304例腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析

馬永馳 佘婷婷 王麗紅 操樂(lè)杰

?

304例腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析

馬永馳 佘婷婷 王麗紅 操樂(lè)杰

【摘 要】目的：監(jiān)測(cè)腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。方法：對(duì)某院304例腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰液標(biāo)本進(jìn)行分析，采用Microsan Work Away 40 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，運(yùn)用WHO NET 5.6對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：304例腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎患者自痰液中共分離病原菌326株，革蘭陰性桿菌占68.71%，革蘭陽(yáng)性球菌占30.06%，分離率前5位的病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌；耐藥菌檢出率從高到低依次為甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%（86/90）；鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥株檢出率為58.33%（56/96）；大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為50%（6/12）；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為33.33%（6/20）；銅綠假單胞菌廣泛耐藥株檢出率為28.57%（8/28）。耐藥菌患者發(fā)生前均有單藥或兩種預(yù)防性抗生素使用史。結(jié)論：腦外科術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性球菌。多重耐藥菌檢出率較高。可能與預(yù)防性抗生素使用、術(shù)后免疫低下有關(guān)。必須加強(qiáng)預(yù)防性抗生素管理、耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理用藥。

【關(guān)鍵詞】病原菌 抗菌藥物 耐藥性 醫(yī)院獲得性肺炎

作者單位：合肥市第三人民醫(yī)院 安徽 230022

2016-12-20收稿，2016-03-13修回

醫(yī)院獲得性肺炎是發(fā)病率占首位的醫(yī)源性疾病，進(jìn)展快，預(yù)后不良，病死率高，易導(dǎo)致院內(nèi)傳播［1］。為了解其病原菌的種類分布及耐藥性變遷特點(diǎn)，對(duì)我院腦外科術(shù)后304例醫(yī)院獲得性肺炎患者的病原學(xué)情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本分離自我院2011年1月～2014年12月304例腦外科醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰液標(biāo)本。所有患者均經(jīng)診斷確診為醫(yī)院獲得性肺炎。304例患者中男性210例，女性94例，平均年齡54.44歲?；颊呒膊》植紴轱B內(nèi)自發(fā)性出血性疾病術(shù)后122例，顱腦外傷性疾病術(shù)后110例，顱內(nèi)腫瘤性疾病術(shù)后62例，其他疾病10例。有創(chuàng)操作情況，人工氣道254例，占83.55%（254/304），其中單純氣管切開(kāi)142例，占46.71%（142/304），先行氣管插管后氣管切開(kāi)104例，占34.21%（104/304），單純氣管插管8例，占2.63%（8/304）；呼吸機(jī)使用78例，占25.66%（78/304）。留置導(dǎo)尿管300例，占98.68% （300/304）。鼻胃管248例，占81.58%（248/304）。各種外科引流管204例，占67.11%（204/304），動(dòng)靜脈插管58例，占19.08%（58/304）。HAP診斷依據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)制定、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2檢測(cè)方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版對(duì)細(xì)菌進(jìn)行接種和培養(yǎng)。對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)及對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌的判定采用的是Microsan WorkAway40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏分析儀。用雙紙片協(xié)同法對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶進(jìn)行判定，紙片和瓊脂由Oxoid公司提供。藥敏結(jié)果依據(jù)CLS-2012年標(biāo)準(zhǔn)判定。多重耐藥細(xì)菌、廣泛耐藥細(xì)菌及泛耐藥細(xì)菌均按照國(guó)際專家共識(shí)［2］進(jìn)行確定。

1.3質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用WHONET5.6 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。

2　結(jié) 果

表1　病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.1病原菌分布 304例醫(yī)院獲得性肺炎患者自痰液標(biāo)本中共分離出病原菌326株。其中革蘭陰性桿菌224株，占68.71%；革蘭陽(yáng)性菌98株，占30.06%；真菌4株，占1.23%。分離率前5位的病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，詳見(jiàn)表1。

2.2耐藥菌株檢出率 金黃色葡萄球菌中，甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%（86/90）；鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出率分別為58.33%（56/96）和28.57%（8/28）；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為50%（6/12）和33.33%（20/60）。

