右美托咪定與咪唑安定在椎管內麻醉下經皮腎鏡腔內碎石術中的鎮靜效果比較

徐振鋒，谷秋寒，呂文建

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右美托咪定與咪唑安定在椎管內麻醉下經皮腎鏡腔內碎石術中的鎮靜效果比較

徐振鋒，谷秋寒，呂文建

［關鍵詞］經皮腎鏡腔內碎石術；椎管內麻醉；右美托咪定；咪唑安定；鎮靜效果

［作者單位］464000河南信陽，解放軍154醫院麻醉科（徐振鋒，谷秋寒，呂文建）

隨著微創技術的不斷發展，經皮腎鏡腔內碎石術（PCNL）在腎結石患者治療中的應用范圍越來越廣泛，且具有高效、安全、定位準確、創傷小的特點，而術中的麻醉效果又會對手術療效和安全性產生較大的影響。本文就右美托咪定和咪唑安定兩種不同的麻醉藥物在經皮腎鏡腔內碎石術中應用進行觀察，并探討其鎮靜效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫院2011年1月—2013年12月行PCNL治療的腎結石患者80例。男45例，女35例；年齡20～65歲，平均38.5歲；體重45～86 kg。所有患者均為擇期手術，麻醉分級ASAⅠ～Ⅱ級，其中Ⅰ級39例，Ⅱ級41例，且所有患者中均排除嚴重心肝腎功能損害者。將所有患者隨機分為兩組，觀察組（M組）和對照組（C組）各40例。觀察組選用右美托咪定輔助下行椎管內麻醉；對照組選用咪唑安定輔助下行椎管內麻醉。兩組患者在性別、年齡、體質量以及ASA分級等方面均無明顯差異，且差異無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2方法兩組患者術前30 min均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品，入室后開放靜脈通道，并常規監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）以及呼吸頻率（RR）等。患者取右側臥位在T11～12間隙行硬膜外置管，L3～4間隙0.75%布比卡因1.2 ml行蛛網膜下腔阻滯，取平臥位15～30 min等蛛網膜下腔阻滯平面固定在T12后，硬膜外導管注入0.75%鹽酸羅哌卡因3 ml，觀察5～10 min后無不良反應再注入8 ml，等待麻醉鎮痛平面固定在T6后，觀察組使用靜脈輸注負荷量右美托咪定，速率為1 μg/kg（15 min泵完）。對照組單次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg。開始手術，取截石位行患側輸尿管置管，換俯臥位下行經皮腎穿刺，此時觀察組立即給予負荷劑量鹽酸右美托咪定靜脈泵注0.3 μg/ kg·h，泵注時間為持續至術畢前30 min停藥；對照組用相同的方法泵注咪唑安定150 μg/kg·h，泵注時間為持續至術畢前30 min停藥。記錄麻醉前（T0）、平面固定后（T1）、給藥5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）、45 min（T5）、60 min（T6）的Ramsay評分、血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）。當血壓（MAP）下降超過25%或心率低于50 次/min時給予麻黃堿5 mg或阿托品0.5 mg。當SPO2低于92%時，給予面罩通氣和喚醒處理。

1.3鎮靜效果判定標準應用Ramsay評分方法對兩組患者給藥前、術中和手術結束后的鎮靜效果進行評分，2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1.4統計學方法應用SPSS16.0系統軟件統計分析資料，計量數據采用±s表示，并應用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組生命體征情況比較在各個觀察時間點兩組患者相比較MAP、HR均無統計學差異，只有在T3、T4觀察點患者出現SPO2（%）下降（P＜0.05），嚴重時給予面罩通氣和喚醒處理。見表1。

2.2兩組Ramsay鎮靜評分比較兩組患者在T0時Ramsay得分無顯著性差異（P＞0.05），而T3和T6時M組鎮靜評分明顯優于C組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應比較兩組患者術后不良反應主要有惡心、嘔吐等，觀察組和對照組發生率分別為10.0%（4/40）、12.5%（5/40），兩組比較不良反應的比較無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

