“尊嚴(yán)死”的選擇

夏汀

近日，一篇《紅二代們力挺“尊嚴(yán)死”》的文章在網(wǎng)上引發(fā)輿論。

所謂“尊嚴(yán)死”，不同于“安樂死”，一個生命就要走到盡頭的人，可以依自己意識清醒時訂立的“生前預(yù)囑”，拒絕接受氣管插管、心臟電擊、心內(nèi)注射等急救措施，主動結(jié)束可能出現(xiàn)的單純依賴生命支持系統(tǒng)維持的毫無質(zhì)量的生命狀態(tài)。

“安樂死”則實(shí)實(shí)在在是提早結(jié)束人的生命——在他意識很清楚的時候就結(jié)束他的生命。“尊嚴(yán)死”一般來說只是不再采取醫(yī)療措施了，讓他自然死。

縱觀全球，除美國、韓國外，其他法制先進(jìn)的國家對于“尊嚴(yán)死”的立法態(tài)度尚趨謹(jǐn)慎。其原因，除各國之文化、社會、宗教等國情不同之復(fù)雜問題外，主要應(yīng)在于“承認(rèn)尊嚴(yán)死，不僅將導(dǎo)致因保護(hù)生命的堤防潰決而跨出對于輕視生命之易滑坡道的第一步”等倫理上的問題，同時尊嚴(yán)死亦能視為縮短生命的措施，亦無法否定刑法上殺人罪或參與自殺罪的疑問。

最怕“不惜一切代價搶救”

2013年6月，由北京市衛(wèi)生局主管的“北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會”，經(jīng)北京市民政局審查批準(zhǔn)正式成立。該協(xié)會由熱心推廣生前預(yù)囑的企事業(yè)單位和個人自愿聯(lián)合發(fā)起成立，旨在通過推廣使用“生前預(yù)囑”，讓更多人知道，在生命盡頭不使用生命支持系統(tǒng)以保持尊嚴(yán)是一種權(quán)利。

早在2006年，開國大將羅瑞卿的女兒羅點(diǎn)點(diǎn)（本名羅峪平）、陳毅元帥之子陳小魯共同成立了“選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站”，也是中國首個提倡“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站。身為前國家領(lǐng)導(dǎo)人子女，他們感觸最深，這也是發(fā)起項(xiàng)目的初衷。

“如果用盡全部的人工手段，奄奄一息的病人還可以活上五年、十年甚至十五年。”羅點(diǎn)點(diǎn)說，越來越先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，可以挽留人更長時間的生命。但在病床上的漫長時間，有時只是喪失了尊嚴(yán)與自由的折磨。

巴金從1999年病重入院，長達(dá)六年的時間里，他先是被切開氣管，后來只能靠喂食管和呼吸機(jī)維持生命。羅點(diǎn)點(diǎn)在《我的死亡誰做主》中提過，每一個愛他的人都希望他活，巴金不得不強(qiáng)打精神，表示再痛苦也要配合治療。但是巨大病痛使巴金多次提到安樂死，還不只一次無奈地說：我是為你們而活。

2005年10月17日下午，101歲的巴金心跳變慢，醫(yī)生判定已經(jīng)進(jìn)入彌留。這次，巴金的家屬堅(jiān)決要求放棄搶救，并最終得到了中央部門的同意。醫(yī)生們沒做電擊、除顫，也沒有心內(nèi)注射。

“我就怕領(lǐng)導(dǎo)要求，不惜一切代價搶救……”陳小魯說，他一直在后悔沒有幫父親有尊嚴(yán)地離開。他回憶，父親病重到了最后時間，已經(jīng)基本沒有知覺了，氣管切開沒法說話，全身都是插的管子，就是靠呼吸機(jī)輸液強(qiáng)心針來維持。“只是在維持生命，他本人很痛苦，我們也很痛苦。”

“我當(dāng)時就問了一句，能不能不搶救了？但醫(yī)生問，你說了算嗎？你們敢嗎？”陳小魯無言。羅點(diǎn)點(diǎn)也有類似經(jīng)歷，是她做出最后停止婆婆生命支持系統(tǒng)的決定。

推廣不易

“傳統(tǒng)的醫(yī)生都不能談死亡，談疾病是不治之癥是要受批判的。”中國抗癌協(xié)會副秘書長劉端祺說。作為陸軍總醫(yī)院（原北京軍區(qū)總醫(yī)院）腫瘤科的老主任，72歲的劉醫(yī)生坦言。

