纖溶酶預處理對擇期冠脈介入治療的臨床研究

孫百陸，孫曉斐

（1. 濟南大學，山東省醫學科學院,醫學與生命科學學院，山東 濟南 250200，濟南；2. 山東省醫學科學院附屬濟寧市第一人民醫院心內科，山東 濟寧 272000）

纖溶酶預處理對擇期冠脈介入治療的臨床研究

孫百陸1，孫曉斐2

（1. 濟南大學，山東省醫學科學院,醫學與生命科學學院，山東 濟南 250200，濟南；2. 山東省醫學科學院附屬濟寧市第一人民醫院心內科，山東 濟寧 272000）

目的 觀察術前應用纖溶酶對急性心肌梗死擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的臨床療效。方法 將130例超過急診PCI時間窗（12 h）的急性心肌梗死患者隨機分為對照組66例和試驗組64例。2組患者均接受常規治療且均在起病8～12天成功接受PCI手術。治療組在此基礎上予以纖溶酶治療。比較兩組臨床基線情況、PCI術中心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級、校正的TIMI幀數（CTFC）、無復流/慢血流情況、心臟彩超的變化及隨訪心血管事件的發生。結果 與對照組相比，纖溶酶組術中梗死相關動脈（IRA）開通后TIMI3級血流比例明顯增加（分別為92.2%vs 63.6%；P均＜0.05），CTFC明顯改善[（21.0±5.1）幀vs（30.8±4.1）幀，P＜0.001]，試驗組術中無復流的發生率為5%明顯少于對照組的14%；術后6個月心臟功能改善，主要心血管不良事件減少（P＜0.05）。結論 對超過急診PCI時間窗的急性心肌梗死患者術前進行纖溶酶預處理，可減少術中無復流/慢血流的發生率，改善心肌灌注，改善心功能且減少術后心血管不良事件發生率。

纖溶酶；急性心肌梗死；無復流現象

目前我院因急性心肌梗死入院患者，超過急診PCI時間窗的人數仍占較高比例，急診PCI時間窗外的急性心肌梗死患者擇期再灌注治療仍是目前指南的I類推薦。心肌梗死再灌注治療后冠狀動脈慢血流、無復流及術后不良心血管事件發生率較高。無復流是指心外膜冠狀動脈在PCI后機械性阻塞解除時出現的血流障礙（TIMI＜2級）現象，發生無復流的患者，術后并發癥的發生率增高，預后差。纖溶酶屬于蛋白水解酶，作用于纖維蛋白原及纖維蛋白，使其降解為小分子可溶片段，具有抗血栓、降低血液粘稠度、改善微循環的功能。我院心內科對超過急診PCI時間窗的心肌梗死患者，術前常規應用纖溶酶取得較好效果。本實驗以纖溶酶注射液預處理作為干預措施，對超過急診PCI時間窗的急性心肌梗死患者進行術前干預，旨在探討術前應用纖溶酶對急性心肌梗死擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2016年9月我院CCU收治的急性心肌梗死發生時間超過急診PCI時間窗的患者130例，隨機分為試驗組64例與對照組66例。納入標準：診斷急性心肌梗死診斷但不符合急診PCI適應癥的患者。具體標準：（1）入院前出現缺血性胸痛的臨床病史，心電圖的特征性改變及動態演變，心肌壞死的血清心肌標記物濃度升高；（2）出現癥狀至入院＞12 h且入院時不伴有明顯胸痛：（3）入院時無新發的左束支傳導阻滯及持續缺血證據。排除標準：（1）發病12h內的急性心肌梗死患者（2）合并嚴重心功能、肝、腎功能不全；（3）存在纖溶酶禁忌的患者；（4）既往有胃潰瘍合并癥的患者；（5）近期有重大手術或外傷史、腦卒中史、出血性疾病史患者。

1.2 方法

采用纖溶酶注射劑（北京賽升藥業股份有限公司）。兩組術前給予常規藥物處理，采用阿司匹林腸溶片、硝酸酯類、他汀類、低分子肝素藥物處理。試驗組擇期PCI術前加用纖溶酶200 U加入生理鹽水250 mL，靜脈點滴，qd，共8～12天，2組患者均于起病8～12天進行擇期PCI。如術中出現無復流/慢血流，可冠狀動脈內給予替羅非班、硝酸甘油、硝普鈉等治療。

1.3 觀察指標

1.術前和術后IRA的TIMI血流分級，校正的TIMI幀數（CTFC），無復流/慢血流發生率。

校正的TIMI幀數：造影劑到達遠端界標的影像幀數來判斷冠狀動脈血流等級，LAD（前降支）的平均幀數比RCA（右冠狀動脈）或LCX（回旋支）更長，LAD的幀數為RCA或LCX平均幀數的1.7倍。因而將LAD的平均幀數除以1.7來得到校正的TIMI幀數。

無復流/慢血流的診斷標準：心外膜冠狀動脈球囊擴張或支架置入后機械性阻塞解除時出現的前向血流障礙（TIMI＜2級），即為無復流。慢血流現象是指冠心病再灌注治療成功后，介入治療相關血管向前血流（TIMI＜3級）。

2.術前和術后左心室射血分數（LEVF）和左心室舒張末期內徑（LVEFF）的改變、心功能改變以及觀察術后6個月內主要心血管不良事件（MACE），包括不穩定性心絞痛、急性左心衰竭、急性心肌梗死、心原性猝死、惡性心律失常等。

1.4 統計學方法

兩組資料分析使用SPSS 17.0統計學軟件。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例（n），百分數（%）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病例特征比較。

兩組患者的臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床基線資料情況表[±s，n（%）]

表1 臨床基線資料情況表[±s，n（%）]