根據以上兩個表可以看出兩組Ramsay鎮靜評分顯著高于用藥前，用藥后C組低于M組；M組和C組MAP低于用藥前；C組中在T3、T4有部分患者出現SPO2低于93%，而觀察組沒有出現SPO2下降。

表1　兩組患者不同時間點生命體征的比較（n=40，±s）

表1　兩組患者不同時間點生命體征的比較（n=40，±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

指標　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6MAP（mmHg）M組　94.22±10.27　 93.12±10.25　 86.5±911.94＊　78.25±10.21＊　78.12±9.28＊　79.25±11.23＊　78.56±11.2＊C組　94.22±11.27　 92.12±9.25　 87.5±11.94#　80.25±10.20#　76.12±9.20#　78.25±11.13#　79.56±11.10#HR（次/min）M組　85.36±10.28　 82.26±9.26　 75.65±10.22＊　60.24±9.27＊　61.23±10.23＊　65.23±10.25＊　66.21±11.2＊C組　85.36±10.28　 82.26±9.26　 75.65±10.22#　72.24±9.27#　73.23±10.23#　72.23±11.25#　70.21±10.23#SPO2（%）M組　98.83±2.27　 97.63±3.56　 95.26±3.25＊　94.12±3.23＊　95.12±3.21＊　95.12±3.24＊　94.23±3.2＊C組　98.83±2.27　 97.63±3.46　 93.23±3.25#　92.12±3.24#　88.12±3.21#　89.12±3.23#　95.26±3.25#

表2　兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s）

表2　兩組患者Ramsay鎮靜評分比較（±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別　T0　T3　T6M組　2.02±0.29　3.14±0.23＊#　4.16±0.37＊#C組　2.03±0.16　2.28±0.29＊#　3.04±0.28＊#

兩組均生命體征平穩，麻醉效果滿意，均能提供良好的鎮靜，減少術中知曉，輕度抑制血壓，均能滿足手術要求，使手術順利完成。右美托咪定抑制心率，可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應［1］。對呼吸沒有影響，不抑制呼吸；有研究表明，右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似［2］，因此不抑制呼吸。近年來，大量基礎和臨床試驗證實，右美托咪定可以減少由于氣管插管、手術應激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動力學反應，減慢心率、降低血壓，并以劑量依賴的方式產生遺忘作用［3］。其對心血管系統的作用是通過增加中樞腦干藍斑核副交感神經的輸出，減少交感神經輸出，降低血壓和心率；在外周，快速輸注DXM可以激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體，收縮血管導致一過性高血壓。因此，α2腎上腺素受體的凈作用是顯著降低循環中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率［4，5］。而咪唑安定抑制呼吸。

右美托咪定效果好的原因可能是，右美托咪定（DeX），是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，是美托咪定的右旋異構體，它與α2、α1腎上腺素能受體結合的比例約為1600∶1，與α2腎上腺素能受體結合的親和力是可樂定的7～8倍，且其內在活性強于可樂定［6］。右美托咪定對應激反應的抑制作用可能是因為其抑制中樞及腎上腺素能受體所致，減少血中兒茶酚胺的釋放。從而產生明顯的中樞鎮靜作用和交感抑制作用，減輕了患者在肌束顫動時的應激反應。有研究發現右美托咪定有“協助鎮靜”作用，可減少阿片類藥物用量，不良反應少等優點［7］；亦有研究表明，右美托咪定因其鎮靜催眠、鎮痛、抑制交感活動的作用，又不產生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應［8］，越來越多地應用于門診手術，如纖維支氣管鏡檢查、神經外科介入手術、心臟介入治療。同時有研究證實右美托咪定在治療的范圍內不會誘發呼吸抑制，具有穩定血流動力學的特點，且右美托咪定在產生明顯鎮靜的過程中還會伴隨記憶力的減退，這對消除患者對手術操作的不良記憶具有重要意義［9］。

總之，與咪唑安定相比，右美托咪定用于椎管內麻醉的PCNL術中可對患者產生更好的鎮靜、鎮痛效果，且安全有效，患者易喚醒，無呼吸抑制；更利于手術的順利進行。

參考文獻

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［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R614.2+4

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.015