總額預付制與DRGs相結合的費用控制機制探究

溫麗娜

[摘 要]選擇適宜的支付方式是控制醫療費用上漲和保證醫療服務質量的關鍵。文章通過介紹加拿大和美國支付方式改革的先進經驗，提出在我國建立以總額預付制為主要控制手段，輔以DRGs的混合支付方式的設想。

[關鍵詞]醫療費用；總額預付制；DRGs

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.158

近年來，醫療費用的迅速膨脹已經成為全球范圍內不可阻擋的趨勢，過快增長的醫療費用在給民眾增添經濟壓力的同時，也給各國政府帶來了沉重的負擔。合理控制醫療費用已經成為世界范圍內醫療保健體制改革面臨的一個重點和難點。本文試圖通過加拿大與美國對于支付方式改革的實踐和取得的成效入手，為建立有中國特色的醫療費用控制機制提供借鑒。

1 醫療費用增長的原因及控制思路

從原因層面劃分，醫療費用的增長分為合理增長和不合理增長兩部分。醫療費用合理增長的部分是由于社會經濟發展所致，多是不可控制的客觀增長；不合理增長部分則主要由道德風險引起，是可以通過控制而降低的。因此，醫療費用控制的實質在于如何通過加大對道德風險的控制，來降低醫療費用的不合理增長。

在應對道德風險的實踐中，對于需方的控制思路已經比較明確，主要通過設置適當的起付線自付比例和封頂線的方法來控制其消費。對于供方的控制則比較困難，需要通過采用適宜的支付方式，在醫療費用控制與保證醫療服務質量之間尋找一個最佳點。因此，世界各國都把醫療費用控制研究的重點放在了供方，探索在醫療保險中采用何種單一或混合支付方式，能夠在有效控制醫療費用的同時，保證投保人的健康利益不受損。

2 國外醫療保險的主要支付方式

醫療保險支付方式大致可分為五種，即按服務項目付費方式、按服務單元付費方式、按病種付費方式、按人頭付費方式和總額預付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫療保險費用和醫療服務質量這兩個核心評價因素展開的。實踐證明，加拿大的總額預付制和美國的診斷相關分類法是支付方式中比較成功的典范，對世界范圍內醫療保健體制改革產生了深遠的影響。

2.1 總額預付制

總額預付制是指，政府或保險機構以醫療機構前期的總支出為依據，在剔除不合理費用后，按照某種標準確定并撥付該醫療機構一定時期（通常為1年）的預算總額，醫療機構在提供規定的醫療服務的前提下可以自由使用預算資金。加拿大是實行總額預付制的典型國家，其經驗表明，總額預算制是有效控制醫療保險費用較理想的支付方式。

總額預付制實施之前，加拿大的醫療保險采取的是按服務項目付費的方式。這種收入與醫療服務提供數量直接掛鉤的支付方式，激勵醫師提供過度的醫療服務，加拿大人均醫療費用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅將近四倍。為有效控制急劇上漲的醫療費用，加拿大政府于1985—1986年開始醞釀并實行總額預付制。

總額預付制測算簡單，管理方便，管理成本較低，并將醫療費用控制的責任轉移給醫療機構，刺激醫療機構主動降低醫療服務成本及運營成本，費用控制效果好，能夠有效保證醫療保險費“收支平衡”。但總額預算也存在一個明顯的缺陷：醫療機構可能盲目節約成本，削減某些必要的醫療服務，推諉和拒絕收治預期成本高的重癥患者。

2.2 DRGs付費方式

DRGs屬于按病種付費方式的一種，是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分入500～600個診斷相關組。每個診斷相關組內的醫療服務價格相同，根據病人所屬組別一次性對醫院進行補償。

美國是最早進行DRGs研究的國家，20世紀70年代初開始對DRGs進行研究，1983年在全國范圍內正式頒布實施。經過不斷修正和完善，美國的DRGs系統已經趨于成熟，并且成為美國現行的醫療保險預付款制度的基礎。

