精細肝動脈栓塞化療聯合射波刀治療中晚期原發性肝癌

侯魯強，劉軍偉，遲　強，位思榮，馬偉海

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精細肝動脈栓塞化療聯合射波刀治療中晚期原發性肝癌

侯魯強，劉軍偉，遲強，位思榮，馬偉海

［關鍵詞］肝動脈；栓塞；射波刀；化療；肝細胞癌

［作者單位］264002山東煙臺，解放軍107醫院放射科（侯魯強，劉軍偉，遲強，位思榮，馬偉海）

射波刀治療小肝癌取得良好效果，而治療巨塊型和結節型肝癌復發率高，精細肝動脈栓塞化療（TACE）治療肝癌可以彌補射波刀不足，而射波刀治療肝癌也可以彌補肝動脈栓塞化療不足，對于肝癌患者采取這兩種方法聯合治療，筆者對所在醫院2009年5月—2013年5月此類治療23例進行探討，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年5月—2013年5月，經CT、MRI、B超和實驗室檢查證實，巨塊型肝癌13例，結節型10例；男19例，女4例；年齡28～76歲，平均57歲。TACE聯合射波刀組7例，先肝動脈栓塞化療3～4次，后進行射波刀治療或射波刀治療后再行TACE，入選條件：（1）失去手術機會；（2）無肝腎功能嚴重障礙；（3）無門靜脈主干瘤栓；（4）腫瘤占據率＜70%；（4）不合并嚴重內科疾病。TACE組16例，行肝動脈栓塞化療，入選條件與上組相同。

1.2方法

1.2.1精細肝動脈栓塞化療采用常規股動脈穿刺插管，超選至肝動脈，進行血管造影，采用夾心面包法，栓塞靶血管，栓塞藥為40%碘化油阿霉素（20 mg）乳劑，部分病例用明膠海綿顆粒做補充栓塞，然后進行化療藥物灌注（夾心面包法），絲裂霉素10 mg、順鉑40 mg，間隔30 d左右進行第二次栓塞，栓塞次數3～5次，平均3次。

1.2.2射波刀治療CT、MRI圖像融合，明確腫瘤靶區。CT定位引導下經皮經肝穿刺肝臟，腫瘤附近置入金標1～3顆，1周后CT定位。勾畫靶區CTV，根據患者腫瘤病灶數量、大小、分布及高危程度，確定治療計劃和治療劑量，多為3～5 F，1周內完成治療。放射劑量率為400～600 cGy。

1.2.3 A組：肝動脈栓塞3～5次后行MRI平掃和增強檢查，T2高信號、DWI中ACD值增高區域和碘油沉積周圍有強化做為射波刀治療區域。B組：CT、MRI發現腫瘤強化，進行肝動脈栓塞。

1.2.4隨訪指標治療前后肝CT、MR、B超，動態血清AFP，腫瘤大小比較，全部病例隨訪1～3年。

2　結果

2.1治療前后甲胎蛋白（AFP）變化治療前23例血清AFP≥40 μg/L，治療后1個月開始復查進行對比。見表1。

表1　兩組患者治療后AFP變化對比

2.2近期療效治療后隨訪1～3年，開始前后對比腫瘤體積大?。[瘤縮?。?0%為顯效，腫瘤縮?。?5%、＜50%為有效，腫瘤無縮小為穩定），其中TACE聯合射波刀組有效率86%，TACE組有效率60%（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者治療前后腫瘤體積大小對比

2.3總體生存率所有病例治療結束后即開始隨訪，最短1年，最長3年，TACE組1年、2年、3年生存率分別是90%、58%和23%。TACE聯合射波刀組1年、2年、3年生存率分別是93%、72%和42%。

2.4并發癥所有患者出現栓塞后綜合征，惡心、嘔吐、疼痛、納差和體溫升高等，對癥處理5～10 d癥狀緩解消失。見表3。

表3　兩組患者并發癥發生情況對比

3　討論

TACE治療肝細胞癌方法已經得到廣泛普及應用，取得較好效果并得到臨床認可，評價肝細胞癌的TACE治療效果主要有以下3個標準：（1）腫瘤體積縮小程度；（2）肝功能儲備情況；（3）實驗室檢查指標。TACE組雖然大部分病例效果好，但是對于2例缺乏血供的腫瘤效果差，體積無縮小，其動脈血供較少，表現為腫瘤動脈不增粗、增多、擴張和扭曲，反之是細小或缺乏，在DSA上腫瘤可輕度染色或無明顯染色，碘油沉積少［1］，化療藥和栓塞藥進入腫瘤內少，治療效果差［2］。TACE組有3例DSAS造影時腫瘤內局部缺乏血管影，反復多次造影尋找滋養動脈，均未找到，AFP下降不明顯。

TACE聯合射波刀組效果良好，射波刀的出現使得精確放療取得了進步，由于射波刀精與準的實現，也就確定了少次數、大劑量、短療程的治療理念［3］。但射波刀也有不足之處，先行射波刀治療肝癌后血清蛋白AFP下降不明顯，MRI、CT和B超顯示腫瘤有活性部分，肝動脈造影時顯示腫瘤邊緣血管增多、紊亂，失去正常腫瘤血管形態，中央部分腫瘤血管減少，部分血管扭曲，普通肝動脈導管無法進入靶血管內，只能使用微導管進行治療，TACE3-4次后，碘油沉積明顯，無腫瘤血管，血清AFP明顯下降，部分正常。這說明射波刀對腫瘤邊緣部分定位不準確，射波刀雖然根椐CT和MRI圖像定位，雖然射波刀技術可與多種影像融合，如16排以上CT、MRI、PET/CT等，以獲取真實的腫瘤或血管病灶的三維影像，為勾畫靶區奠定了良好基礎，但大量病例證實，DSA顯示腫瘤大小、范圍和數量大于CT和MRI顯示腫瘤大小、范圍和數量，而且DSA能夠顯示CT、MRI不能顯示微小衛星病灶以及動靜脈瘺，肝癌周圍微小衛星病灶和動靜脈瘺不能得到及時處理，是肝癌治療后復發重要原因。TACE可以彌補射波刀的不足，進行徹底治療。TACE也有不足之處，對乏血管肝癌，TACE效果不佳，采用射波刀治療，可彌補TACE不足。

對于失去手術機會的肝癌患者，采取TACE和射波刀聯合治療取得了較好療效，TACE聯合射波刀較單純TACE而言，明顯提高了療效，而不良反應并無加重，顯示了綜合治療在中晚期肝癌治療中的意義。應首先采取TACE，然后再采用射波刀治療，TACE治療后碘油選擇性潴留在癌灶中，使癌灶定位更加準確，有利于靶區勾畫，且TACE術后腫瘤明顯縮小，縮小了計劃靶體積，提高了放療劑量，且射波刀療程短，腫瘤邊緣劑量陡降，對正常肝細胞損傷明顯減輕，可以控制癌細胞放療亞損傷的修復，增加局控率而不增加正常肝組織的損傷［4，5］；肝動脈化學治療藥物順鉑及絲裂霉素滯留在癌灶中可為后續的射波刀治療增敏，促進腫瘤壞死［6］；放射治療和化療交替進行，能對同一腫瘤中不同亞群細胞發生作用，且動脈灌注化療使腫瘤G0期細胞進入增殖周期，腫瘤細胞周期同步化，乏氧細胞的再氧合，減少腫瘤細胞對放射治療的抗拒性，有利于殺死殘存腫瘤細胞［7］。

參考文獻

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［2015-12-19收稿，2016-01-15修回］

［本文編輯：李思睿］

［中圖分類號］R735.7：R818.051

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.016