富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性相關免疫腦炎1例臨床分析并文獻復習

強毅娜　高杰

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富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性相關免疫腦炎1例臨床分析并文獻復習

強毅娜高杰

710043西安，陜西省第四人民醫院神經內科(強毅娜)；第四軍醫大學西京醫院神經內科(高杰)

【摘要】目的報道富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGI1)自身抗體陽性免疫腦炎1例，結合文獻分析，以提高臨床醫師對該病的認識。方法結合文獻分析該LGI1抗體陽性相關免疫腦炎患者的臨床資料，并分析療效。結果中年男性急性起病，以肢體麻木、意識喪失、精神癥狀、癲癇間發作、四肢不自主運動為主要臨床表現并伴低鈉血癥。腦脊液細胞、生化、免疫均正常，腫瘤相關抗原未見異常，副腫瘤抗體陰性，影像學檢查排除顱內腫瘤。腦電圖檢查示右側額顳導多量陣發性慢波異常及棘慢綜合波。雙側海馬區冠狀位FLAIR序列提示雙側高信號，血清及腦脊液LGI-1抗體均(++)。結論LGI1自身抗體陽性免疫腦炎以顳葉癲癇間作、精神異常為主要臨床表現，常伴有低鈉血癥，病灶累及顳葉內側為主，海馬冠狀位FLAIR序列常為高信號，免疫調節治療及大劑量激素效果顯著。

【關鍵詞】富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白腦炎顳葉癲癇間免疫球蛋白糖皮質激素

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.008

LGI1抗體陽性相關的邊緣葉腦炎常以急性或亞急性起病的記憶喪失、精神紊亂、癲癇發作、感覺異常、肢體不自主運動為主要表現；屬于鉀離子通道復合物相關腦炎，中年男性多見[1]，常被誤診為精神病或神經癥；腦電圖檢查常提示有局灶性慢波或異常放電，影像學檢查常可見一側或雙側及顳葉異常高信號，血及腦脊液LGI1抗體陽性對該病有重要的診斷意義，抗癲癇及靜脈注射免疫球蛋白、激素治療常有明顯效果[2]。本研究通過分析該例患者的臨床特點，以提高臨床醫師對本病的認識，減少誤診漏診。

1資料與方法

1.1一般資料

患者，男，40歲，主因發作性右側肢體、軀干麻木40 d，伴意識喪失4 d入院。患者于40 d前聞到異味后頭面頸部、右側肢體及軀干麻木，頭面頸部以兩顳為著，同時出現背部燒灼感，臍以上至胸部有束帶感，全身出汗多，持續10余秒后緩解，發作時無頭痛頭昏、言語不利、無意識不清、雙眼上翻、口吐白沫等癥狀，每日發作十余次，發作形式、持續時間及緩解方式均類似，未予診治。曾到某中心醫院就診行MRI、MRA檢查提示雙側海馬異常信號，顱內血管未見異常，按TIA治療，效果不佳，4 d前患者背部出汗，隨即出現意識不清、雙眼上翻、流涎、雙手舞動、下肢抽動等癥狀，發作持續1～2 min自行緩解，發作結束后3～5 min清醒，當日白天出現發作性幻聽、幻視、自言自語，約10余次，夜間睡眠中有自言自語、雙手摸索現象；1 d前又出現發作性言語含糊，每次持續3～5 min，共發作5次。既往史、家族史入院查體：患者出現近事遺忘，認知功能障礙，語言欠清晰，答非所問，煩躁不安，不自主動作增多，仍有幻覺，顱神經檢查未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，共濟運動未見異常，軀干深淺感覺未見異常，右小腿外側淺感覺減退，雙側病理征均陰性，頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。患者睡眠過程出現雙手不自主舞動，胡言亂語，大汗，煩躁及精神癥狀，為進一步診治，收入院完善相關檢查，明確診斷。

