分水嶺腦梗死早期病情進展的危險因素分析

黃金華　陳偉　辛家厚　俞明明

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分水嶺腦梗死早期病情進展的危險因素分析

黃金華陳偉辛家厚俞明明

233000安徽省蚌埠市蚌埠醫學院[黃金華陳偉(通信作者)辛家厚俞明明]

【摘要】目的探討分水嶺腦梗死(CWI)早期病情進展的危險因素。方法采用回顧性分析方法，將2013年3月～2015年7月收治的96例分水嶺腦梗死患者分為進展組(26例)及對照組(70例)，采用logistic回歸模型分析分水嶺腦梗死早期病情進展的危險因素。結果進展組的既往腦卒中史、不穩定斑塊、血管重度狹窄、血管閉塞、入院后快速降壓、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體水平明顯高于對照組(P均<0.05);多元logistic回歸分析顯示，不穩定斑塊(P=0.045)、入院后快速降壓(P=0.030)、FIB(P=0.003)和D-二聚體水平(P=0.012)是CWI早期病情進展的主要危險因素。結論不穩定斑塊、入院后快速降壓、FIB和D-二聚體水平是CWI早期病情進展的主要危險因素。

【關鍵詞】分水嶺腦梗死病情進展危險因素

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.012

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指顱內2條或2條以上動脈供血交界區由于血管狹窄、閉塞等原因導致血流灌注同時降低而發生缺血性腦卒中。流行病學顯示，其發病率占全部腦卒中的10%[1]。分水嶺腦梗死的發病機制目前尚不十分明確，關于分水嶺腦梗死早期病情進展的報道國內并不常見。本研究通過對26例CWI進展組患者及70例CWI病情未進展的對照組患者的臨床資料中23個因素進行對比分析，探討CWI早期病情進展的危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年3月～2015年7月解放軍第105醫院神經內科因確診為急性分水嶺腦梗死行住院治療的患者96例，符合全國第四屆腦血管學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱磁共振DWI相確診。其中26例患者系發病后6 h～1周內病情進行性加重，同時符合下列條件之一：癱瘓肢體肌力較入院時下降≥2級、神經功能缺損程度評分(NIHSS量表)增加≥9分或≥18%、復查頭顱MRI責任病灶范圍較前擴大或分水嶺區出現新的病灶(圖1和圖2)納入進展組，其中男14例，女12例，年齡 ～ 歲，平均年齡(63.46±12.27)歲；70例發病后病情未進展的患者納入對照組，其中男35例，女35例，年齡 ～ 歲，平均年齡(67.53±11.62)歲。96例患者病程均<72 h，住院時間1-3周，其中高血壓病74例，年齡 ～ 歲，糖尿病/糖耐量異常66例，高脂血癥48例，心臟病史63例，既往卒中史48例。排除標準：(1)排除潛在心臟栓子來源；(2)排除高凝傾向的血管炎性疾病；(3)復查頭顱CT或MRI排除腦水腫以及其他梗死類型等。

1.2治療

所有患者入院后均給予甘露醇脫水降顱壓、依達拉奉清除氧自由基、改善循環類藥物應用、拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀調脂等對癥支持處理。

圖1 圖2

1.3觀察指標

所有患者均收集并分析下列危險因素：病程(d)、性別、年齡、吸煙史(平均>5支/d，超過5年)、飲酒史(平均>50 ml/d，超過1年)、高血壓病、糖尿病/糖耐量異常、高脂血癥、心臟病史、既往腦卒中史、入院時NIHSS評分、斑塊性質(穩定斑塊和不穩定斑塊)、血管狹窄程度(中度、重度、閉塞)、責任血管(MCA病變、ICA病變)、快速降壓、發熱、CT早期梗死征象、空腹血糖(FBG)、纖維蛋白原(FIB)、白細胞(WBC)、D-二聚體。

1.4統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關因素分析采用單因素分析和logistic多元回歸分析，P<0.05提示差異有顯著性意義。

