血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）

中華醫學會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學組

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血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）

中華醫學會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學組

第一部分　血管瘤和脈管畸形的分類（ISSVA2014版）

1982年，John B.Mulliken首次提出基于血管內皮細胞生物學特性的分類方法，將此前傳統意義的“血管瘤”（Vascular anomalies）重新分為血管瘤和脈管畸形，并闡釋了兩者最本質的差別，即血管腫瘤存在血管內皮細胞的異常增殖，而血管畸形則無此現象。該觀點被廣泛認同，從而成為現代分類的基礎。

1992年，國際血管瘤和脈管畸形研究學會（The International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）在匈牙利布達佩斯成立，并在1996年制訂了一套較為完善的分類系統（表1-1），成為國際上各學科交流的共同分類基礎。

2014年4月，在澳大利亞墨爾本召開的第20 屆ISSVA大會上，提出對ISSVA分類的全面修訂草案，并于2015年發表（表1-2～1-9）。主要變化體現在：①把血管性腫瘤更加細分為良性、局部侵襲性（交界性）及惡性三類；②嬰幼兒血管瘤依據形態和侵襲深度進行了分類；③血管畸形的分類更為細化；④將原分類中的一些疾病劃歸為確切分類待定，如疣狀血管瘤、角化性血管瘤等；⑤增列了多種疾病的致病基因；⑥增加了血管病變相關綜合征；⑦增列了合并血小板計數及凝血異常的血管性病變；⑧增加先天性部分消退型血管瘤。此分類系統體現了對血管瘤和脈管畸形的認識進展，更為完善，建議采用。

本指南所包含的常用字母縮寫分別為：C：毛細血管；A：動脈；V：靜脈；L：淋巴管；M：畸形。

雖然多個學科都有類似的分類方案，尤其在脈管畸形領域；但鑒于ISSVA分類具有前瞻性和實用性，已經在脈管畸形領域長期、廣泛使用，故本學組推薦ISSVA分類（2014）方案為指南指定的方案。

表1　ISSVA血管瘤和脈管畸形分類（1996年）

表1-2　ISSVA血管瘤與脈管畸形分類（2014年）

表1-3　血管腫瘤的ISSVA分類（2014年）

表1-4　血管畸形（單純性血管畸形）的ISSVA分類（2014年）

表1-5　血管畸形（混合性血管畸形★）的ISSVA分類（2014年）

表1-6　血管畸形（其他類型）的ISSVA分類（2014年）

表1-7　已發現相關致病基因的血管性病變

表1-7（續）已發現相關致病基因的血管性病變

表1-8　嬰幼兒血管瘤

表1-9　可能合并血小板數量或凝血異常的血管性病變

第二部分　血管瘤和脈管畸形的發病機制

嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma），是來源于血管內皮細胞的先天性良性腫瘤。嬰幼兒血管瘤一般出生后1周左右出現，男女發病比例約為1∶3。在患兒1歲以內血管瘤處于增殖期，1歲左右逐漸進入消退期，大多數血管瘤可完全消退。據文獻報道，1歲時血管瘤的消退率約為10%，5歲時約為50%，7歲時可達70%。而脈管畸形則是血管或淋巴管的先天性發育畸形，出生時即有，但有時并不明顯，出生后逐漸明顯。脈管畸形的男女發病率相等，不會自行消退，隨患者的生長發育等比例生長。

血管瘤的病因與發病機制目前尚未明確，目前主要認為與“血管新生”（Angiogenesis）和“血管生成”（Vasculogenesis）密切相關，且近年認為后者起主要作用。血管瘤的組織病理學研究顯示，增殖期血管瘤組織中，多種內皮細胞因子、成血管因子、生長因子、血管內皮細胞受體家族（VEGF-R）、骨髓標志物等均高表達；而在消退期血管瘤組織中，內皮細胞凋亡加速、肥大細胞（Mast cell）以及金屬蛋白酶組織抑制因子（Tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP）等水平上調。因此認為，血管瘤的形成可能是由于局部微環境的變化以及內皮細胞自身轉化的異常，從而導致血管內皮細胞的異常增殖。與血管內皮細胞異常增殖相關的因素主要有：①血管形成因子與血管形成抑制因子之間平衡失調；②細胞組成及其功能的變化，如肥大細胞、周細胞、免疫細胞異常；③雌激素水平升高；④細胞外基質和蛋白酶表達變化；⑤局部神經支配的影響；⑥凋亡學說等。

脈管畸形則是血管或淋巴管的先天發育畸形，其發生是由于胚胎發育時期“血管生成”（Vasculogenesis）過程的異常，從而導致血管結構的異常。毛細血管畸形也稱為葡萄酒色斑或鮮紅斑痣。葡萄酒色斑的發病機制包括兩個部分：先天性（基因突變）及后天性（血流動力學及血管新生）。毛細血管畸形也可合并不同的血管畸形，例如：Sturge-Weber綜合征、Klippel-Trenaunay綜合征和Parkers Weber綜合征等。2003年，從偶發的葡萄酒色斑家族性病例中發現RASA基因的失活性突變，而這些患者的臨床表現具有一定的特征性，從而命名RASA基因突變所對應的疾病為毛細血管畸形-動靜脈畸形綜合征（Capillary malformation-arteriovenous malformation，CM-AVM），對68個家系病例的進一步驗證也證實了RASA基因突變可特異性地造成CM-AVM。近年來，利用全基因組測序的方法比較了3例Sturge-Weber綜合征患者的病灶組織和全血基因組，從而發現GNAQ基因上c.548G→A，p.Arg183Gln突變，進一步在88%Sturge-Weber綜合征和92%無綜合征表現的葡萄酒色斑患者體細胞中驗證了GNAQ基因的單個堿基突變，從而證實了長久以來對于Sturge-Weber綜合征與葡萄酒色斑先天性因素的假說。而對于靜脈畸形（Venous malformation，VM），僅家族遺傳性VM的發病機制研究已較為透徹，皮膚黏膜靜脈畸形是由定位于染色體9p21的TEK突變引起，該突變為細胞內激酶區域的精氨酸被色氨酸替代（R849W）；在散發型VM患者中，僅有近50%患者（28/57）能檢測到TEK基因突變，但其中80%突變表現為激酶區域的亮氨酸被苯丙氨酸替代（L914F）。球細胞靜脈畸形為另一種特殊類型的靜脈畸形，其突變位點位于1p21-22區域內，該突變將造成腎小球蛋白（Glomulin）缺乏，血管平滑肌分化異常，形成特征性的球細胞。

第三部分　血管源性腫瘤的診斷和治療

1嬰幼兒血管瘤

1.1臨床表現

嬰幼兒血管瘤是指由胚胎期間的血管組織增生而形成的，以血管內皮細胞異常增生為特點，發生在皮膚和軟組織的良性腫瘤。最早期的皮損表現為充血性、擦傷樣或毛細血管擴張性斑片。生后6個月為早期增殖期，瘤體迅速增殖，明顯隆起皮膚表面，形成草莓樣斑塊或腫瘤，大小可達最終面積的80%。之后增殖變緩，6～9個月為晚期增殖期，少數患兒增殖期會持續至1歲之后，瘤體最終在數年后逐漸消退。未經治療的瘤體消退完成后有25%～69%的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變，包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細血管擴張和皮膚松弛。

根據相關文獻，建議將血管瘤分為3個風險等級（見表3-1）。

1.2診斷及鑒別診斷

嬰兒血管瘤根據病史、臨床表現、影像學檢查可診斷。淺表型嬰兒血管瘤早期應與微靜脈畸形區別；深在型嬰兒血管瘤應與脈管畸形（靜脈畸形、動靜脈畸形等）區別（見表3－2）。

1.3輔助檢查

90%以上的患兒局部B超檢查即可了解瘤體的范圍及血供情況，少數位于頭皮、骶尾部、重要器官周圍的瘤體，需要行MRI檢查了解是否累及周圍組織器官以及侵及的程度。

1.4治療

1.4.1治療方法及適應證

嬰兒血管瘤主要以局部外用和系統用藥為主，輔以激光或局部注射等，目的是抑制血管內皮細胞增生，促進瘤體消退，減少瘤體殘留物。①高風險血管瘤：盡早治療。一線治療為口服普萘洛爾，若有禁忌癥，則可系統使用糖皮質激素。②中度風險血管瘤：盡早治療。早期而菲薄的病灶可給予外用β受體阻滯劑，也可加用脈沖染料激光；治療過程中，若不能控制瘤體生長，則遵循高風險血管瘤方案。③低度風險血管瘤：如果很穩定，可以隨診觀察，或嘗試使用外用藥物，如果瘤體生長迅速，則遵循中度風險血管瘤方案。④消退期和消退完成期血管瘤的進一步治療，比如以唇部血管瘤的整形治療為例，最佳年齡是3～4歲，因為之后血管瘤自發消退的改善不再明顯，如果推遲治療，則可能對患兒心理或其他功能造成影響。

1.4.2治療方法的選擇

1.4.1.1局部外用藥物適用于淺表型嬰幼兒血管瘤，常用的藥物如下。

①β受體阻滯劑類，如普萘洛爾軟膏、噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。用法及療程：外涂于瘤體表面，每天2～4次，持續用藥3～6個月或至瘤體顏色完全消退，通常用藥第2～3個月療效最為明顯。除個別報道有變態反應性接觸性皮炎外，還可能有發紅、蛻皮等局部不良反應。

②5%咪喹莫特：隔日夜間睡前薄層外涂于瘤體表面，次日洗去，療程16周。常見皮膚反應：紅斑、表皮剝落、結痂等，發生不良反應時需及時停藥，等待皮膚恢復后方可繼續用藥。由于該藥物容易引起皮膚強烈的免疫反應，導致后期皮膚質地改變甚至瘢痕形成，故建議慎用，包括有外用β受體阻滯劑禁忌癥的患兒。

1.4.1.2局部注射

①糖皮質激素：主要適用于早期、局限性、深在或明顯增厚凸起的血管瘤，治療終點為病灶體積縮小，甚至接近平坦。在眼周甚至更遠區域，偶有報道可能因注射物逆流而導致眼動脈及其他動脈栓塞缺血而導致并發癥。

②博萊霉素、平陽霉素及其他抗腫瘤藥物：用于口服或局部注射糖皮質激素效果不佳時，為防止偶發的過敏，建議在注射過程中保持靜脈補液通暢。另過度治療可誘發晚期注射區域發育遲緩或障礙。

③局部脈沖染料激光：通常為585/595 nm脈沖染料激光，常用于淺表型嬰兒血管瘤增殖期抑制瘤體增殖，血管瘤潰瘍、消退期后減輕血管瘤的顏色或毛細血管擴張性紅斑。該治療并無病灶選擇性，對深部病灶無法抑制其生長，以不形成新的皮膚損傷為前提。

