3DMax補片與普通補片在腹腔鏡疝修補術對比研究

張利軍，宋嬌嬌，王旺河鄭州頤和醫院普外二科（微創中心），河南鄭州　450000

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3DMax補片與普通補片在腹腔鏡疝修補術對比研究

張利軍，宋嬌嬌，王旺河
鄭州頤和醫院普外二科（微創中心），河南鄭州450000

［摘要］目的比較LIHR使用巴德3DMax補片免釘合與普通平片治療腹股溝疝臨床效果。方法方便選取并分析2013年6月—2015年6月鄭州頤和醫院普外二科使用補片行50例LIHR患者的資料。比較兩種術式的手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、住院費用差異。結果觀察組手術時間、住院時間、住院費用、并發癥例數分別是（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）元，顯著低于對照（P＜0.01），差異有統計學意義。觀察組并發癥率11％，較對照組23％更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用3DMax補片免除固定補片，縮短手術操作時間、住院時間短、術后疼痛少、費用低。

［關鍵詞］腹股溝疝修補；腹腔鏡；3DMax補片

目前對腹股溝疝的治療措施主要是外科手術治療。因為腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）與傳統腹壁切口術式相比較，具有手術后疼痛輕、創傷小及恢復活動快等優勢［1］。巴德3DMax補片生產單位為美國巴德公司，適合腹腔鏡腹股溝疝修補術的立體塑形補片，不需要固定，與普通平片相比有其一定優越性。該院于2013年6月—2015年6月鄭州頤和醫院普外二科用此補片行23例LIHR，為了研究此種補片的在患者應用的安全性、實用性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院普外二科收治2013年6月—2015年6月50例腹股溝疝患者。根據手術方式自愿原則將其分為兩組，觀察組23例患者應用3DMax補片，男性21例，女性2例。年齡20～72歲，平均年齡（40±5.6）歲，病程2個月～3年，平均（1.5±0.5）年，斜疝，19例，直疝8例。對照組27例患者應用普通補片，男性24例，女性3例。年齡21～73歲，平均年齡（40±5.9）歲，病程2個月～5年平（1.50.6）年，斜疝17例，直疝5例，股疝1例。無慢支咳嗽、便秘、前列腺增生等影響手術因素。經比較兩組患者在年齡、性別、病程、疝類型差異均無統計學意義（P＞0.05），可以進行對比研究，以上研究資料經患者同意，并通過倫理委員會的批準。

1.2手術操作

觀察組患者經腹腹膜前補片植入術（TAPP）15例患者，經腹腔鏡完全腹膜外補片植入術（TEP）8例患者。以TEP為例介紹手術方法。全麻，常規留置尿管，仰臥位，臍下縱行切口長約1.5cm，切開腹直肌前鞘，拉開腹直肌，顯示腹直肌后鞘，插入10mm Trocar接氣腹，進腹腔鏡觀察，用鏡頭推動腹膜前間隙。取臍和恥骨聯合之間，中上1/3和中下1/3處各取5mm切口，置入Trocar為操作孔。帶電剪刀使Bogros間隙、恥骨結節及恥骨梳韌帶顯露。斜疝盡可能完整分離疝囊，困難者結扎后橫形切斷疝囊，遠端曠置。疝囊剝除后將腹膜與精索分離，分離區域：內側到對側恥骨聯合、外側至髂前上棘、上方至疝囊上方2cm，下方為精索“腹壁化”7cm左右。把3DMax補片用力卷成圓管狀，經臍部Trocar置入手術區域。將3DMAX補片展平后，把“M”字樣端放到恥骨結節，另一端放到髂前上棘，把恥骨肌孔覆蓋后，注意其內側應過腹中線，下方放入恥骨后間隙。外側蓋住內環口后延伸至腰大肌前面。在腹腔鏡觀察下排空術野CO2氣體，因為腹內壓的作用和巴德3DMax補片三維立體塑形設計，使補片固定于原位，免除釘合步驟，退鏡縫合腹壁切口。術畢腹股溝區無需加壓固定。

對照組患者在麻醉、腹壁切口位置、游離疝囊、分離手術區域均一樣，然后體外修剪補片大小，放置區域相同，給予鈦釘數枚在恥骨結節、恥骨束韌帶腹內斜肌處固定補片，退鏡，關腹。

1.3研究指標

兩組患者將從手術時間、術后住院時間、并發癥、住院費用方面進行比較。

1.4統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件對數據統計學處理，對正態分布的計量資料（±s）用獨立樣本t檢驗，對計數資料［n（％）］用Χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2結果

23例觀察組患者順利完成LIHR，術后發生陰囊水腫2例，27例對照組患者，腹股溝區疼痛3例，陰囊水腫2例。兩組隨訪4～24個月，無復發患者。觀察組患者在手術時間、住院時間、并發癥及住院費用均小于對照組，差異有統計學意義，見表1及表2。

表1　觀察組與對照組手術時間、術后住院時間及費用比較（±s）

表1　觀察組與對照組手術時間、術后住院時間及費用比較（±s）

組別　手術時間（min）術后住院時間（d）　　住院費用（元）觀察組（n=23）對照組（n=27）t P 94.32±18.31 115.27±29.1 2.76 0.01 5.62±1.2 6.92±1.6 2.71 0.01 9 234.81±2 074.13 12 266.19±3 007.93 2.59 0.01