DRGs是當今世界上公認的比較先進的付費方式之一，它一方面可以有效控制醫療保險費用的不合理增長，有利于參保人員和承保人控制和節約費用；另一方面還可以鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平，促進醫學技術進步。但在DRGs的實施過程中，一些不足之處也逐漸暴露出來。主要包括：疾病分類診斷標準難以科學確定，對于某些補償不足的病種，醫院之間相互推諉，不愿收治，出現了就醫難的現象；醫院在診斷過程中，有意將對病人的診斷向賠償高的病種攀升，并設法分解病人的住院次數；為了控制開支，醫療機構限制耗費高的新技術、新材料的使用，一定程度上阻礙了醫學科學技術的進步；醫院重視控制醫療保險費用，放松醫療質量控制，減少必要的貴重檢查及治療，導致醫院服務質量降低；管理成本高昂，監控困難。

3 對完善我國醫療保險支付方式的借鑒

為了將醫療保險費用控制在合理的范圍內，我國政府自20世紀末開始探索進行醫療體制改革，通過設置起付線、封頂線、增大自付比例等一系列措施，來制約需方的不合理消費。實踐證明，這種將改革的矛頭指向需方的做法對于醫療費用的控制效果不理想：據衛生部公布的《2008年中國衛生統計年鑒》顯示，2002—2006年我國的衛生總費用由5790.0億元激增至9843.3億元，漲幅超過60%，人均衛生費用由450.7元增長到748.8元。

因此，當前我國控制醫療保險費用的關鍵在于如何從醫療服務提供方下手，在借鑒國外醫療費用支付模式的基礎上，積極探索適合我國國情的醫療費用支付系統。建立總額預付制與DRGs相結合的醫療保險費用支付系統，可以在保證醫療服務質量的同時有效降低醫療費用，為我國醫療費用支付方式的完善提供有效途徑。

3.1 以總額預付制為主要控制手段

對門診費用和診斷標準不明確或診療方法不宜統一的住院費用采用總額預付制。總額預付制控制醫療保險費用的效果顯著，是對供方提供過度服務的剛性制約，并且操作流程簡單，便于監控和管理，是醫療保險費用控制的核心。建立以總額預付制為主要支付手段的醫療保險費用支付系統，可以有效加強對醫療行為的控制，避免我國傳統的按項目收費所產生的醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等尋租行為，切實減輕參保人員及政府的經濟負擔，保證醫保基金的收支平衡。

3.2 以DRGs付費方式為輔助手段

在單純實施總額預付制的情況下，醫院之間容易發生相互推諉重癥醫保患者的現象，造成重癥患者就醫難的現象。以DRGs付費方式為補充，對權重系數高的疑難重癥采用DRGs付費方式，將有效改善重癥患者“就醫難”的社會陰霾，確保醫院得到合理補償，參保人員得到有效治療。

DRGs付費方式已在國際上應用30余年，實踐證明它是控制醫療保險費用增長的有效方法。但是考慮到操作的復雜性、我國醫療系統的龐大性，以及研制適合我國國情的DRGs診斷組的艱難性和啟動時醫療消耗的巨大性，實施全面的DRGs付費方式目前對于我國來說可行性不大。但是可以在總額預付制為主要支付手段的基礎上，以DRGs付費方式為輔助，對診斷界限明確，診療方法規范，醫療費用高的病種采用DRGs付費方式。

3.3 國家統一DRGs病種，地方確定給付標準

由國家負責組織成立“DRGs付費制度研究”專家組。專家組在各級醫療機構及衛生部門的幫助下對醫院病例進行統計和分析，制定出我國采用DRGs方式付費的診斷組，為每個診斷組制定診療路徑，并測算出醫療保險費用的給付范圍。根據經濟發展的實際水平，具體制定當地的DRGs給付標準。對于按DRGs付費的診斷組，實際發生醫療費用按支付定額標準支付，超支不補，結余歸院。

參考文獻：

[1]楊金俠，李士雪.對新型合作醫療定點醫療機構不規范行為監管的思路探討[J].中國衛生經濟，2006，25（1）：26-28.

[2]姚姝.我國醫療保險費用控制研究[J].中國市場，2014（29）.