1.4.1.3系統治療

①普萘洛爾：目前建議劑量為1.5～2 mg/kg·d，分2次服用。使用本藥物治療時要注意適應證。用藥前應對患兒進行全面的體格檢查，包括心肌酶、血糖、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能、胸片等。治療可在門診由有經驗醫師指導下進行，由患兒家長對患兒服藥后情況進行監測。治療起始劑量為每天1.0 mg/Kg，分2次口服。首次服藥后觀察患兒有無肢端濕冷、精神萎靡、呼吸困難和明顯煩躁等現象。如患兒能夠耐受，首次服藥12 h后繼續給藥，劑量仍為0.5 mg/Kg。如患兒仍然無明顯異常，第2天增量至每天1.5 mg/Kg，分2次口服，并密切觀察。如無異常反應，第3天增量至每天2.0 mg/Kg，分2次口服，后續治療以此劑量維持。服藥期間定期復診，服藥后的前3個月4周復診一次，3個月后可6～8周復診一次，每次復診應復查生化、心臟彩超及局部B超，以評估不良反應及療效，若出現心肌損害、心功能受損、喘息、低血糖等情況，應對癥治療或由相應科室會診，在此期間，普萘洛爾劑量應減半，不良反應嚴重時需停用。口服普萘洛爾瘤治療嬰兒血管瘤無確切停藥年齡限制，4歲以內均可用藥，瘤體基本消退（臨床及B超結果），可考慮在1個月內逐漸減量至停藥。因為可能會出現停藥后復發現象，服藥療程通常會超過1年，停藥年齡經常會延續到15月齡以上。

②糖皮質激素：口服潑尼松3～5 mg/Kg（總量不超過50 mg），隔日早晨1次頓服，共服8周；第9周減量1/2；第10周，每次服藥10 mg；第11周，每次服藥5 mg；第12周停服，完成1個療程。如需繼續，可間隔4～6周重復同樣療程。該治療現可用于具有全身用藥適應證而不適合于普萘洛爾治療的病例。用藥期間可能有身高、體重和血壓等的暫時性影響，應密切監測。服藥期間應停止疫苗接種，直至停藥后6周以上。

1.4.1.4外科手術

部分IH患兒即使經過及時的非手術治療，包括普萘洛爾治療，仍會遺留明顯外觀或功能問題，如瘤體消退后仍殘留明顯畸形、增生期出現潰瘍而遺留永久性瘢痕、非手術治療不足以及時解決功能障礙等。手術在改善外觀、快速去除病灶、美容性重建及改善功能障礙等方面有其獨特優勢。

嬰兒期（IH增生期）在非手術治療無法達到有效控制病情的情況下，不排除選擇手術治療，比如如下情況：①影響視力發育；②呼吸道阻塞；③外觀畸形，比如可手術切除的頭皮IH、窄蒂的IH等；④出血；⑤對非手術治療無效的潰瘍。因嬰兒期手術后瘢痕較兒童期更不明顯，故不排除在嬰兒期進行手術。

兒童早期（IH消退期）即1歲左右至學齡前期，手術切除IH的指征包括：①非手術難以改善的皮膚松弛、潰瘍后疤痕、難以消退的纖維脂肪組織殘留等，如推遲手術無助于獲得更好外觀者；②預計手術后功能及外觀效果均較理想者，如手術瘢痕不明顯或符合亞單位分區原則等。

兒童后期（IH消退后期）即入學后的小學期間，手術切除指征為所有非手術難以改善但預計通過手術可得到較理想改善的皮膚松弛、皮膚損害、潰瘍后疤痕、難以消退的纖維脂肪組織殘留等。

在擬定IH手術方案前，需要對IH的特殊性有清晰的認識。IH是良性腫瘤，如何獲得盡可能完美的術后外觀和功能改善是IH手術重點關注的問題。手術要注意以下幾點：①首先矯正畸形最明顯的部位；②手術切口盡可能隱蔽或不明顯；③盡可能將切除的組織充分利用；④設計方案和操作嚴格按美容性重建原則。總之，外科醫生應以患兒為中心，從患兒外觀、功能、心理發育以及手術風險等多方面綜合考慮，并結合醫生本人手術經驗，謹慎權衡利弊，最終通常可獲得最大限度的外觀和功能改善。

2血管內皮瘤

2.1臨床表現

血管內皮瘤指血管內皮來源的增殖性的良性、交界性或惡性腫瘤，包括卡波西形血管內皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma，KHE）、叢狀血管瘤（Tufted angioma，TA）、梭形細胞血管內皮瘤（Spindle cell hemangioendothelioma，SCH）和其他少見血管內皮瘤（上皮樣血管內皮瘤，混合性血管內皮瘤，網狀血管內皮瘤，多形性血管內皮瘤，血管內乳頭狀血管內皮瘤，良性淋巴管內皮瘤）。血管內皮瘤發病率低，無明顯年齡和性別差異，外觀表現為皮膚黏膜緩慢生長的單發或多發結節或斑塊，大多數無特征性的臨床表現。梭形細胞血管內皮瘤表現為好發于肢體的結節，伴有靜脈石產生，具有一定的診斷意義。而KHE和TA可引起Kasabach -Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP），這是在脈管性疾病基礎上伴發血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現，其病程兇險，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預后不佳。

2.2診斷

血管內皮瘤臨床表現及影像學均無特征性表現，均需通過病理學明確診斷。其中，KHE病理上同時結合了嬰幼兒血管瘤及結節期卡波西肉瘤的特點，最特征性的表現為病灶由許多實性的邊界不清的結節構成，結節之間由結締組織分隔開。每一個結節由小的毛細血管和內皮細胞團組成，呈腎小球樣結構。叢狀血管瘤特征是毛細血管和內皮細胞像“加農炮彈”一樣分布，有裂隙樣腔隙的小而緊密排列的血管以圓型、橢圓型的方式成簇隨機分布于真皮層。增大的內皮細胞緊密排列，使毛細血管腔難以辨認。出血和含鐵血黃素沉積很明顯，梭形細胞血管內皮瘤病理上最典型的表現為薄壁的擴張靜脈，管腔中通常可見血栓或靜脈石，在這些靜脈之間可見成簇梭形細胞。其他少見血管內皮瘤亦各有特征性的病理表現。

2.3輔助檢查

影像學檢查可輔助診斷及鑒別診斷。彩色多普勒可檢測病灶內血流量，與其他低流量或高流量脈管畸形相鑒別。MRI檢查可明確病灶范圍。對大多數的病例，活檢通常是必不可少，病理學診斷是血管內皮瘤的診斷金標準。此外，需要定期復查血常規，以明確血小板水平及凝血功能，判斷Kasabach-Merritt現象是否發生及嚴重程度。

2.4治療

2.4.1KHE和TA

針對KHE和TA的治療可分為3種情況：①病灶穩定無臨床癥狀，不伴有KMP。可觀察隨訪，少數局限、表淺的病灶可選擇手術切除。②病灶增大或有臨床癥狀，但不伴有KMP。可選擇口服潑尼松龍2～3 mg/Kg·d，服用3～4周后評估臨床療效并確定是否停藥。口服阿司匹林2～5 mg/kg/d可作為其輔助治療。③伴有KMP。一線治療口服潑尼松龍2～3 mg/Kg·d （5 mg/Kg qod）或靜脈用甲強龍1.6 mg/Kg·d，長春新堿0.05 mg/Kg每周一次靜脈滴注，監測血小板變化情況，輸注血小板只適用于手術前或有急性出血時，不作為常規治療。一線治療效果不佳時，可聯合使用環磷酰胺10 mg/Kg·10 d。雷帕霉素0.1 mg/Kg·d可作為二線治療，其作為一種新療法有很好的前景，未來有望成為緩解KMP及控制KHE或TA的一線治療方法。普萘洛爾在較多研究中證實對于KMP現象效果不佳，不建議單獨使用。

2.4.2梭形細胞血管內皮瘤

單純切除病灶可達到一定治療效果，但60%的病例出現鄰近皮膚及軟組織的復發。伴有Maffucci綜合征的患者需密切隨訪，其內生軟骨瘤有很高風險轉變為內生軟骨肉瘤。

2.4.3其它少見血管內皮瘤

其他血管內皮瘤治療相對較棘手。其發生率較低，目前尚無治療共識，手術治療被認為是唯一的根治方法。病灶較小者可通過手術完整切除，但手術復發率較高。如無明顯增長或并發癥，可選擇觀察隨訪。

3Kasabach-Merritt現象

自1940年Kasabach和Merritt報道了“毛細血管瘤”伴發血小板減少性紫癜的首個病例后，文獻中引發上述癥狀的病灶診斷涵蓋了多類“血管瘤”和“脈管畸形”，這類在脈管性病變基礎上伴發一系列凝血功能異常的疾病，被概括為Kasabach-Merritt綜合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）。

Enjohras等和Sarkar等在1997年先后報道了典型KMS患兒的病理學研究結果，提出KMS的實質病灶為卡波西形血管內皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma，KHE）或叢狀血管瘤（Tufted angioma，TA），而不是嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）。分屬交界性和良性腫瘤的KHE和TA之間存在互相轉變，部分病灶介于兩者之間的現象也有大量報道。

Kasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP）是在脈管性疾病基礎上伴發血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類臨床表現，其病程兇險，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥，以及重要器官的損害而預后不佳，死亡率高達20%～30%。KMP多發生于新生兒或嬰幼兒，在小兒血管性疾病中，KMP的發生率約為1/300，男女發病率相似。

3.1組織病理學特征及發病機制

目前普遍認可KHE/TA基礎上發生KMP的病理機制包括：①異常增殖的血管內皮細胞對血小板的“捕獲”作用，促使血小板黏附、聚集和活化，進而在局部激活凝血級聯反應，纖維蛋白大量沉積形成微血栓，使得包括血小板在內的血液成分大量潴留，加劇了血小板和凝血因子的消耗。纖溶系統的相應亢進造成瘤內出血，腫瘤快速增大，并引起新一輪的凝血物質消耗，最終誘發彌散性血管內凝血。②KHE/TA的超微結構顯示其內皮細胞基底膜薄弱，缺乏連續性，為凝血因子和膠原蛋白的相互作用創造了條件，可以一定程度上解釋血小板減少和水腫、血栓形成等現象。③KHE/TA的特殊組織結構決定了其異常的血流動力效應（高流量和切應力），即細小而迂曲的毛細血管直接從大血管分出，容易形成湍流，導致血小板滯留和活化。血小板減少與凝血因子減少最終導致腫瘤內出血，表現為血管瘤快速增大伴紫癜，血小板計數迅速降低，凝血功能低下，嚴重者可導致顱內或消化道出血等嚴重并發癥，最終引起患者死亡。