1.2輔助檢查

患者入院后完善血、尿、糞常規、血糖、血脂、血生化、肝腎功能、血凝、心肌酶譜、運動前后乳酸、腫瘤標志物均未見異常，血鈉126 mmol/L，腦脊液細胞、生化、免疫球蛋白均正常，甲狀況功八項、同型半胱氨酸系列、自身抗體均在正常范圍內，血清總IgE 530(<100 IU/ml=，自身抗體系列抗核抗體(+)，神經元特異性烯醇化酶(Max)19.28 ng/ml(正常<16.3 ng/ml)，肝膽胰脾雙腎、甲狀腺、前列腺彩超檢查未見異常，心臟彩超正常，ECG示竇性心動過速，腦脊液富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGI1)抗體IgG陽性(++)1∶10，血清富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGI1)抗體IgG陽性(++)1∶100，腦脊液及血清抗谷氨酸受體(NMDA型)抗體IgG、抗谷氨酸受體(AMPA1，AMPA2型)抗體IgG、抗接觸蛋白關聯蛋白2(CASPR2)抗體IgG、抗GABA B受體抗體IgG均為陰性。

1.3診療過程

患者發作性癥狀起病，首發癥狀聞到異味，進一步MRI檢查提示右側顳葉內側面見不規則稍長T2T1信號，邊界不清，FLAIR像呈高信號，DWI呈等信號，增強掃描未見明顯強化，考慮炎性病變。MRS示右顳葉病灶處Cho:16.9，Cr：12.7，NAA：6.04，病灶對側Cho:17.7，Cr：8.9，NAA：13.0，8 h視頻腦電圖檢查和異常腦電圖，清醒期背景減慢，右側額顳導多量陣發性異常慢波。根據患者臨床表現及病情分析定位于雙側海馬，入院后患者煩躁不安，雙手不自主運動，癲癇激發精神病癥狀明顯，先后給予丙戊酸鈉緩釋片500 mg，2次/d，奧氮平早10 mg，晚5 mg，鹽酸苯海索2 mg,3/日口服，夜晚患者入睡不能，認知功能存在障礙，給予肌注苯巴比妥鈉200 mg及地西泮10 mg，鹽酸咪達唑侖10 mg口服，患者醒來后精神癥狀控制仍不佳，進一步完善血及腦脊液檢查后結合病史及影像學及腦電圖檢查，診斷考慮富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性相關免疫腦炎，即給予甲潑尼龍1 000 mg×5 d、免疫球蛋白20 g×5 d靜脈滴注，治療過程中患者尿鉀、尿鈉、尿氯增多，血清鈉126.2 mmol/L(137～147 mmol/L)、氯87.6 mmol/L(99～110 mmol/L)嚴重減低，考慮與患者腦耗鹽綜合征有關，及時緩慢給予靜脈補充0.9%氯化鈉溶液1 500～2 000 mL/d，連用22 d，同時口服生理鹽水后恢復，定期復查血電解質。目前患者情況良好，不自主運動較前明顯減少，癲癇發作頻率顯著降低，意識清楚，認知功能、精神癥狀、自主神經功能障礙等臨床癥狀較入院前均明顯改善。

圖1 入院時關鍵MRIT2HAI示雙側海馬示高信號

2討論

LGI1抗體陽性腦炎是一種自身免疫性腦炎，LGI1是由癲癇相關基因LGI1所編的的一種神經內分泌蛋白，該病常常以顳葉癲癇發作形式起病，患者發病前可有幻嗅、幻視、認知功能障礙、頭痛、近記憶力下降、不自主運動、精神癥狀等，常常被誤診為精神疾病或其他腦炎。該病通常起病年齡40～80歲居多，平均年齡60歲，男性患者占多數，腦脊液細胞學、生化常提示正常或蛋白輕度升高，部分患者可出現單核細胞數增多，但均不特異。患者血清和腦脊液檢查可檢測出LGI1抗體陽性，對該病的診斷具有重要的意義，早期診斷及時進行免疫治療常可獲得滿意的療效。