2.3耐藥菌出現(xiàn)前預(yù)防性抗生素使用及常見(jiàn)藥物耐藥率 在檢出的86株MRSA中，耐藥菌出現(xiàn)前預(yù)防性使用抗生素74.42%（64/86），治療性使用抗生素16.28%（14/86）。單一使用抗生素預(yù)防40.62% （26/64），聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素59.38%（38/64）， 聯(lián)合治療應(yīng)用抗生素15.63%（10/64）。藥敏結(jié)果（見(jiàn)表2）可見(jiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢唑啉、苯唑西林、克林霉素、慶大霉素、喹諾酮類、亞胺培南、喹諾酮類、阿莫西林克拉維酸、利福平、四環(huán)素、紅霉素等藥物耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥株。在檢出的56株鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥菌株中，耐藥菌出現(xiàn)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素78.57%（44/56），治療性應(yīng)用抗生素21.43%（12/56）。其中單獨(dú)預(yù)防應(yīng)用抗生素39.29%（22/56），聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素39.29%（22/56），單獨(dú)治療用抗生素3.57%（2/56），聯(lián)合治療應(yīng)用抗生素17.86%（10/56）。藥敏結(jié)果（見(jiàn)表3）顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類、阿米卡星、三代頭孢菌素、妥布霉素、磺胺類藥物、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等抗菌藥物耐藥程度較重，對(duì)亞胺培南亦明顯耐藥，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出8株中，50.00%（4/8）單獨(dú)預(yù)防應(yīng)用抗生素，50.00%（4/8）聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素。藥敏結(jié)果（見(jiàn)表3）顯示銅綠假單胞菌對(duì)三代頭孢菌素及亞胺培南均耐藥，對(duì)阿米卡星敏感。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出20株，其中40.00%（8/20）單獨(dú)預(yù)防應(yīng)用抗生素，60.00%（12/20）聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素。藥敏結(jié)果（見(jiàn)表3）顯示肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢吡肟、頭孢唑啉等抗菌藥物耐藥程度較重，對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出6株，100%預(yù)防性抗生素使用，2例單獨(dú)預(yù)防應(yīng)用抗生素，4例聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素。藥敏結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、復(fù)方磺胺、慶大霉素、氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、喹諾酮類、頭孢吡肟等抗菌藥物耐藥；對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感。

表2　主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表3　主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3　討 論

HAP是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，發(fā)病率為1.3%～3.4%［3］，死亡率為33.3%～38.3%，且呈逐年增加趨勢(shì)［4］。隨著，抗菌藥物的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，病原菌的抗藥性也越來(lái)越嚴(yán)重，甚至部分國(guó)家地方出現(xiàn)了超級(jí)耐藥性細(xì)菌［5］。人們?cè)絹?lái)越關(guān)注怎樣合理的應(yīng)用抗菌藥物，以防止抗菌藥物的濫用，提高治愈率［6］。

本組調(diào)查結(jié)果顯示：檢出的病原菌中最主要為革蘭陰性桿菌占68.71%，革蘭陽(yáng)性菌占30.06%，真菌占1.23%；革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主，占27.16%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌，占2.45%；革蘭陰性桿菌前5位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌，分別占 29.45%、18.40%、8.59%、3.68%和2.45%；與文獻(xiàn)大致相符［7］。

此外本組研究還顯示90例金黃色葡萄球菌MRSA檢出率為95.56%；96例鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛耐藥菌株檢出率為58.33%；12例大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為50.00%。60例肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為33.33%；28例銅綠假單胞菌廣泛耐藥菌株檢出率為28.57%，提示腦外科病房醫(yī)院獲得性肺炎耐藥形式嚴(yán)峻。其中MRSA的檢出率95.56%比文獻(xiàn)報(bào)道的MRSA占87.8%要高［8］，可能與多種抗生素的聯(lián)合使用、氣管插管及氣管切開(kāi)等有創(chuàng)性操作比較多以及對(duì)抗生素的監(jiān)管力度不夠，存在一定程度上的不合理使用抗生素的情況等諸多因素有關(guān)。