3.2臨床表現、診斷及鑒別診斷

KMP主要表現為迅速增長的血管腫瘤KHE/ TA，常伴有不同程度的出血及炎癥樣表現。血管腫瘤多在出生時即存在，可位于皮膚、肌肉，也可位于腹膜后、縱隔、肝脾等實質臟器，以及骨骼、眼眶和顱內等。血管腫瘤可在短期內突然迅速增大并向周圍擴散，表面紫紅、溫熱，質硬有觸痛，局部有瘀斑。實驗室檢查血小板明顯減低，常低至20×109/L。發生DIC時，纖維蛋白原明顯降低、纖維蛋白降解產物（FDP）或D-二聚體增高，同時有一定程度的微血管病性溶血性貧血。

根據血管腫瘤的典型病史，顯著的出血傾向和血小板減少及相應的實驗室檢查，病變活檢常提示卡波西形血管內皮瘤/叢狀血管瘤（KHE/TA），對本癥的診斷一般無困難。輔助診斷中B超是明確和監測大部分血管病變的主要手段。增強CT及MRI對診斷亦有價值，CT平掃表現為均勻或不均勻的低密度灶，增強呈明顯強化；MRI T1W1呈等、低信號，T2W1呈等、高信號，增強呈不均勻顯著強化。

KHE/TA應與其他類型血管性腫瘤相鑒別，如普通嬰幼兒血管瘤（特別是病灶位于皮下，缺乏表面鮮紅色斑片的深部病灶）、先天性血管瘤（快速消退型和不消退型）及血管肉瘤（以內皮細胞和纖維母細胞性組織增生形成的惡性度極高的腫瘤，以青少年多見，好發于四肢皮下組織，病理檢查可確診）鑒別。特別是近年發現，快速消退型先天性血管瘤（RICH）也可能出現一過性血小板降低。

3.3治療方法

術前完善常規檢查，包括血尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，定期復查血常規、凝血功能等，應用彩超、MRI和CT檢查了解病變情況。

3.3.1手術治療

KHE和TA的高浸潤性常造成界限不清，并累及重要的血管神經甚至內臟器官，手術風險大，除少數局限、表淺的病灶首選手術切除外，目前多主張在藥物有效控制病灶體積后，再行手術根治。但當藥物治療無效或起效前即出現病危的患者，姑息性手術切除仍不失為一種有效手段，術中可先行縫合以減少腫瘤血供，術后則輔以化療預防殘灶擴大。

3.3.2介入栓塞

在病灶巨大無法手術切除或凝血功能急劇惡化的危重病例中，在血管造影輔助下對KHE/TA的主要滋養血管進行選擇性的藥物或材料栓塞，可暫時縮小病灶，緩解凝血障礙，為進一步的手術或藥物治療創造條件，但可并發肢體、器官缺血梗死及感染，嬰幼兒期治療更增加了這一風險。

3.3.3全身用藥

全身用藥是目前KMP的首選治療方法。一個多中心、多學科的調查研究展示了目前的診療共識：KHE/TA合并KMP的一線藥物排序中，第一位為糖皮質激素聯合長春新堿方案，兩者的單獨用藥則分列第二、三位，之后推薦糖皮質激素聯合普洛萘爾、環磷酰胺、雷帕霉素等。①糖皮質激素：可抑制血管內皮細胞異常增殖，降低炎性反應，用于血管腫瘤的治療。但治療KMP效果變異較大，近1/3患者對單獨用藥不敏感，但目前仍是一線藥物。其他類似聯合方案，比如，潑尼松∶甲潑尼龍∶地塞米松（5∶4∶0.75）方案。每天口服潑尼松2～3 mg/Kg，2～4周，被認為較為安全，2周后無效則應聯合其他手段，每天以地塞米松0.32 mg/Kg或甲潑尼龍1.6 mg/Kg靜脈滴注。②長春新堿：有顯著促血管內皮細胞及腫瘤細胞凋亡的作用，目前有望被推薦為KMP的一線治療方案而取代糖皮質激素。針對激素不敏感的KMP患兒，每周靜脈應用長春新堿1～2 mg/m2（體表面積），可在1～3周內產生顯著療效。應用長春新堿與糖皮質激素聯合治療，明顯獲得緩解而未發生不良反應。長春新堿與環磷酰胺聯合應用，每10天用藥1次，每次10 mg/Kg，也可獲得良好效果。在危重病例治療中，應用VAC聯合方案（長春新堿+更生霉素+環磷酰胺）和VAC聯合氨甲蝶呤方案。不良反應（腹痛、深腱反射缺失、易怒）發生率約為19%。③普萘洛爾：常需聯合其他藥物，KHE/TA與IH在組織學和臨床表現上差異顯著，因此普洛萘爾對KHE/TA的療效有限。④雷帕霉素（Rapamycin）：又名西羅莫司（Sirolimus），可通過阻斷哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（Mammalian target of rapamycin，mTOR）信號通路抑制包括VEGF在內的多種細胞因子，具有抗血管增殖及促細胞凋亡自噬等作用。近年來其治療嬰幼兒KHE/TA等復雜脈管腫瘤的效果引起廣泛重視，相應的藥物試驗已進入臨床二期階段。對KHE合并KMP的危重患兒，在多種治療手段無效的情況下，每天給患兒口服雷帕霉素0.1 mg/Kg，并維持血藥濃度（8～15 ng/mL），病灶穩定并隨用藥時間延長而逐漸消退，故認為雷帕霉素較長春新堿更為安全有效。

表3-1　血管瘤的風險等級及分級依據

表3-2　嬰兒血管瘤與脈管畸形的鑒別診斷

第四部分　脈管畸形的診斷和治療

1葡萄酒色斑

1.1臨床表現

葡萄酒色斑（Port-wine stains，PWS）為最常見的毛細血管畸形（Capillary malformation），又稱鮮紅斑痣，系先天性皮膚毛細血管擴張畸形，發病率為0.3%～0.5%，常在出生時出現，好發于頭、面、頸部，也可累及四肢和軀干。表現為邊緣清楚而不規則的紅斑，壓之褪色或不完全褪色。紅斑顏色常隨氣溫、情緒等因素而變化。隨著年齡的增長，病灶顏色逐漸加深、增厚，并出現結節樣增生。部分嚴重的病變可伴有軟組織，甚至骨組織的增生，導致患部增大變形等。

臨床可分3型。①粉紅型：病變區平坦，呈淺粉紅至紅色，指壓完全褪色。②紫紅型：病變區平坦，呈淺紫紅至深紫紅，指壓褪色至不完全褪色。③增厚型：病變增厚或有結節增生，指壓不完全褪色至不褪色。

1.2診斷及鑒別診斷

單純葡萄酒色斑根據病史、臨床表現即可診斷。其組織病理學改變為真皮淺層毛細血管網擴張畸形，管壁仍為單層內皮細胞構成，表皮層及其周圍組織正常。

6月齡內患兒需與嬰兒血管瘤區別，早期兩者都可表現為紅斑，但嬰兒血管瘤有明確的增生過程，表現為可逐漸隆起、呈鮮紅顆粒狀，而葡萄酒色斑在幼兒期均呈平坦的紅斑，病灶成比例增大。

發生在面部沿三叉神經分布的紅斑，需排除伴有Sturge-Weber綜合征（Sturge-Weber syndrome）。此綜合征因病變侵犯軟腦膜，有8%的患兒在嬰兒期即出現驚厥，因可導致智力障礙和神經功能損害，需神經內科干預。此外，70%患此綜合征患兒出現脈絡膜受累，其中30%出現青光眼，早期眼科干預可避免失明。

發生在肢體的葡萄酒色斑還需與Klippel-Trénaunay綜合征（Klippel-Trénaunay syndrome）鑒別。Klippel-Trénaunay綜合征有3個臨床特點：①患肢大面積紅斑；②先天性靜脈（淋巴管）畸形；③骨和軟組織增生肥大。

另外，葡萄酒色斑還需要與毛細血管畸形-動靜脈畸形（CM-AVM）相鑒別，后者為家族遺傳性，可伴有全身多發的紅斑，同時伴有深在的動靜脈畸形病灶。

1.3輔助檢查

葡萄酒色斑根據臨床表現即可診斷，必要時病理檢查可以確診。

輔助檢查主要用于鑒別綜合征。Sturge-Weber綜合征需通過增強MRI顯示軟腦膜的異常，還需眼科的眼壓、眼底檢查篩查青光眼及脈絡膜血管畸形。Klippel-Trénaunay綜合征的影響主要是皮下組織的增生，血管造影或MRI有助于發現深部靜脈畸形。CM-AVM需要行CTA三維血管成像、增強MRI或血管造影來確診AVM病灶。

1.4治療

1.4.1激光的選擇性光熱作用治療

利用血紅蛋白吸收波段（532～1 064nm）的脈沖激光治療，為國際上本病的通用治療方法。需根據患者個體和病情、局部反應等確定治療參數，劑量過大將致熱損傷瘢痕。重復治療間隔1～2個月。

①脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）：常用595 nm PDL，脈寬0.45～20 ms，需要根據光斑大小調節能量密度，能量密度8～15 J/cm2；或585 nm PDL，脈寬0.45 ms，能量密度5～7 J/cm2；有585～600 nm可調PDL，脈寬1.5 ms。治療終點為皮膚即刻出現紫癜。通常使用動態冷卻系統或冷風冷卻系統，以緩解疼痛及避免熱損傷等副作用。

②脈沖倍頻Nd：YAG激光：波長532 nm，脈寬5～30 ms，能量密度7～16 J/cm2。需根據治療反應由小劑量開始逐步增加，病灶顏色變暗、呈灰紫色即可。因532 nm激光穿透較淺，黑色素吸收較多，色沉較其他波長激光治療更為常見。

③長脈沖Nd：YAG激光：波長1 064 nm，脈寬1～60 ms，能量密度30～100 J/cm2。因1 064 nm激光穿透深，可用于增厚病變。不易出現紫癜，但瘢痕發生率較其他激光治療高。

④長脈沖翠綠寶石激光：波長755 nm，可用于增厚病灶，脈寬3～20 ms，其治療后色素沉著和瘢痕發生率較PDL高。

1.4.2光動力療法（photodynamic therapy，PDT）

又稱血管靶向光動力療法（Vascular-target photodynamic therapy，V-PDT），利用激光激發富集于畸形毛細血管內皮細胞中的光敏劑所產生的單線態氧，選擇性破壞畸形毛細血管網。是繼選擇性光熱作用治療之后的另一靶向性強、療效好、安全性佳，且無熱損傷的治療新技術。需根據患者個體和病情，制定個性化方案，主要參數包括光敏藥物與劑量，激光參量與治療量，以及治療區規劃等。

①光敏藥物：如血啉甲醚、血卟啉注射液等。按說明書進行皮試和靜注，藥量一般為2～5 mg/Kg，給藥后即予照光。

②治療光源：首選連續激光，如532 nm半導體激光或全固態激光等，其激發光敏藥物效率最高；其次可用高頻脈沖激光（準連續激光），如511/578 nm銅蒸氣激光等；再者可用630 nm半導體激光，其穿透深度更深，但請注意深層正常血管網破壞風險增加。用有擴束或光束整形裝置的點狀光纖，要求光斑大、邊界清、光強分布均勻（光強差≤10%）。非激光光源有發光二極管（LED）和強光（IPL）等，但激發作用和光束質量遠不及激光，無法經光纖傳輸，難以準確測量輸出光量，使用時需檢測照射區的光強及均勻性。