圖2 治療1月后關鍵MRIT2FLAIR示高信號

由于LGI1抗體介導的免疫性腦炎常侵犯顳葉內側，故臨床上多數患者以顳葉癲癇為首發癥狀，MRI上可表現為一側或雙側顳葉長T1長T2信號，海馬FLAIR序列呈現不規則片狀的高信號，DWI呈現等信號，增強掃描未見明顯強化，MRS常提示Cho峰及NAA峰病灶處較對側明顯降低，Cr峰較正常一側偏高。腦電圖可見一側或雙側顳葉的異常慢波活動或癇樣放電，該類患者通常對抗癲癇藥物的治療反應不佳，大劑量的激素治療及免疫球蛋白通常有較好的效果。

大部分的LGI1陽性患者不存在惡性腫瘤，但少數約5%的LGI1抗體陽性腦炎患者常常合并有胸腺瘤、前列腺癌、肺癌等[3]，二者的關系目前還在進一步研究中，因此臨床工作中應注意篩查腫瘤系列。

在該病進展過程中患者通常具有難以糾正的低鈉血癥，有研究指出可能與腎臟及下丘腦分泌的抗利尿激素有著密切的關系[4]，本例患者在治療中出現了血鈉下降，這與腦耗鹽綜合征有著密切的關系，故每日給予補充0.9% NaCl溶液2 000 mL,血鈉逐漸恢復，應注意在補液過程中速度應緩慢進行，不宜應用高滲鹽水，以免發生腦橋中央髓鞘溶解而威脅生命。

LGI1抗體陽性邊緣葉腦炎國內外文獻多數推薦使用激素治療及靜脈輸注免疫球蛋白或和丙球蛋白作為最佳治療方案，甚至血漿置換也可起到一定的治療效果[5-7]，但目前還沒有一個明確的標準化的治療方式及治療時間，對于免疫調節療法早期應用必要時采取聯合手段通常可取得較好的療效，患者的認知功能障礙、記憶障礙、不自主運動、癲癇發作次數、精神癥狀均可得到明顯改善。但對于患者的遠期預后還有待于進一步觀察。

綜上所述，臨床工作中對于那些急性或亞急性起病的以顳葉癲癇為首發癥狀的伴有精神行為異常、伴有低鈉血癥、自主神經癥狀、記憶認知障礙的患者，結合影像學及腦電圖提示顳葉受累的患者，應注意到LGI1抗體陽性腦炎的可能性[8-9]，但也應注意排除其他代謝性腦病。由于該病屬于自身免疫性疾病，對免疫治療效果通常較好，早期診斷結合血清及腦脊液中抗LGI1抗體陽性給予免疫調節治療，對改善患者神經功能有重要的影響。

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(2015-09-23收稿2015-11-19修回)

Clinical analysis of 1 patient with leucine-rich glioma inactivated-1 protein antibody positive limbic encephalitis:A case report and review of literature

QiangYina,GaoJie.DepartmentofNeurology，theFourthPeople’sHospitalofShaanxi，Xi'an710043

【Abstract】ObjectiveTo report one cases of leucine-rich glioma inactivated-1 protein antibody associated with limbic encephalitis，improving the clinical recognition of the disease.MethodsWe analyzed the clinical data and summarized curative effect combined with literature.ResultsAcute onset，middle-aged men with numbness，loss of consciousness，mental symptoms，seizures，limb involuntary movement as the main clinical manifestations and with hyponatremia.CSF biochemical，immune cells are normal and tumor related antigen did not see unusual，paraneoplastic antibody is negative，imaging exclusion of intracranial tumor.EEG show slow waves or epileptic form discharge.The flair MRI scans mainly show high signals in the medial temporal lobe.Blood and CSF LGI-1 antibodies is positive (++).ConclusionAnti-LGI1 encephalitis often show temporal lobe epilepsy，mental disorders as the main clinical manifestations accompanied by hyponatremia.The flair MRI scans mainly show high signals in the medial temporal lobe，immune regulation and high dose hormone treatment is remarkable.

【Key words】LGI1EncephalitisTemporal lobe epilepsyImmunoglobulinGlucocorticoids

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0174-03