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院獲得性感染的重要病原體，可引起院內(nèi)自體感染-菌株播散-交叉感染［9］；本研究結(jié)果也顯示檢出病原菌中革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主，其中甲氧西林耐藥金葡菌 （MRSA）檢出率為95.56%，該類菌株常常對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，甚至對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等同時(shí)耐藥。本研究中該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥性較高，但尚無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥株。因其多藥耐藥性，能選擇使用的抗生素并不多，在MRSA感染的治療和防控上形勢(shì)嚴(yán)峻。文獻(xiàn)報(bào)道［10］MRSA比例越來(lái)越高，其與大量使用廣譜抗菌藥物，尤其是三代頭孢霉素和廣泛應(yīng)用的侵入性操作技術(shù)有關(guān)。此次研究中檢出的86株MRSA中，耐藥菌出現(xiàn)前預(yù)防性使用抗生素74.42%（64/86），治療性使用抗生素14例。單一使用抗生素預(yù)防40.62%（26/64），聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗生素59.38%（38/64）， 聯(lián)合治療應(yīng)用抗生素10例。同時(shí)有較廣泛的侵入性操作。提示應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)院感控制措施，防止其在院內(nèi)的傳播。

本研究發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥性比較嚴(yán)重，最多見(jiàn)的是ESBLS的產(chǎn)生，導(dǎo)致對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物廣泛耐藥。同時(shí)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率較高，提示對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性值得關(guān)注［11］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、第一、二頭孢菌素類和第一代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥，對(duì)第三代頭孢菌素類、慶大霉素和左氧沙星的耐藥率也很高，只有頭孢哌酮和亞胺培南的耐藥率＜50.00%，一旦出現(xiàn)廣泛耐藥菌株將是臨床感染控制非常棘手的問(wèn)題。銅綠假單胞菌居臨床分離非發(fā)酵菌的首位，具有抵抗力強(qiáng)、致病機(jī)制多的特點(diǎn)，可導(dǎo)致多種感染。其對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，表3顯示對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等保持較好的敏感性，可根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用。但在整個(gè)治療過(guò)程中要多次檢測(cè)其藥物敏感性。

本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：耐藥菌出現(xiàn)前，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例較大，甚至出現(xiàn)較多的聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防治療的現(xiàn)象。這可能導(dǎo)致耐藥菌株，尤其是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌不斷增多，使得HAP的治療越來(lái)越困難［12］。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我們認(rèn)為：應(yīng)合理使用抗菌藥物，尤其是慎用廣譜抗菌藥物。研究表明，使用3～5種抗菌藥物的患者肺真菌感染的危險(xiǎn)是使用小于3種抗菌藥物的12.5倍［13］；當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染指征時(shí)，必須重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定并根據(jù)結(jié)果選擇合適的藥物安排適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，避免盲目濫用藥物。

參考文獻(xiàn)

1 Sievert DM， Ricks P， Edwards JR， et al. Antimicrobial-resistant pathogens asso-ciated with healthcare-associated infections： summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention，2009-2010［J］. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013， 34（1）：1～14.

2 Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB， et al.Multidrug-resistant， extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria： an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］. Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268～281.

3 Yamakawa K， Tasaki 0， Fukuyama M， et al. Assessment of risk factors related to healthcareassociated methici11 in-resistant Staphylococcus aureus infection at patient admission to an intensive care unit in Japan［J］.BMC Infectious Diseases，2011，（11）：303.

4 VyasK，Hospenthal DR， Mende K， et al.Recurrent community-acquired methici11 in-resistant Staphylococcus aureus infections in an HIV-infected person［J］.J Clin Microbiol， 2011， 49（5）：2047～2053.

5 Tracy LA， Furuno JP， Harris AD， et al.Staphylococcus aureus infections in USveterans，Maryland， USA， 1999-2008［J］. Emerg Infect Dis，2011， 17（3）：441～448.