③照光劑量：功率密度即照射強度一般約為80～100 mW/cm2。照光時間一般為15～40 min，能量密度即照射光量一般為60～360 J/cm2。對特殊部位如鼻翼、上唇、頦部、肢體等應適當縮短照射時間。

④用血卟啉注射液后，需要避強光直射皮膚約1～3個月，用海姆泊芬需2～4周。

⑤重復治療間隔期至少2～4個月。

1.4.3非相干光治療

強脈沖光治療（Intense pulsed light，IPL），一般選用560 nm或590 nm的濾光片。需要根據皮膚類型選擇合適的能量密度和脈寬同樣需要避免熱損傷導致的瘢痕和疼痛等副作用。

1.4.4手術治療

對于非手術治療無效的病例，可采用手術治療來清除病灶，或改善外觀畸形。

①直接切除縫合：對于病灶較小的葡萄酒色斑，經多次非手術治療無效，或者既往治療已形成瘢痕，或者病灶已增厚，可考慮一期手術切除后直接縫合關閉創面。對于切除后拉攏縫合時張力較大時，可適當向創緣兩側皮下廣泛分離，或延長切口線，動員鄰近皮膚組織量，達到一期縫合。

②局部皮瓣：對于按解剖亞單位分布的病灶，可考慮采用局部皮瓣轉位修復，經一期皮瓣轉位修復成活后，再行皮瓣修整達到較好的外觀。在皮瓣組織量供區充足的情況下，盡可能切除亞單位內正常皮膚，以確保亞單位的完整重建，達到較好的美學效果。

③皮片移植：大面積葡萄酒色斑病灶切除后，創面采用中厚皮片或全厚皮移植覆蓋創面，是最傳統的、簡便易行的手術方法。該方法適用于面部大面積病灶無正常皮膚供區提供修復、年齡較大的患者、自身條件無法耐受其他修復方法的患者。但其最大的弊端就是術后皮片的顏色和質地無法與受區相匹配，尤其是在面部，存在明顯的色差以及面具樣外觀。

④組織擴張：面部皮膚質地具有特殊性，其他部位的組織移植后無法重現面部組織的特性。采用組織擴張的方法獲取病灶鄰近的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，來修復病灶，能夠獲得皮膚的質地、色澤、彈性、厚度與原位組織最接近的外觀。

⑤預構擴張皮瓣：通過單純組織擴張所獲得的擴張皮瓣并不含有軸形血管，皮瓣轉移時將會受到隨意皮瓣的血運規律的限制，轉移和利用率都將會受到很大影響。預構擴張皮瓣的核心是預先在擴張皮瓣內植入知名的血管束，構建軸型皮瓣，改善皮瓣血液供應，減少皮瓣的壞死率。

⑥正畸正頜手術：對于面部葡萄酒色斑合并的上下頜骨輪廓畸形，比如，骨骼肥大、咬合畸形，可聯合正畸與正頜手術予以矯正。

2靜脈畸形

2.1臨床表現

靜脈畸形（Venous malformation），舊稱海綿狀血管瘤，是靜脈異常發育產生的靜脈血管結構畸形，病理上表現為從毛細血管到腔穴不等的擴張血管腔竇，腔內壁襯以正常扁平的內皮細胞，內皮細胞下為一單層基底膜。血竇的管腔壁平滑肌稀少，外膜纖維變性。靜脈畸形通常以單一的靜脈結構為組分，也可與其它血管結構混合形成毛細血管靜脈畸形或淋巴靜脈畸形等混合畸形。

靜脈畸形臨床表現不一，從獨立的皮膚靜脈擴張，或局部海綿狀腫塊，到累及多組織和器官的混合型。出生時即存在，大部分可以被發現，少部分在幼年或青少年時才被發現。頭、頸、頜面為好發部位，四肢、軀干次之。其生長速度與身體生長基本同步，不會自行退化，發病無性別差異。覆蓋在靜脈畸形上皮膚可以正常，如累及皮膚真皮層則表現為藍色或深藍色；毛細血管靜脈畸形的皮膚為深紅色或紫色；淋巴靜脈畸形混合型表現為皮膚淋巴小濾泡（常伴有過度角化）。局部為柔軟、壓縮性、無搏動的包塊。包塊體積大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而發生變化。如靜脈畸形在面頸部者，在低頭、屏氣或壓迫頸淺靜脈時充盈增大；小兒表現為哭鬧或用力掙扎時膨大；在四肢者，肢體抬高縮小，低垂或上止血帶則充盈增大。有時可觸及瘤體內有顆粒狀靜脈石。靜脈血栓形成，表現為反復的局部疼痛和觸痛。也可因血液淤滯于擴張靜脈腔內造成消耗性凝血病。瘤體逐漸生長增大后，可引起沉重感和隱痛。

位于眼瞼、口唇、舌、口底、咽壁等部位的瘤體，常影響外觀，并可引起相應的視力、吞咽、語音、呼吸等功能障礙；侵及關節腔可引起局部酸痛、屈伸異常。靜脈畸形也可只發生于肌肉而不侵入皮膚，如常見的咬肌內靜脈畸形。皮下靜脈畸形可影響鄰近的骨骼變化，在面部多數表現為骨骼變形及肥大，而在四肢者多表現為骨骼脫鈣和萎縮。淋巴靜脈畸形則多表現為組織肥大變形。

2.2輔助檢查

由病史及詳細的體格檢查可以確診大部分靜脈畸形，但對于分布不明確的病灶，或為了下一步治療提供依據，可以進行下列檢查。

①瘤體穿刺：從瘤體中央處穿刺，很容易抽到回血；但是，也無法完全排除非血管而血供十分豐富的疾病包塊。

②X線平片：可用于確定瘤體范圍及骨質的變化；可以確認靜脈畸形腔內鈣化灶及靜脈石。

③B超：病灶表現為明顯的液性暗區。主要應用于硬化治療中的穿刺引導，有助于更加準確地穿刺至血竇，特別是深部病灶，或多次治療后殘余的分散血竇。

④MRI：由于靜脈畸形內有豐富的血液及流動性，用MRI在加權下能清楚顯示靜脈畸形的范圍，以及與周圍組織緊密的關系，應作為首選的檢查項目；同時進行血管增強，可以區分是否存在其他非血流液體（如淋巴液等）。其典型影像學特征為：在T1加權像為等信號或低信號，增強時可見不均勻的強化；T2加權像表現為明顯的高信號，在抑脂像中，更能清晰顯示病灶。

⑤瘤體造影：有經手背或足背淺靜脈穿刺的肢體順行靜脈造影和瘤體直接穿刺造影兩種靜脈造影方法。順行靜脈造影適合于四肢部位的靜脈畸形，尤其針對于廣泛多發性的病例。靜脈畸形的靜脈造影特征為造影劑進入并潴留在與靜脈溝通的異常血竇組織內，后者分隔為多腔，單或多發，形態各異。瘤體與主干靜脈之間常有數條引流靜脈。但如瘤體過大或瘤體與靜脈間的交通過細，順行造影常不能充分顯示整個瘤體，或造影劑不能進入瘤體使之無法顯影，此時可選用瘤體直接穿刺的造影法。直接穿刺方法，可確定穿刺的瘤腔大小，特別可以確認瘤體回流靜脈血管與正常主干靜脈的關系。另外，若瘤腔間交通不暢，需多點穿刺造影，才能真實反映病灶情況。

⑥選擇性動脈造影：可以顯示瘤體的營養和回流血管，對是否存在動靜脈瘺有幫助。由于是創傷性檢查，可酌情考慮。

2.3治療

2.3.1治療方法及適應證

靜脈畸形可累及任何部位，但以頭頸部最好發，可導致明顯的外觀畸形和器官移位；巨大的病灶還可導致面部骨骼發育異常。在肢體和軀干靜脈畸形，尤其是彌散型病變中，因血流緩慢淤滯會出現病灶內血栓形成，可出現不同程度的疼痛，甚至引起功能障礙。因此，對于頭面部和伴有疼痛的肢體病灶，應盡早治療，控制病情進一步發展。

治療靜脈畸形的主要方法是血管內硬化治療，這是多年發展后的共識。當然，還有其他的非手術和手術方法，可根據畸形的范圍、界限、部位單獨或聯合使用。非手術治療包括血管內硬化治療、激光治療、銅針留置術、電化學及患肢壓迫治療等。手術切除治療包括單純手術切除，硬化后手術切除，熱凝及其他治療后手術，及相關的修復重建手術。

2.3.2治療方法的選擇

2.3.2.1血管內硬化治療（Intravascularsclerotherapy）

目前國際主流的治療方法為血管內硬化治療，即指通過無水乙醇、博萊霉素（平陽霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）等硬化劑破壞血管內皮細胞，造成病灶血管的纖維化閉塞和體積的萎縮，實現外觀和功能的康復，復發概率較小。但是，對于廣泛而彌散的病灶，則需多次治療，而且效果相對較差。

從病灶穿刺，回抽見緩慢靜脈血流出，治療在全麻、病灶內局麻或神經阻滯下進行，要切實保證必要的止痛才可治療。如非在DSA下操作，則穿刺點至少兩點以上，明確互相流通，才能再進行硬化劑注射，否則有可能進入動脈或動脈穿支，導致嚴重并發癥。單次治療，無水乙醇劑量不超過0.2 mL/Kg，聚桂醇單次劑量不超過8 mL，博萊霉素總劑量不超過300～400 mg。當瘤體侵及眼眶球后、頸部等很多危險區域時，建議在DSA下評估治療的安全性，再行血管內治療。在多次治療后因血竇腔縮小致穿刺難度明顯增加時，需在B超引導下精準定位殘留病灶，以提高療效。治療完畢，穿刺點壓迫片刻，局部制動3 d，患部應高于心臟位置以便腫脹消退。

并發癥方面：如果沒有注入動脈內，治療也可能導致水泡和皮膚壞死。如深部瘤體侵犯肌肉，治療后可產生短暫性肌肉痛，并較僵硬，1個月后逐漸恢復正常；如有神經穿過瘤體，多為可逆性損傷；如采用平陽霉素治療，可出現過敏性休克，并常在多次治療后才出現；如誤入動脈系統，可能導致災難性的組織器官，甚至肢體壞死；另有血管內治療后出現心肺危象而導致死亡的報道，機理不清，需隨時警惕。減緩靜脈回流是提高療效、減少并發癥的重要措施。

2.3.2.2手術治療

靜脈畸形有豐富的腔竇及周圍血管，除了部分界限較清楚的局限性異常擴張病灶外，絕大多數是彌漫且與正常組織界限不清的病灶，難以手術切除，并對局部組織的功能和形態影響較大，創傷大、出血控制難、復發快、功能和外觀影響大。因此，手術不是靜脈畸形的首選治療方法。