表2　觀察組與對照組并發癥比較

3討論

LIHR是安全術式，精細的操作能取得良好效果［2］。腹腔鏡疝修補術其實是腹膜前修補術中的一種重要手術方式，能在監視器觀察下進行的腹膜前手術，其手術術式是TAPP術和TEP［3］。TAPP和TEP是臨床應用的手術修補方式，TAPP手術操作空間相對較大，解剖定位標志比較清楚，很容易掌握及開展。TEP是完全腹膜外操作，無需腹腔操作，符合人體生理，由于手術空間小，操作難度較TAPP大。國際權威內鏡疝外科學會《腹股溝疝腹腔鏡手術指南》意見，TEP與TAPP手術方式在術后的復發機率及疼痛等方面差異無統計學意義［4］。

巴德3DM ax補片是為腹腔鏡下腹股溝疝修補設計的專用3D補片。符合人體組織結構走形曲度，邊緣加強增厚，免于修剪便于放置。其內寬外窄前凸的立體設計構造符合腹股溝區域生理特點。3DMax補片不用象其他補片那樣需要修剪合適大小，浪費操作時間，大大節省了手術時間。觀察組手術時間（94.31±18.30）min較對照組（115.27±29.1）min明顯縮短，其不用釘合固定，節省了釘槍的額外費用，住院費用觀察組（9 234.81±2 074.3）元較對照組（12 266.19±3 007.93）元費用明顯減低，醫生手術時不用擔心疝片后方的血管神經等組織，觀察組無腹股溝疼痛并發癥，與陳傳奇等［5］采用3D補片免固定技術，手術時間（78.0±3.5）min，術后住院時間（4.0±0.5）d；住院費用（16 899.17±178.4）元，與普通平片比較差異有統計學意義（P＜0.05），3Dmax組術后的神經疼痛低于平片組（P＜0.05）報道一致。

腹腔鏡腹股溝疝手術以往用補片常常選用二維結構補片，基本上都需要修剪、邊緣容易卷曲，固定補片是防止移位。必需醫用蛋白膠黏合或者釘槍用金屬釘釘合使其與骨及肌肉固定，縫合固定操作比較困難，基本淘汰此方法，釘合時血管或神經有損傷風險，導致了術后腹股溝區有慢性疼痛。其內側標有“M”及箭頭字樣，指引放置位置和方向起到非常方便，其形狀和恥骨肌孔大小相吻合，放置后依附性好，避免了固定補片引起的血管破裂出血、術后疼痛不適等并發癥［6］。術后慢性疼痛的原因常常有諸多因素，神經受手術因素受直接損傷關系最大。腹股溝疝修補處腹股溝區有生殖股神經的分支，還有股神經、股外側皮神經通過［7］，在修補手術過程中，游離時對內環、精索等組織結構的損傷，如電凝的燒傷、手術間隙感染積液刺激、釘合位置偏離等都可能導致不同程度的神經損傷，補片壓迫神經導致神經炎，均能引起術后局部有慢性疼痛出現［8］。多點釘合后如張力不十分均勻，會導致相對移動的腹壁之間出現牽拉痛［9］；近幾年患者相關因素也受關注，尤其是心理因素可能與疼痛發生也有部分關系［10］。釘合過深而導致術后恥骨炎，是出現慢性疼痛的常見因素［5］。

采取LIHR，要注意以下問題，切開腹膜時內側不要超過臍內側韌帶，超過可能損傷到膀胱。留置導尿后，減少膀胱影響手術視野；切開腹膜時不能損傷腹壁下動靜脈血管；“死亡三角”及“疼痛三角”［11］分離時要細心，血管損傷導致手術失敗，神經損傷術后慢性疼痛；分離區域必須足夠，內側到對側恥骨聯合、上方至疝囊上方2cm、外側至髂前上棘、下方為精索“腹壁化”約7cm；疝囊較大時，適當位置橫斷疝囊，近端需要關閉，遠端盡可能小；選擇大小補片適當，補片的內側超過腹中線，以免疝的復發；將補片展平，補片邊緣不能卷曲，TAPP腹膜應縫合關閉，以免補片與腹腔內組織接觸，出現粘連或者腸梗阻及腸瘺。

綜上所述，3DMax補片LIHR手術時間短，住院時間縮短，使用3DMax補片并用免釘合操作，避免了術中損傷血管、神經的并發癥，有效降低術后疼痛的發生率，無需固定，節省了釘槍的費用，降低了總住院治療費。在臨床上值得推廣。

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Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

ZHANG Li-jun，SONG Jiao-jiao，WANG Wang-he
Department of General Surgery，Zhengzhouyihe Hospital（Minimally invasive Center），Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To compare clinical effect of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair use of with bard 3DMax free stapling and the ordinary plain film fixed in the treatment of inguinal hernia.Methods Convenient selection summarize clinical data of 50 patients have been implemented LIHR，from June 2013 to June 2015，zhengzhou yihe hospital.The operating time，time of hospital stay，incidence rate of postoperative and hospital complications costs were compared of these two groups.Results The operation time，hospital stay，hospitalization expenses and complications of the observation group were（94.32±18.31）min、（5.62±1.2）d、（9 234.81±2 074.13）respectively，which was significantly lower than that of the control（P＜0.01）.The complication rate of observation group was 11％，lower than that of control group（P＜0.05）.Conclusion The application of 3DMAX mesh without fixation in laparoscopictotally extraperitoneal inguinal hernia repair is simple and feasibl with less complication and low rate of recurrenc，To shorten the operation time，shorter hospitalization time，less postoperative pain and low cost.

［Key words］Inguinal hernia repair；Laparoscopic；3DMax mesh

［中圖分類號］R656.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0042-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.042

［作者簡介］張利軍（1974.10-），男，河南安陽人，本科，副主任醫師，研究方向：普通外科、腹腔鏡微創外科。

收稿日期：（2016-03-07）