組別 n 性別（男） 年齡 高血壓 糖尿病 高脂血癥 IRA開通前TIMI 3級血流對照組 66 48（72.7） 58.00±11.20 32（48.5） 15（22.7） 15（22.7） 16（24.2）實驗組 64 51（79.7） 61.00±9.50 36（56.3） 21（32.8） 21（32.8） 18（28.1）P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者IRA開通后心肌灌注的比較如下

兩組術前的T I M I血流分級差異無統計學意（P＞0.05），纖溶酶組術中IRA開通后的TIMI3級血流增加明顯，CTFC值、無復流/慢血流發生率降低，差異有統計學意（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者梗死相關動脈開通后心肌灌注指標比較[±s，n（%）]

表2 兩組患者梗死相關動脈開通后心肌灌注指標比較[±s，n（%）]

組別 n TIMI 3級 CTFC 無復流/慢血流對照組 66 42（63.6） 30.80±4.10 14（21.2）試驗組 64 59（92.2） 21.00±5.10 5（7.8）P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心功能改變及兩組患者主要心血管不良事件發生情況比較

兩組術前及術后6個月的比較，試驗組患者的心臟彩超的射血分數（53.3±6.1）分好于對照組的（47.1±8.5）分（P＜0.05）。同時對比紐約心功能分級，試驗組NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級患者達到87.5%也較對照組62.1%為高（P＜0.05）。心血管事件方面，心血管事件發生率試驗組21.2%較對照組5%明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 6個月后心功能及心血管事件[±s，n（%）]

表3 6個月后心功能及心血管事件[±s，n（%）]

組別 n 心臟彩超EFNYHAⅠ～Ⅱ級 心血管事件對照組 66 47.1±8.5 41（62.1） 14（21.2）試驗組 64 53.3±6.1 56（87.5） 5（7.8）P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

目前冠脈介入作為對急診PCI時間窗外的急性心肌梗死患者恢復心肌灌注的指南I類推薦，冠脈術中冠脈無復流/慢血流現象的出現使得心肌得不到充分灌注，微循環障礙進一步導致了術后心血管不良事件發生率的增加。目前動物實驗和臨床研究顯示無復流/慢血流發生機制與再灌注損傷導致的血管內皮及心肌細胞腫脹、中性粒細胞及血小板阻塞微血管、冠狀動脈微循環血管收縮、粥樣斑塊碎片阻塞遠端血管等有關。因而術前充分擴張冠狀動脈微血管，改善微血管功能，增加冠狀動脈微血管血流量有助于減少無復流/慢血流的發生。

纖溶酶注射液來源于長白山白眉蝮蛇，屬單鏈鋅金屬蛋白酶。研究證實纖溶酶具有：（1）其藥理機制作為降纖藥，其降解血栓前體蛋白，將血栓前體蛋白降解為可分解的小分子肽段，進而被清除，起到了預防血栓生成的作用，防止癥狀加重。（2）可降低血液黏度，增加血流速度，增加缺血區的血液灌注，改善缺血區的缺氧癥狀。（3）纖溶酶可誘導血管內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活因子（t—PA），促進纖溶酶原活化成有活性的纖溶酶，同時降低纖溶酶抑制物的濃度，增加t—PA激活纖溶酶原的反應，增強了自身纖溶活性，拮抗凝血酶，有利于改善微循環血流，預防微循環血栓形成，進一步改善了冠脈微循環功能。

本組資料表明，對超過急診PCI時間窗的急性心肌梗死患者，術前進行常規纖溶酶預處理，結果顯示纖溶酶治療組無復流/慢血流的發生率明顯少于對照組（P＜0.05），且術后心血管不良事件發生率低于對照組，保證了臨床用藥的安全性。綜上所述，推薦纖溶酶在急性心肌梗死擇期冠脈介入術前應用。

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本文編輯：李 豆

The pretreatment of fi brinolysin pretreatment is the clinical study of the selective coronary intervention of acute myocardial infarction

SUN Bai-lu, SUN Xiao-fei
(1. university of jinan, shandong academy of medical sciences,college of medicine and life science,ShanDong JiNan 250200,China; 2. Jining city fi rst people's hospital aff i liated to shandong academy of medical sciences of cardiology,ShanDong JiNing 272000,China)

Objective To observe the clinical efficacy of preoperative Fibrinogenase in patients with acute myocardial infarction (AMI) undergoing selective percutaneous coronary intervention (PCI).Methods 130 patients with acute myocardial infarction (12h) were randomly divided into control group (n=66) and experimental group (n=PCI) in the experimental group (n=64).2 groups of patients were treated with conventional therapy and all at the onset of 8～12D successfully underwent PCI surgery. The treatment group was treated with Fibrinogenase. Comparison of two clinical baseline, PCI myocardial infarction thrombolytic therapy in clinical trials (TIMI) blood flow grade, corrected TIMI frame count (CTFC) and no reflow/slow blood flow phenomenon, echocardiography and follow-up cardiovascular events.Results compared with the control group, the infarct related artery (IRA) in the group of plasmin TIMI3 flow ratio increased significantly after the opening (92.2%vs63.6%;P＜0.05),the incidence rate was 5% was significantly less than the control group 14% no reflow test group; postoperative cardiac function 6 months improvement.Reduce major adverse cardiovascular events (P＜0.05).Conclusion Fibrinogenase pretreatment on patients with acute myocardial infarction in patients with emergency PCI over time window before, can reduce the intraoperative no reflow/slow flow phenomenon rate, improve myocardial perfusion, improve heart function and reduce the postoperative incidence of adverse cardiovascular events.

Fibrinogenase；acute myocardial infarction；No-reflow phenomenon

R542.2+2

B

ISSN.2095-6681.2016.36.067.03