手術治療在必要的情況下才使用，如彌散型的靜脈畸形對硬化治療反應差，需要手術修復達到外觀改善，此類型的巨唇、眼瞼臃腫、面部軟組織萎縮等都是手術治療的適應證；對血管內治療后殘留病灶的外觀改善、功能重建（如繼發跟腱短縮延長等）也需要手術輔助；頭面部大范圍靜脈畸形經過多次過度硬化治療后，可能導致局部凹陷畸形，或因并發癥導致凹陷甚至瘢痕等，可應用吻合血管或游離的筋膜瓣或筋膜脂肪瓣充填；合并骨骼畸形的患者可以通過截骨和輪廓整形獲得良好的美容效果。對于疑難靜脈畸形病例，如涉及眼眶內、顱內外溝通或肢體骨骼畸形的VM，手術也有可能是很重要的配合手段之一，成為靜脈畸形多學科、序列化、美容性治療計劃的一部分。手術原則應在保存基本功能的情況下，仔細分離，保護神經血管肌腱等重要組織結構，進行適當的切除。

3動靜脈畸形

3.1臨床表現

動靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）是一種高流量的先天性血管畸形，由擴張的動脈和靜脈組成，異常的動靜脈之間缺乏正常毛細血管床。AVM發生率低，無性別差異。40%～60%的患者出生時即發現，易被誤診為毛細血管畸形或血管瘤。頭頸部相對好發，其次為四肢、軀干和內臟。病灶表現為皮膚紅斑、皮溫高、可觸及搏動或振顫。局部可出現疼痛、潰瘍或反復出血，嚴重者因長期血流動力學異常可致心力衰竭。AVM還引起外觀畸形、重要組織器官受壓、功能損害等。1990年，ISSVA采納了Schobinger分期，將動靜脈畸形按照疾病進展的嚴重程度分為4期（表4-1）。

表4-1　AVM的Schobinger臨床分期

3.2診斷

絕大多數AVM可通過臨床表現明確診斷。與血管瘤不同，AVM病灶在嬰兒期無明顯增生變大的病程。AVM的高流量特征可與毛細血管畸形、靜脈畸形或淋巴管畸形區別開來。

3.3輔助檢查

通過臨床表現如不能明確，可利用影像學檢查輔助診斷。彩色多普勒可檢測AVM的高流量特征。MRI有利于明確病灶范圍。數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）是AVM診斷的金標準，治療前需進行DSA檢查，為治療方案的選擇提供指導。如果病灶累及骨骼，則需行CTA檢查。除了疑似惡性腫瘤不能明確診斷的病例，活檢通常不必要，且活檢創傷可能引起病灶出血和病情加重。

3.4治療

AVM治療困難，復發率高。病灶供血動脈結扎或供血動脈近端栓塞，因病灶未充分處理，通常加重病情，且不利于后期治療，這種有害無益的治療方式應予廢棄。

AVM治療方式包括常規介入栓塞、無水乙醇介入治療、外科手術和聯合治療。目前尚無成熟的內科藥物治療方式。

3.4.1常規介入栓塞

常規的介入栓塞劑可以是液體，如NBCA（nbutyl cyanoacrylate）或Onyx等，也可以是固體，如明膠海綿粉、PVA（polyvinyl alcohol）及彈簧圈等。因常規栓塞劑不能破壞血管內皮細胞，無法去除AVM病灶，絕大多數患者最終都會復發。但該治療可減少術中出血。目前，常規介入栓塞主要用于術前準備。

3.4.2無水乙醇介入栓塞治療

無水乙醇可破壞血管內皮細胞，是一種效果徹底的治療。但誤栓可引起周圍正常組織壞死、重要器官功能喪失（如失明），甚至因心肺衰竭而導致死亡。該治療必須由經驗豐富的專科醫師實施，以盡可能減少嚴重并發癥的發生。對于很多顱外AVM，如果能夠有效控制很低的并發癥率，無水乙醇介入是顱外AVM首選的，有治愈潛力，且實現高度選擇性的主要治療方法。

3.4.3外科手術

外科手術在無水乙醇介入栓塞治療出現以前一直是AVM治療的主要方法，徹底清除病灶是手術治療的理想目標。病灶切除后的缺損，不建議直接植皮，可以局部皮瓣、擴張皮瓣或游離皮瓣等進行修復。徹底的手術切除可以實現病灶區域的長期穩定，不再復發，而不完全的切除通常可導致后期的復發。嚴重的、范圍過大和已導致嚴重并發癥（如出血、疼痛或肢體壞死）的動靜脈畸形，最終需要截肢。

無水乙醇介入治療的出現雖然改變了AVM的治療模式，但仍無法完全取代手術治療。對于無水乙醇介入治療潛在風險較大的患者，或因為病灶難以通過介入途徑實現有效治療，以及畏懼嚴重并發癥的病例，手術仍是必要的治療方式。另外，無水乙醇介入栓塞治療的并發癥（如誤栓所致的組織壞死），需依靠整形手術改善外觀。

3.4.4聯合治療

無水乙醇介入栓塞技術和外科手術技術，包括器官重建技術、顯微外科技術、頜面外科技術、美容外科技術等均熟練掌握的聯合治療團隊，可有效實現針對同一患者聯合應用多學科技術，實現患者在療效和安全性方面的利益最大化。

4淋巴管畸形

淋巴管畸形（Lymphatic malformation，LM），以往稱為“淋巴管瘤”，是常見的一種先天性脈管畸形疾病。根據淋巴管囊腔的大小將LM分為巨囊型、微囊型和混合型3型。巨囊型LM由1個或多個體積≥2 cm3的囊腔構成（即以往所稱的囊腫型或囊性水瘤），而微囊型LM則由多個體積＜2 cm3的囊腔構成（即以往的毛細管型和海綿型），二者兼而有之的則稱為混合型LM。LM的發病率為1/4 000～1/2 000，尚未發現有性別和種族的差異。該病多在2歲前個體中發病，約50%患者出生時即發現罹患此病。LM可發生在身體具有淋巴管網的任何部位，約75%的病變發生在頭、頸部，其次為腋窩、縱隔及四肢。

4.1淋巴管畸形組織病理和發病機制

LM的發病機制尚不清楚，一般認為其病變內皮細胞均可能來源于脈管系統發育的早期。在胚胎期，靜脈叢中的中胚層首先形成原始淋巴囊，淋巴囊再逐漸形成有功能的毛細淋巴管，毛細淋巴管相互吻合成網，逐漸匯集成一系列由小到大的各級淋巴管。在此過程中，由于某種原因可使淋巴管系統紊亂，造成淋巴管非惡性的異常生長和擴張，即形成LM組織。其病理學特點：LM內皮細胞組成的壁薄、形態不規則及大小各異的淋巴管腔內充滿淋巴液，周圍則有大量的成纖維細胞、白細胞、脂肪細胞和肌細胞等。但是，在LM的整個病理過程中，無LM內皮細胞數量的增加，且其形態和功能也表現正常，僅淋巴管管腔直徑發生變化。

4.2臨床表現及診斷

淋巴管畸形的臨床癥狀多比較典型，結合超聲、診斷性穿刺及MRI檢查，必要時輔以CT檢查及活檢，基本可以確診。

淋巴管畸形可以發生在全身任何部位，以主要淋巴系統所在區域最為常見，頸部及腋下發病率最高，腹股溝、縱隔、腹膜后次之，軀干及四肢最低。巨囊型淋巴管畸形通常由不止一個囊腔組成，囊腔之間可以相通或不相通。囊腔中含有水樣的透明液體，有波動感，有時不透光或呈琥珀色。而微囊型淋巴管畸形病灶相對較實心。淋巴管畸形的臨床表現受病變的類型、范圍和深度的影響差異很大，可表現為皮膚黏膜上充滿液體的小泡，或表現為巨大的腫物。

結合病史和體征后懷疑為淋巴管畸形時，應常規先行超聲檢查，以明確瘤體的部位、性質、大小及其與周圍組織的關系，為手術或藥物注射治療提供依據，并可用于監測預后情況。MRI（血管增強）檢查可提供比較可靠的客觀圖像并鑒別淋巴管和血管。深入了解瘤體的位置及與周圍組織的關系，對于頸腋部較復雜位置以及腹盆腔較深位置的瘤體，在超聲不能明確診斷時可用于鑒別診斷；也可進行輔助診斷性穿刺，若穿刺抽出淡黃色清亮淋巴液即可診斷為淋巴管畸形，若抽出陳舊性血液結合細胞學檢查，則可診斷為淋巴管瘤伴出血。

4.3治療

LM被認為是淋巴系統的良性病變，生長緩慢、很少自然消退。但在遭受創傷、感染及發生囊內出血或不適當治療后，常突然增大。若LM生長在特殊部位，則可能導致毀容、畸形、壓迫重要器官引起功能障礙，造成長期后遺癥，甚至危及生命。故對該病需采取積極恰當的醫療干預措施。

以往認為手術是LM最主要的治療手段，但目前LM的治療方法多種多樣，包括手術切除、激光治療、硬化劑注射（如注射博來霉素、強力霉素、無水乙醇及OK-432）治療等。但是，目前尚無一種方法可以治療所有類型的LM。

硬化治療為淋巴管畸形患者提供了重要的治療手段，適用于巨囊型和混合型淋巴管畸形。巨囊型淋巴管畸形硬化治療通常可取得滿意的效果，而微囊型淋巴管畸形療效相對較差。與手術治療相比，硬化治療有以下優點：①創傷小，不易損傷重要神經、血管、腺體、肌肉等組織結構；②巨囊型效果良好、治愈率高、不易復發；③操作簡便，比較安全；④外形恢復良好，無明顯瘢痕。進行硬化劑注射治療時，應根據病灶特點，進行分部位、多次囊腔內注射治療，避免損傷重要神經、腺體等。一般應抽盡或盡可能地抽盡每個囊腔中的淋巴液，再注入合適劑量與濃度的硬化劑。對于侵犯口底、咽旁、氣道周圍的病例，為避免治療后腫脹引起的氣道阻塞，治療前需爭取行氣管切開術。若氣管切開區域有病灶，可給予先行治療。

目前常用的硬化劑有博萊霉素（Bleomycin），國產稱平陽霉素（Pingyangmycin）、溶血性鏈球菌制劑OK-432（國產稱沙培林）、強力霉素（Deoxycycline）、無水乙醇（Absolute ethanol）和泡沫硬化劑等。