“只有醫(yī)生知道，真正發(fā)生奇跡的時候太少。”劉端祺說，人們一直在提優(yōu)生、優(yōu)育，卻沒人愿意提更有尊嚴(yán)地死去。

許多慢性重癥的普通人，一如巴金先生，躺在各大醫(yī)院的內(nèi)科、腫瘤科、老年科等，有的一躺就是六七年，不能說話，不能自主進(jìn)食，滿身插滿了粗細(xì)各色的管子，身陷醫(yī)療器械包圍之中，所有的生命體征都被儀器維持著。

在國內(nèi)，醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）日費(fèi)用2000-1萬元不等，普通的維持治療一般在3000-5000元。羅點(diǎn)點(diǎn)說，目前國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了二、三線城市因利益驅(qū)使對ICU病房擴(kuò)張的傾向。

“醫(yī)生到底是干什么的，難道就是這樣無休止地維持病人根本沒有意義和質(zhì)量的生命嗎？”這些疑問時時縈繞在醫(yī)生們的腦海里，包括羅點(diǎn)點(diǎn)。因此，“選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站”上最重要的一項(xiàng)便是“生前預(yù)囑”協(xié)議（Living Will）的推廣，在這份文本中，簽署者需要寫下“我的五個愿望”：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)；我希望使用或不使用生命支持治療；我希望別人怎樣對待我；我想讓我的家人和朋友知道什么；我希望誰幫助我。每個“愿望”下有1-11個總計(jì)42個細(xì)分條目，以打鉤方式填寫。

這是效仿國際經(jīng)驗(yàn)而來。美國賓夕法尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院一位醫(yī)生表示，在美國，病人入院接受治療時就會被問及他們的living will。如果期望尊嚴(yán)死，并簽署具有法律效應(yīng)的文件后，他的病歷本及病歷卡會有明顯的標(biāo)志：DNR（Do Not Resuscitate，不希望心肺復(fù)蘇或進(jìn)一步循環(huán)支持）。

“生前預(yù)囑對老年人來說是一種選擇，更是一種權(quán)利，也是對人、對生命和對科學(xué)的最大尊重。”北京協(xié)和醫(yī)院老年科主任劉曉紅說。

在羅點(diǎn)點(diǎn)帶領(lǐng)下，開國上將張愛萍將軍的夫人李又蘭欣然填寫生前預(yù)囑“我的五個愿望”，申明放棄臨終搶救。

2012年，天年93歲的老人家按照愿望平靜離開，她的女兒告訴羅點(diǎn)點(diǎn)，母親一年前就寫好了生前預(yù)囑，“今后如當(dāng)我病情危及生命時，千萬不要用生命支持療法搶救，如插各種管子及心肺功能啟動等，必要時可給予安眠、止痛，讓我安詳、自然、無痛苦走完人生的旅程”。之后，所有人謹(jǐn)遵其囑，病人昏迷半日后飄然仙逝，神思安寧，身體完整，家人傷痛之余頗感欣慰。“李又蘭阿姨也許是被生前預(yù)囑幫到的第一人。”羅點(diǎn)點(diǎn)很感動。

這項(xiàng)推廣并不容易。陳小魯希望生前預(yù)囑的簽署人數(shù)能達(dá)到10萬人，但現(xiàn)在全國僅有2萬人簽署了這份文書。有的即便簽署了，在病危時也會遭到親屬的反對。

“我特別希望大醫(yī)院能積極參與起來。如果老干部能懂、領(lǐng)導(dǎo)能明白就好了。”陳小魯強(qiáng)調(diào)。

尊嚴(yán)死的實(shí)現(xiàn)是個“復(fù)雜的事”，“如果患者20歲寫下生前預(yù)囑，其80歲臨終前，醫(yī)學(xué)水平也許完全可以救治。另外，如果其生前預(yù)囑交給了其前妻或前夫，那其臨終時誰來出示？還有家人不出示怎么辦？”羅點(diǎn)點(diǎn)團(tuán)隊(duì)里的席修明是北京復(fù)興醫(yī)院的院長，他擔(dān)任ICU主任幾十年。他說，即使患者簽署或手寫了生前預(yù)囑，但這些都只是臨終者的心愿，要不要遵守關(guān)鍵還得看家屬的意思，現(xiàn)實(shí)中選擇放棄治療的人太少。

“緩和醫(yī)療”實(shí)為剛需

相比生前預(yù)囑，與之相似的緩和醫(yī)療理念，則是“一個真正的剛需”，北京和睦家醫(yī)院的醫(yī)生秦新艷說。

和公益組織大膽的理念推廣不同，醫(yī)生們在用更柔軟的方式讓人接受。越來越多的醫(yī)生開始告訴病人，可以選擇“緩和醫(yī)療”（Palliative Care，也翻譯為舒緩醫(yī)療、安寧療護(hù)、姑息醫(yī)學(xué)），其實(shí)亦為世界衛(wèi)生組織（WHO）所倡導(dǎo)。