6 Marwick C， Santiago VH'，McCowan C，et al. Community acquiredinfections in older patients admitted to hospital from care homes versus thecommunity： cohort study of microbiology and outcomes［J］. BMC Geriatr. 2013，13（12） 1186～1471.

7 Bennett PM.Plasmid encoded antibiotic resistance：acquisition and transfer of antibiotic resistance genes in bacteria［J］.B J pharmacol，2008，153（S1）：S347～S357.

8 Tiemei Zhao， Youning Liu，Bin Cao，et al. Prospective Multicenter Study of Pathogen Distributions in Early-Onset and Late-Onset Hospital-Acquired Pneumonia in China［J］. Antimicrob Agents Chemother. 2013，57（12）：6404～6405.

9 FuXH， Zhou W， Zhang XM.et al.Clinical analysisof 22 cases community-acquired Pseudomonas aeruginosa urinary tract infection［J］.. Zhonghua Er Ke Za Zhi.2013 ，51（4）：298～301.

10 Blasi F， Ostermann H， Racketa J， et al.Early versus later response to treatment in patients with community-acquired pneumonia：analysis of the REACH study［J］ Respir Res. 2014 ， 15（l）：6.

11 Lee JY，Ko KS.OprD mutantions and inactivation，expression of efflux pumps and AmpC，and metallo-β-lactamases in carbapenem-resistant Pseudomonad aeruginosa isolated from South Kore［J］. Int J Antimicrob Agents，2012，40 （2） ：168～172.

12 Jiang W，Zhou Z，Zhang K，et al. Epidemiological investigation of community acquired taphylococcusaureus infection［J］. Genet Mol Res. 2013，12（4）：6923～6930.

13 Hattemer A，Hauser A ，Diaz M， et al.Bacterial and clinical characteristics of health care and communityacquired bloodstream infections due to Pseudomonas aeruginosa［J］.Antimicrob Agents Chemother. 2013，57（8）：3969～3975.

（編審：劉文華）

The analysis of pathogen distribution and drug resistance on 304 cases of hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery

Department of Respiratory Medicine， Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，China
MA Yong-chi，SHE Ting-ting，WANG Li-hong，et al

Abstract:Objective:To Monitor the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery， and to provide a guidline for clinical treatment.Methods:The sputum culture data of 304 cases hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery were analyzed by Microsan Work Away 40 automatic bacteria identification and drug sensitivity analyzer from Jan.2011 to Dec.2014.Results:A total of 326 strains of pathogens were isolated from 304 patients postoperative of neurologic surgery with hospital acquired pneumonia， among which 68.71% of them were gram-negative bacilli， and 30.06% were gram-postive coccus. The five leading causes of pathogenic bacteria were E.coli，Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. The special bacteria of drug Resistant detection rate from high to low in turn were methicillin-resistant Staphylococcus aureus （detection rate 95.56%），Bauman Acinetobacter pan drug resistant strain （detection rate 58.33%），Escherichia coli with ESBLs （detection rate 50% ）， Klebsiella pneumonia bacteria producing ESBLs （detection rate 33.33%），Pseudomonas aeruginosa strains of Pan drug Resistant （detection rate 28.57%）. At the same time， we find that there had been two Kinds or single drug for prophylactic antibiotic use in patients with special drug resistant bacteria.Conclusion:The common pathogenic bacteria in hospital acquired pneumonia postoperative of neurologic surgery were gram negative bacilli， whereafter followed by Gram positive cocci. The detection rate of multidrug-resistant bacteria is higher.Bauman's Staphylococcus aureus，Escherichia coli，Acinetobacter drug resistance rate were all more than 50%， and Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa amounted to about 30%，the situation is grim. Prophylactic antibiotic therapy，postoperative immunosuppression may be the reason. We must strengthen the management of prophylactic antibiotics， drug resistance monitoring，guiding rational drug use.

Key Words:Pathogenic bacteria；Antimicrobial agents；Drug resistance；Hospital-acquired pneumonia

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2016）02-0133-04

作者簡(jiǎn)介：馬永馳，男，住院醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸科在職碩士研究生

通訊作者：操樂(lè)杰，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師