手術治療是過去最主要的，甚至是唯一的治療手段，迄今仍是許多外科醫師首選的治療方法。但隨著硬化治療的開展和經驗的積累，目前不主張毫無選擇地對任何類型的LM進行手術切除，認為只有極少數病例需要在嬰幼兒期行手術切除。盡管LM呈緩慢增大傾向，但并不會侵犯周圍組織。局限性大囊型病變可以手術完全切除，但彌漫性微囊型病變完全切除困難。目前普遍認可的手術指征為：①病灶較小，位置較好可完全切除；②有癥狀的微囊型淋巴管畸形；③硬化治療后仍有癥狀的巨囊型及混合型淋巴管畸形；④有危及生命的并發癥；⑤對外觀影響較大。手術切除淋巴管畸形首先需考慮到其良性疾病的性質，保證重要結構的保留。盡管完全切除是完美的結果，但考慮到病灶區重要神經、血管的保護，大部分情況次全切除或部分切除更為恰當。殘留的病灶可通過注射硬化劑進一步治療。對于頭面部淋巴管畸形，巨囊型的舌骨下和舌骨上LM完全或次全切除的可能性較大，對于雙側較大病灶并且有上呼吸道壓迫的患者，手術應為首選治療方法。手術必須將單側或雙側頸部功能性結構解剖清楚，如病灶過大可分期手術。彌漫型的微囊型淋巴管畸形對手術亦是很大的挑戰，其病灶浸潤周圍組織及器官，使解剖結構不清楚，難以分辨其邊界。雙側舌骨上伴有上呼吸道壓迫的LM只能行部分手術切除，術后應注意水腫引起的上呼吸道壓迫癥狀。氣管切開和放置胃管對于預防壓迫發生很重要。聯合激光、硬化等治療，對于大面積的病灶也很關鍵。

第五部分　血管瘤與脈管畸形相關綜合征

1血管瘤相關綜合征——PHACE綜合征

1.1臨床表現

PHACE綜合征是一組以后顱窩畸形（Posterior fossa defects）、血管瘤（Hemangiomas）、動脈異常（Arterial anomalies）、心臟畸形和主動脈縮窄（Cardiac defects and coarctation of the aorta）以及眼異常（Eye anomalies）為表現的神經皮膚綜合征，因這一系列相關畸形的首字母而命名。臨床上，面部節段型血管瘤是該綜合征的特征性表現，根據一項對108位面部節段型大面積血管瘤患兒的前瞻性多中心研究，有31%患有PHACE綜合征。腦血管異常是該綜合征最常見的皮膚以外的表現，約91%的患兒存在，通常發生在面部血管瘤的同側大腦，主要表現為一側動脈發育不全或缺失。因腦血管異常引起的中樞神經系統后遺癥也是常見的臨床表現。其他的皮膚以外的表現還包括心血管畸形（37%）、眼異常（16%）、腹側發育異常（14%）等。

1.2診斷與鑒別診斷

根據2008年11月舉行的PHACE綜合征研討大會上所制定的診斷標準，目前診斷共分為2類，即PHACE綜合征和疑似PHACE綜合征。皮膚以外的表現可分為主要和次要診斷標準（表5－1），當滿足節段型面部血管瘤或頭面部大于5cm直徑的血管瘤和1條主要診斷標準或2條次要診斷標準即可確診PHACE綜合征，疑似PHACE綜合征的診斷需要滿足頭面部大于5 cm直徑的血管瘤和1條次要診斷標準。

PHACE綜合征患兒在疾病的初期容易與Surge-Weber綜合征相混淆，后者是一種以面部葡萄酒色斑、軟腦膜和眼脈絡膜血管瘤為特征的先天性神經皮膚綜合征，隨著血管瘤獨特的早期快速增生后期緩慢消退的病程，兩者的鑒別并不是很難。

1.3輔助檢查

當面部節段型血管瘤患兒就診時，除了常規的全身體檢外，還應包括全面而詳細的心臟、眼科及神經系統評估。臨床檢查上應該涉及頭頸部檢查、氣道檢查、顱神經檢查、頸部觸診排除甲狀腺異常，胸骨檢查排除胸骨裂和臍上裂。篩查試驗包括超聲心動圖、頭部MRI、頭頸部MRA、心臟大血管MRA和全面的眼科檢查。此外，內分泌相關的血液檢查有助于排除甲狀腺激素不足的情況。

1.4治療

由于PHACE綜合征是一個多臟器累及的疾病，治療時應由整形外科、神經外科、眼科、心臟科等多學科分別對癥診治，但也需要專科醫師注意，在治療各自專科疾病時，對其他異常器官所可能產生的影響。如當心臟科醫師施行心血管手術治療時，切勿忽略可能合并的腦血管異常及聲門下血管瘤，因前者在術中有可能并發腦血管意外，而后者因影響氣道易發生氣道梗阻、窒息；整形外科醫師對面部血管瘤合并腦血管狹窄、發育不良或部分血管瘤缺失的患兒進行口服心得安治療時，應注意用量，避免心得安所可能引起的低血壓，進而影響大腦血流灌注，引起神經系統后遺癥。目前，已有臨床研究證實口服心得安聯合口服激素治療PHACE綜合征患兒，較傳統的口服激素治療更有優勢，既能減少心得安和激素的用量，又可以增強療效。

2脈管畸形相關綜合征

2.1臨床表現及診斷

2.1.1Sturge-Weber綜合征

Sturge-Weber綜合征（SWS，腦面或腦三叉神經血管瘤病）是一種皮膚神經綜合征，特征是葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）位于三叉神經第1支（眼支）支配區，伴有軟腦膜血管瘤病（通常表現為癲癇）和青光眼。

2.1.2色素血管性斑痣性錯構瘤病

通常指葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）伴黑素細胞痣或貧血痣，共分為五型（表5－2），第Ⅱ型最常見。

2.1.3Klippel-Trenaunay和Parkes-Weber綜合征

Klippel-Trenaunay（KT）綜合征是一種散發性疾病，以血管畸形、靜脈曲張和軟組織及骨肥大三聯征為主要表現。血管畸形最常見的是葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）型的毛細血管畸形。下肢是最好發的部位。當存在動靜脈畸形時，被稱為Klippel-Trenaunay-Weber綜合征或Parkes-Weber綜合征。

2.1.4變形綜合征

是一種罕見的散發性疾病，其特點是存在于皮膚、皮下組織、結締組織、中樞神經系統和內臟等多種組織的發育過度，臨床特點為斑片狀（鑲嵌式）和非對稱生長。可以出現各種皮膚和皮下血管畸形，包括毛細血管、靜脈和淋巴管畸形，斑片狀皮膚發育不良，后者導致皮膚靜脈結構突出。

2.1.5Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征

Bannayan-Riley-Ruvalcaba（BRR）綜合征是一種常染色體顯性遺傳的多發性錯構瘤綜合征，由PTEN基因突變造成。BRR綜合癥的特點是巨頭、脂肪瘤、陰莖雀斑樣痣和血管畸形。

2.1.6Cobb綜合征

Cobb綜合征（皮膚-脊椎脊髓-血管瘤病）是指皮膚血管畸形合并同一節段脊髓血管畸形。表現為伴或不伴有深部血管成分的皮膚毛細血管畸形，有時表面角化過度提示血管角皮瘤。脊髓畸形的神經病學表現包括神經根疼痛、運動功能障礙、感覺異常和痙攣性麻痹。

2.1.7Beckwith-Wiedemann綜合征

Beckwith-Wiedemann綜合征（BWS）是一種遺傳性過度發育綜合征，主要特點為內臟肥大、巨舌、各種發育缺陷以及新生兒低血糖，是最常見的過度發育綜合癥。BWS患者面部最常發生毛細血管畸形的區域包括前額正中、眉間和上眼瞼。部分患者病變可延伸到鼻和上唇。

2.1.8Maffucci綜合征

是一種少見的先天性非遺傳性疾病，其特點在于軟骨發育不良合并血管畸形。皮膚損害表現多發，為與血管畸形一致的，可壓縮的紅藍色丘疹和結節。靜脈畸形有時伴有血栓形成，在X線平片中可見鈣化的靜脈石。

2.1.9藍色橡皮皰樣痣綜合征（BRBNS）

是一種罕見的疾病，特點為皮膚和胃腸道靜脈畸形，其他內臟器官有時也會受累。診斷的一個特點是可壓縮結節，結節壓之退縮，留下一個空的皺縮囊，松開后立即恢復原樣。

2.1.10Gorham綜合征

Gorham綜合征（又稱Gorham-Stout病，骨消失，消失骨病，大塊骨溶解）是一種原因不明的以進行性骨質破壞，伴脈管系統增生為特征的罕見疾病。許多患者有皮膚血管病變。

2.2輔助檢查

血管畸形相關綜合征這一類疾病輔助檢查主要有3個目的：①通過必要的輔助檢查進一步明確病變累及的血管異常的種類；②通過輔助檢查明確病變累及的范圍、深度及與周圍組織的關系，從而為選擇合理的治療方案提供依據；③通過輔助檢查評估血管病變對周圍或全身器官的影響。其中，局部B超是首選的檢查手段，可大體上了解血管異常累及范圍；其次增強MRI是判斷血管病變種類、累及范圍的金標準；對于已明確的血管病變，由于治療原因需要進一步了解異常血管的走行，則局部再做增強CT檢查；其他輔助檢查，如心臟彩超、腹部B超、雙下肢長骨片、眼科檢查、聽力檢查、腦電圖及智力篩查等，則根據病變部位、范圍等綜合決定。如Sturge-Weber綜合征，輔助檢查應包括：①眼科檢查，包括眼壓測量和眼底檢查；②頭顱增強MRI，可了解顱內是否存在異常血管；③腦電圖，以了解是否存在異常腦電波；④智力篩查，了解智力是否受影響。如KT綜合征，輔助檢查有：①局部B超，了解血管異常累及的范圍；②局部增強MRI，了解皮膚血管及皮下血管異常情況，并了解皮下脂肪、肌肉及骨骼受累程度；③雙下肢長骨片，了解雙下肢是否等長等。

2.3治療

2.3.1治療原則

①治療前需對病情進行充分評估，包括病史、癥狀、體征及輔助檢查，根據評估結果決定相對根治治療、對癥姑息治療或維持現狀暫不治療；②需與患者及家屬進行充分溝通，告知疾病的轉歸、預后及治療方法本身對疾病的影響，并進行心理輔導，降低其對預后的期望值，從而減少因患者急于求治的心理而導致過度治療造成的損害；③評估完成后，選擇合適的治療方法，目的是減少致死率及致殘率，而不是根治疾病本身。

2.3.2治療方法的選擇

需根據評估情況決定治療方法。①本病對大部分患者的容貌均有影響。如Sturge-Weber綜合征主要位于頭面部，對于這些淺表的血管畸形可以進行激光治療或光動力治療，以盡可能減少外觀畸形對患者造成的心理影響，而且早期治療對抑制將來血管增生形成的結節樣損害有積極的意義；如K-T綜合征患者，在患者年齡很小時就給予局部束縛治療，可以減緩兩側肢體不對稱的發展速度，一定程度上提高患者的生活質量。②部分患者存在功能影響，如Sturge-Weber綜合征可能出現眼壓升高，則需要進行眼小梁部分切除術，以降低眼壓，預防青光眼甚至失明。同時，本病還可能出現癲癇癥狀，需口服抗癲癇藥物進行對癥治療。③少數患者可能出現生命威脅，如Sturge-Weber綜合征存在腦血管異常時，可能出現腦血管破裂，腦出血，危及生命。對這些患者要密切監控，交待預后，在進行局部介入、栓塞等治療無效時，再考慮手術治療，以解除危及生命的癥狀或緩解嚴重功能障礙。