劉曉紅解釋，區(qū)別于臨終關(guān)懷，無論是腫瘤或其他疾病，比如心衰晚期、腎衰晚期、肝硬化晚期無法治愈等，都屬于緩和醫(yī)療的范疇。

WHO提出的“緩和醫(yī)療”原則有三：重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過程；既不加速，也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。緩和醫(yī)療既不讓末期病人等死，不建議他們在追求“治愈”和“好轉(zhuǎn)”的虛假希望中苦苦掙扎，更不容許他們假“安樂”之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下讓他們的最后時日盡量舒適、寧靜和有尊嚴(yán)。

在美國，1980年代中期，死于癌癥的病患超過70%是在醫(yī)院去世的，但現(xiàn)在這一比例減少了三分之二。越來越多的人認(rèn)可：應(yīng)該讓病人有機(jī)會做出現(xiàn)實(shí)的選擇，在自己希望的地方，以自己希望的方式，度過人生最后時光，而這最佳的方案，便是將緩和醫(yī)療作為晚期和不治病人的默認(rèn)方案。

2015年底，《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》智庫發(fā)布了一項(xiàng)《全球死亡質(zhì)量排名報(bào)告》，聚焦世界各國緩和醫(yī)療的實(shí)施情況。結(jié)果顯示，在80個國家及地區(qū)中，英國排名第一，隨后是澳大利亞、愛爾蘭、比利時等國，中國大陸地區(qū)則排名第71位。

報(bào)告指出，中國是少數(shù)幾個處于低收入國家分組，但對緩和醫(yī)療需求較高的國家。2012年，癌癥、心血管疾病等慢性病已占中國人死亡原因的80%以上，2020年中國將有13%的人口達(dá)到65歲以上，相比之下印度卻只有6%，這意味著中國將有更龐大的緩和醫(yī)療需求。然而現(xiàn)狀是，目前的醫(yī)療條件只能滿足0.3%患者此方面的需求。

未來在哪兒

盡管臺灣不是“安寧緩和”醫(yī)療的發(fā)源地，但臺灣經(jīng)過“緩和醫(yī)療”照顧的末期病人所占的比例，在世界上都是最高的。

他們的末期病人，根據(jù)生前預(yù)囑在放棄治療之后，會轉(zhuǎn)入“安寧緩和”病房。在這里，療護(hù)的目的已經(jīng)不是治愈疾病，而是盡量使病人在生命末期不疼痛、安適。它關(guān)心人、尊重人，不管病人曾經(jīng)是什么身份，都能受到非常好的照顧，一切都顯得非常崇高。甚至不管這個人信佛還是不信佛，緩和病房里所有的志愿者、醫(yī)生、護(hù)士，他們互相稱菩薩。“給我們沖一杯咖啡、沖一杯茶，他們互相之間也說謝謝菩薩。”走進(jìn)臺灣的“安寧緩和”病房的時候，羅點(diǎn)點(diǎn)感受到極大的鼓舞。

繼成立選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站、倡導(dǎo)組建生前預(yù)囑推廣協(xié)會之后，羅點(diǎn)點(diǎn)計(jì)劃建立中國生前預(yù)囑注冊中心，將在很多方面參照美國的生前預(yù)囑注冊中心，一個人進(jìn)醫(yī)院后，一輸入社會醫(yī)療保險(xiǎn)號碼，他的“生前預(yù)囑”能跟病歷一起調(diào)出來，能在第一時間被醫(yī)生查到。

羅點(diǎn)點(diǎn)說：“中國社會轉(zhuǎn)型的過程中千頭萬緒，‘尊嚴(yán)死真的是小之又小的一件事情，但它也很重大，因?yàn)殛P(guān)乎到每一個人、每一個生命的質(zhì)量和尊嚴(yán)。我們不知道在我們的有生之年，這件事情在中國能夠落地到什么程度，能夠幫助多少人。雖然現(xiàn)在是只問耕耘，不問收獲，但我們其實(shí)也憧憬著非常好的收成。”

“很多人離世前都是很痛苦的，生前預(yù)囑體現(xiàn)了對人的尊嚴(yán)的尊重，且是完全自愿的，美國30多個州都立法認(rèn)可‘自然死亡”，北京市衛(wèi)生局副局長、新聞發(fā)言人鐘東波表示，主張推動此協(xié)會成立的多是來自醫(yī)療界且很有社會責(zé)任感的老同志，他們的努力是值得尊敬的，但目前生前預(yù)囑的推廣還屬于民間團(tuán)體的行為，衛(wèi)生行政部門將不會介入推廣宣傳，也不會有何官方舉措推廣此概念出臺，但對其效果和發(fā)展會“觀察”。