2結果

2.1單因素分析進展組既往腦卒中史、不穩定斑塊、血管重度狹窄、血管閉塞、入院后快速降壓的比例以及FIB和D-二聚體水平顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1　2組患者危險因素的比較±s)

2.2多因素logistic回歸分析對經單因素分析后有顯著意義的7種危險因素進行多因素logistic回歸分析顯示，不穩定斑塊、入院后快速降壓、高FIB和D-二聚體水平為分水嶺腦梗死早期病情進展的主要危險因素(表2)。

表2　CWI早期病情進展的多因素logistic回歸分析

2.3多元相關分析對入院后快速降壓、不穩定斑塊、纖維蛋白原和D-二聚體4項CWI早期病情進展的主要危險因素進行多元相關分析顯示，4項危險因素之間沒有相關性。

3討論

關于分水嶺腦梗死發病機制的研究尚不十分明確，其中最為常見的有：體循環低血壓[2]、微栓子[3]、血液流變學異常[4]、顱內外動脈狹窄和阻塞[5]等。顱內分水嶺區為終末小動脈供血，其位置距心臟最遠，易受體循環低血壓的的影響；顱內外動脈狹窄或閉塞可進一步影響分水嶺區的供血；當機體出現血液流變學異常或血流中攜帶微栓子，血流經過分水嶺區即會堵塞終末小動脈導致缺血性腦卒中的發生。

3.1入院后快速降壓研究報道，導致分水嶺腦梗死最常見的病因為體循環低血壓[2]。由本組病例的研究結果可得知，進展組較對照組入院后快速降壓的比例具有顯著差異。事實上，發生分水嶺腦梗死的患者普遍存在顱內外血管嚴重狹窄或閉塞，其分水嶺區供血量較正常分水嶺區明顯減少，快速降壓可能使腦部血流動力學在短時間內發生急驟的變化，使原本發生梗死的分水嶺區進一步缺血導致病情進展加重。

3.2不穩定斑塊動脈粥樣硬化繼發血管狹窄是腦血管病病情進展的基礎[6]。本研究結果顯示進展組不穩定斑塊的比例顯著高于對照組。有研究顯示，不穩定動脈斑塊破裂阻塞血管，而非漸進性的血管狹窄閉塞，是導致發生腦血管事件的重要原因[7]。事實上，隨著年紀的增長，血管內皮平滑肌細胞逐漸減少，脂質斑塊逐漸增多[8]。其中，不穩定斑塊中脂質含量豐富，受到血流高速沖擊后易破裂形成微栓子以及斑塊破裂部位形成的微血栓均是導致分水嶺腦梗死病情進一步加重的重要誘因[9]。

3.3纖維蛋白原和D-二聚體纖維蛋白原是一種肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質。結合本研究結果顯示進展組的纖維蛋白原水平顯著高于對照組。事實上，高水平的纖維蛋白原對血漿粘滯度的影響很大，可引起紅細胞聚集、血流減慢，繼而形成血栓，加重缺血，導致腦梗死進展。而血栓的形成又會啟動機體的自我保護機制，激活纖溶酶原，導致血栓溶解。同時，作為纖維蛋白原經纖溶酶作用后的降解產物D-二聚體會激活自身免疫細胞，誘發局部炎癥反應，且D-聚體的持續升高，也說明患者體內的血栓不斷形成，纖溶活性維持于相應的高水平[10]。故可考慮將纖維蛋白原、D-二聚體水平的持續升高作為分水嶺腦梗死病情進展的預測指標。

本研究表明，分水嶺腦梗死早期病情進展的發生與入院后快速降壓、不穩定斑塊、高水平的纖維蛋白原和D-二聚體有關。因此，在臨床工作中應及時針對這些危險因素進行干預。但本研究例數較少，尚需要大樣本的臨床實驗進一步研究證實。

參考文獻

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[6]Moustafa RR,Momjian-Mayor I,Jones PS,et al.Microembolism versus hemodynamic impairment in rosary-like deep watershed infarcts:a combined positron emissiontomography and transcranial Doppler study[J].Stroke,2011,42(11):3138-3143.

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(2015-02-03收稿2015-09-23修回)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)03-0190-03