2.3.3治療方法

①脈沖染料激光或光動力治療：適用于淺表型血管畸形患者。

②局部約束治療：適用于肢體過度增長，或雙側肢體不對稱的患者，需根據年齡調整束縛衣大小。

③局部注射治療：適用于病變較局限的深在性損害，常用的藥物有平陽霉素、聚桂醇、無水乙醇等。

④介入或栓塞治療：適用于存在動靜脈瘺的患者，常用的栓塞劑包括無水乙醇、聚桂醇等。

⑤手術治療：手術治療的目的不是為了根除病灶，主要適用于存在嚴重功能障礙或生命危險的患者，局部注射或栓塞治療無效時，可試行手術姑息治療，以緩解癥狀或挽救生命。

表5-1　主要診斷標準和次要診斷標準

表5-2　色素血管性斑痣性錯構瘤病分類

第六部分　眶內血管瘤和脈管畸形的診斷和治療

1眶內血管瘤的診斷和治療

1.1眼眶血管瘤臨床表現

血管瘤是嬰幼兒最常見的眼眶良性腫瘤，絕大多數為后天病變，出生后數周至數月內發病；少數出生后即存在，為先天性病變。自然病程可分為增生期、消退期和消退完成期。增生期病變生長迅速，大于身體生長速度；約1歲以后腫瘤緩慢消退，進入消退期；5歲時約50%的眼部血管瘤可完全消退，9歲時90%完全消退。根據病變部位，眼眶血管瘤分為表淺、深部和混合型。表淺血管瘤僅限于皮膚層，主要表現為輕微隆起的鮮紅色斑塊（舊稱草莓痣或毛細血管瘤）；深部血管瘤位于眶隔后，表現為眶內的軟組織腫塊，眼球周圍的深部病變可見局部皮下的青紫色隆起，球后深部病變肉眼不可見，但可推擠眼球，導致眼球突出或/和移位；混合型兼有表淺和深部病變特征。表淺血管瘤極少影響功能，深部血管瘤則可因上瞼下垂造成視覺剝奪性弱視，或因眼球軸向改變導致散光、斜視，進而形成弱視。肌錐內的血管瘤可直接壓迫視神經導致視力下降，但非常罕見。表淺血管瘤較深部病變生長更為迅速，有時可出現局部缺血、壞死、出血。彩色多普勒超聲檢查示病變血流豐富，為動靜脈血混合頻譜；磁共振檢查顯示T1加權像為低信號，T2加權像為高信號，對比增強后明顯強化。

1.2眼眶血管瘤診斷和鑒別診斷

1.2.1診斷

根據出生后不久發病、生長迅速、鮮紅色斑塊或青紫色腫塊、眼球突出/移位、彩色多普勒超聲和MRI檢查等進行診斷。

1.2.2鑒別診斷

表淺血管瘤需與下列疾病進行鑒別診斷。①葡萄酒色斑：先天性毛細血管畸形，病變無隆起，生長緩慢，部分患者合并先天性青光眼；②化膿性肉芽腫：外傷史，青少年多見，皮膚面局限性隆起，質脆、易反復破潰出血。

深部/混合血管瘤需與下列疾病進行鑒別診斷。①眼眶皮樣囊腫或表皮樣囊腫：嬰幼兒多見，生長緩慢，多表現為眼眶外上方腫塊、質地堅韌、邊界清楚，皮膚面無顏色改變，CT顯示病變內部低密度區，部分病例有局部骨質破壞，對比增強后無明顯強化；②橫紋肌肉瘤：發病年齡較血管瘤晚，好發于5～10歲兒童，部分患者有外傷史，生長迅速，可在數周時間內造成上瞼下垂，結膜水腫，眼球嚴重突出、移位和視力下降。影像學檢查可有骨破壞或病灶內出血；③脈管畸形：包括眼眶靜脈畸形、淋巴管畸形以及靜脈淋巴混合畸形。

1.3眼眶血管瘤治療

1.3.1治療適應證

上瞼下垂遮擋視軸；眼球突出/移位導致散光、斜視；病變生長迅速出現壞死、出血、潰瘍形成；病變體積大、明顯影響外觀。

1.3.2藥物治療

①β受體阻滯劑：排除哮喘等禁忌癥后首選。普萘洛爾，治療起始劑量為1.0 mg/Kg·d，分兩次口服。第2天增量至1.5 mg/Kg·d，分2次口服，第3天增量至2.0 mg/Kg·d，分2次口服，后續治療以此劑量維持。②糖皮質激素：β受體阻滯劑無效或不能耐受時給予激素治療。口服潑尼松龍片，2～3 mg/Kg·d，用藥6～8個月，為不適合普萘洛爾的病例使用。

1.3.3手術切除

適用病變范圍包括：非手術治療無效或不耐受，且影響視功能；不消退且明顯影響外觀。手術根據情況，在保證不損傷視神經、眼外肌等眶內重要結構的前提下，行部分或全部切除。

2眶內血管畸形的診斷和治療

按照ISSVA分類，根據組織學來源和血液動力學特點，眼眶脈管畸形可以分為低流量和高流量兩種類型。

低流量血管畸形包含：靜脈畸形（Venous malformations，VMs）、淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LMs）、淋巴管靜脈混合畸形（Lymphaticovenous malformations，LVMs）。靜脈畸形分為擴張型靜脈畸形（Distensible VM）和非擴張型靜脈畸形（Indisten-sible VM）。非擴張型靜脈畸形最常見的是眼眶海綿狀血管畸形（Cavernous VM，或稱Cavernoushemangioma）。淋巴管畸形可分為巨囊型淋巴管畸形、微囊型管淋巴畸形和混合巨囊/微囊淋巴管畸形。根據血流動力學特點，淋巴管靜脈混合畸形可以分為靜脈畸形成分占優勢淋巴管靜脈混合畸形（靜脈淋巴畸形，Venous dominant malformation LVM，VD-LVM）和淋巴管畸形成分占優勢淋巴管靜脈混合畸形（淋巴靜脈畸形，Lymphatic -dominant malformation LVM，LD-LVM）。

高流量血管畸形包括：動靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）和先天性動靜脈瘺（Congenital arteriovenous fistulas，AVF）。

2.1臨床表現

2.1.1靜脈畸形

靜脈畸形是最常見的眼眶脈管畸形，主要見于成人。根據病變所在部位，眼眶靜脈畸形分為淺表型、深部型和結合型。淺表型表現為深紫藍色、團狀或彎曲狀的結膜、眼瞼或眶周病變；深部型外觀上不可見，而是間接表現為眼球突出、移位，眼球運動受限等；結合型兼有上述二者特征。根據病變與眼眶正常靜脈系統交通的密集程度，眼眶靜脈畸形分為擴張型和非擴張型。擴張型靜脈畸形與正常靜脈系統廣泛交通、血流豐富，在靜脈壓回流壓力增加（如低頭、彎腰、Valsalva運動）時，表淺病變擴張增大，深部病變表現為眼球突出度增加，且因眶壓增高可伴有疼痛。MRI檢查T1加權像低信號，T2加權像中高信號，對比增強后明顯強化。出血可在MRI上觀察到液平。CT檢查可顯示病變中的靜脈石形成。頸靜脈加壓后，病變影像學顯示范圍擴大。值得注意的是，小的擴張型靜脈畸形并無Valsalva試驗陽性的臨床改變，但影像學檢查可以鑒定病變的擴張型特征。

眼眶非擴張型靜脈畸形為海綿狀血管畸形（Cavernous VM），以往稱為海綿狀血管瘤（Cavernoushemangioma）。海綿狀靜脈畸形與正常靜脈聯系較少，可有微小滋養血管，但血流較慢，靜脈回流壓力增加后病變無明顯改變。海綿狀靜脈畸形形態學上以圓形或類圓形病變為主，邊界清楚，包膜完整。海綿狀靜脈畸形主要表現為眼球突出、移位，進程緩慢。病變發展到壓迫視神經階段，可出現視力下降、視乳頭水腫、視野縮小等改變。CT檢查顯示中等密度軟組織病變，邊界清楚，包膜完整，肌錐內病變可保留三角形透明區。MRI檢查T1加權像低信號，T2加權像中高信號，對比增強后漸進性不均勻斑塊狀強化。

2.1.2混合畸形

組織學上，混合畸形包含靜脈和淋巴管成分，根據以靜脈成分或淋巴管成分為主，混合畸形分為靜脈淋巴畸形或淋巴靜脈畸形。靜脈淋巴畸形臨床上與非擴張靜脈畸形臨床表現非常接近，往往需要通過術后病理區分。淋巴靜脈畸形（以往稱為淋巴管瘤）主要發生于少年兒童，與正常靜脈系統無交通或僅有少量交通，病變內部易反復出血，產生液性囊腔，稱之為“巧克力囊腫”。患者發生上呼吸道病毒感染時，淋巴靜脈畸形可隨之加重，并隨感染病情緩解而減輕。淋巴靜脈畸形對糖皮質激素治療有效，但作用僅為暫時性。靜脈淋巴混合畸形影像學表現與靜脈畸形類似。淋巴靜脈混合畸形MRI檢查T1加權像低信號，T2加權像高信號，對比增強后僅邊緣增強，中央不增強。

2.1.3眼眶動靜脈畸形

動靜脈畸形在眼眶脈管畸形中所占比例很低，系眼眶動脈血管繞過毛細血管與靜脈直接發生溝通，導致靜脈血管壓力增高，血管迂曲、增粗。根據影響靜脈部位不同，患者可表現為眶周皮膚局部隆起、念珠狀或索狀彎曲迂回的粗大血管，并伴有搏動，表面溫度高于正常皮膚，觸之有震顫，聽診可聞及吹風樣雜音；球結膜血管迂曲擴張；眼球突出、移位、視力下降等。CT或MRI血管成像可清晰顯示病變滋養動脈和回流靜脈。DSA是診斷金標準，并可用于引導介入治療。

2.2診斷和鑒別診斷

2.2.1診斷

眼眶脈管畸形根據年齡、病史、臨床表現、影像學檢查可診斷。

2.2.2鑒別診斷

眼眶脈管畸形診斷包括：與眼眶血管瘤鑒別（見第六部分1.2.2），與眼眶脈管畸形之間的鑒別詳見表6－1。

2.3治療

2.3.1靜脈畸形/混合畸形

根據病變類型、部位、血流情況進行個體化綜合治療，一般先給予血管內硬化或激光治療，以降低病變區的血流、縮小病灶體積，再給予手術治療。深部病變的硬化或激光治療應在CT或MRI成像引導或導航引導下進行。

2.3.1.1擴張型

①表淺病變：翻瓣激光聯合手術治療。②深部肌錐外病變：病灶內激光聯合手術治療。③肌錐內病變：生物膠水硬化聯合手術治療。

2.3.1.2非擴張型/混合畸形

①穿刺有回流的表淺病變：硬化治療。②穿刺無回流的表淺病變：病變彌散，翻瓣激光聯合手術治療；病變局限，手術治療。③深部肌錐外病變：先博萊（平陽）霉素硬化治療，無效再給予手術治療。④肌錐內病變：博萊（平陽）霉素硬化治療。

2.3.2動靜脈畸形

乙醇介入治療為首選方法，必要時可考慮手術治療（配合或不配合術前DSA引導下的介入栓塞治療）。

表6-1　不同類型眼眶脈管畸形的鑒別要點

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附錄一：國際通用的血管瘤和脈管畸形治療技術

1血管瘤和脈管畸形相關的激光治療技術

1.1激光在血管瘤治療中的應用

1.1.1血管瘤的激光治療

嬰幼兒血管瘤常以綜合治療為主，常用的方法有藥物治療、激光治療、手術治療等。其中激光治療的適應證為淺表局限或散在的病變，綜合治療或自然消退后殘余皮膚的血管瘤病灶，遺留的松弛和不平整的皮膚。

盡管嬰幼兒血管瘤中多數為實體的增生內皮細胞，但激光治療血管瘤可能的機制仍然是通過選擇性光熱作用。常用的有脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）、KTP激光、Nd：YAG激光、點陣激光。各種激光均有不同的適應證。

1.1.1.1脈沖染料激光

波長為585～595 nm，脈寬為0.45～20 ms，光斑大小為3～12 mm，能量密度為6～15 J/cm2，主要適用于增生早期的小范圍點片狀病灶，可阻止瘤體進一步增殖擴大，對消退期殘留的淺表病灶也能達到加速消退，并改善功能和外觀的效果。由于脈沖染料激光治療血管瘤的最大穿透深度為1.2 mm，對深部或較厚的血管瘤需配合藥物注射或其他穿透較深的激光治療。

治療即刻病灶呈現紫癜反應，7～10 d結痂脫落，病灶將明顯變薄，淺表病灶經數次治療后可徹底消除，治療次數因血管瘤厚度而異。

1.1.1.2Nd：YAG激光

波長為1 064 nm的紅外激光，有連續和脈沖兩種輸出方式。治療原理是通過非選擇性光熱作用，在病灶萎縮的同時，周圍正常組織將不可避免地因熱損傷而出現相應的皮膚損傷。

①連續Nd：YAG激光：連續Nd：YAG激光對黏膜血管瘤效果理想，一次性可消除瘤體且瘢痕不明顯。由于連續Nd：YAG激光的穿透深度可達4～6 mm，對皮膚上較厚的瘤體可較快去除，但治療極易出現瘢痕，因此不推薦用于治療皮膚上血管瘤。治療后至少2周以后痂皮開始脫落，治療間隔8周以上。

②長脈沖Nd：YAG激光：長脈沖Nd：YAG激光較連續Nd：YAG激光，在療效及安全性上有很大的改善，脈寬參數0.25～300 ms可調，并有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，激光能量為10～600 J/cm2，帶有噴霧動態冷卻系統（Dynamic cooling device，DCD），避免了連續激光的非特異性熱損傷，同時比脈沖染料激光的作用更深。

1.1.1.3點陣激光（Fractional Laser）

對于血管瘤自然消退后永久性的纖維脂肪殘留，以及皮膚萎縮、粗糙、無彈性等改變，可用CO2激光和Er：YAG等剝脫性點陣激光治療，達到增加皮膚平整度和表面重建等效果，而且副作用小，恢復時間短且具有療效。

1.1.2激光治療并發癥

①紅腫：激光治療后即刻會出現紅腫反應，通常24 h內逐漸消退，如果紅腫持續不退，且逐漸加重，并出現水泡，則有感染可能，可服用消炎、消腫藥。癢感，小兒常去搔抓，造成瘢痕。

②水泡：水泡是熱損傷出現的表現，通常治療后24 h內出現，及時將漿液性滲出引流，表皮勿損傷，愈合后可不留痕跡。但如果漿液性滲出變成膿性，則為感染征兆，遺留瘢痕的可能性很大。

③感染：常發生在易于污染的部位，及不易暴露、潮濕的位置，如腹股溝、會陰處等，表現為治療區分泌物多，難于結痂愈合，或結厚痂，痂下有分泌物，處理以局部清潔換藥為主，可口服抗生素，愈合后常遺留瘢痕及色素異常。

④瘢痕：激光治療血管瘤出現瘢痕通常為熱損傷過重所至。脈沖染料激光相對KTP激光及YAG激光熱損傷小，瘢痕發生率低。如治療能量過大，術中、術后未使用冷卻，則易發生水泡，而出現凹陷性瘢痕，少見由于感染導致的增生性瘢痕。連續YAG激光對皮膚血管瘤的治療極易出現瘢痕，故除口腔、眼瞼、陰道、宮頸等黏膜處血管瘤外請慎用。

⑤色素改變：多為暫時性色素沉著，數月內消退，色素減退少見，且出現時間較晚，處理也較困難。

⑥皮膚質地異常：過度治療會出現表皮的纖維化，使皮膚質地發生改變。進入消退期的血管瘤可選擇觀察，或僅采用小劑量治療促進消退。

1.2激光在脈管畸形治療中的應用

1.2.1毛細血管畸形

目前，臨床上常用于治療葡萄酒色斑的激光有脈沖染料激光、KTP激光、長脈沖Nd：YAG激光和強脈沖光。

①脈沖染料激光：包括Vbeam Perfecta、Cynergy等，波長585或595 nm。治療參數根據患者的皮膚類型、病變程度、部位、面積大小進行選擇。通常深色皮膚、淺紅色病灶、位于皮膚較薄或易出現瘢痕處（眼周、口周、鼻背、前胸、外陰）及嬰幼兒的葡萄酒色斑，選用較低能量密度；而對于紫色或增生或擴張病灶，選用較高能量密度。雙波長激光建議用于增厚的擴張病灶，而平坦病灶則主張單用染料激光治療。

②肽氧磷酸鉀激光（KTP）：波長532 nm（綠光），脈寬可調。治療劑量的選擇仍遵循不同膚色、不同部位、不同程度的個體化原則。脈寬的選擇原則：較粗血管選擇長脈寬，細小血管選用短脈寬。對擴張畸形嚴重的病變，如紫型、增厚型葡萄酒色斑選用7 ms、10 ms脈寬，而兒童淺紅型葡萄酒色斑則選擇2 ms、5 ms，并用低能量密度，以免出現瘢痕。

③強脈沖光：可發出波長500～1 200 nm的復合光譜的脈沖強光。治療葡萄酒色斑通常選用515 nm、560 nm、590 nm濾光片，治療終點為組織開始呈現淺灰色或暗紅色。

1.2.2靜脈畸形的激光治療

因為微創血管內治療已取代手術治療而成為首選方法，主要采取局部經皮瘤內注入血管硬化劑類藥物，如無水乙醇、博來霉素、聚桂醇等。因此，激光治療僅適用于皮膚黏膜上的淺表靜脈畸形，可分別使用長脈寬或連續Nd：YAG激光。

1.2.3獲得性血管病變

是一類由于后天某些因素導致的血管異常性病變，稱為獲得性血管病變。

1.2.3.1匍行性血管瘤

匍行性血管瘤是一種在擴張的毛細血管內伴有內皮細胞增生的血管性疾病，典型病損為直徑1 mm左右的鮮紅色至紫色的血管瘤樣小點或小丘疹，稍隆起于皮膚表面，壓之退色，群集發生，匐行發展。全身除掌、跖、黏膜外，身體任何部位均可發生，下肢最多見。治療采用脈沖染料激光治療，585 nm或者595 nm波長，通常治療2～3次，病變可消退。

1.2.3.2血管角皮瘤

血管角皮瘤是一種以真皮淺層毛細血管擴張和表皮角化過度為特征的皮膚血管性疾病，為常染色體顯性遺傳病，臨床上分為五型，即肢端型、陰囊型、丘疹型、限界型和彌漫型，以前兩型最為常見。

治療采用脈沖染料激光，585或者595 nm波長，脈寬0.5～2 ms，能量5.5～7.5 J/cm2；也可采用雙波長激光，通常治療2～3次后病變可部分消退。

1.2.3.3疣狀血管瘤

疣狀血管瘤為血管瘤伴有表皮疣狀角化過度，該病出生后或嬰幼兒期發現，初為藍紅色結節，邊緣清楚，隨年齡增長瘤體逐漸擴大，表面凹凸不平，后漸變為藍黑色并角化過度，呈不規則疣狀。好發于下肢和足部。病理表現為真皮內擴張的血管竇，表皮角化過度，繼發棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。治療選擇超脈沖CO2激光汽化，瘤體較大者可用連續Nd：YAG激光從根部切除，如采用雙波長長脈沖激光亦需早期多次治療。

1.2.3.4老年性血管瘤

老年性血管瘤（Senile angioma or senile hemangioma）又稱De Morgan斑，主要發生于成人軀干部，為多發性鮮紅色的小血管瘤。皮損為直徑1～5 mm丘疹，鮮紅或櫻桃色，逐漸增大，呈半球狀，稍高出于皮面，大小不一，質軟，數目多少不定，壓之可退色，有時可見瘤體周圍有缺血暈。本病亦可發生于青少年，隨年齡增長而逐漸增多，主要發生于軀干和四肢近端，偶發于頭皮和面部以及四肢遠端，但不累及手足。本病可用585 nm、595 nm、532 nm激光及長脈沖Nd：YAG治療

1.2.3.5化膿性肉芽腫

毛細血管擴張性肉芽腫（Granuloma telangiectaticum），又稱化膿性肉芽腫（Granuloma pyogenicum），是血管增生類疾病，多在皮膚穿通外傷后，新生成的血管形成息肉狀病灶。可發生于任何年齡，常發生于身體易受傷部位，好發于頭面部、手足等處，無明顯癥狀，常因瘤體反復出血而就醫。治療可用注射聯合激光治療，通常采用CO2激光、連續Nd：YAG激光和脈沖染料激光。可單用一種激光也可三種聯合使用，術中出血少，治療徹底，瘢痕不明顯。

1.2.3.6血管痣

為局限性毛細血管擴張，表現為點狀或小圓球狀紅色新生物，突出于皮膚表面，有的周圍有放射狀擴張的毛細血管，形如蜘蛛，故名蜘蛛痣。血管痣常見于兒童，蜘蛛痣可于妊娠或患慢性肝病時增多，其發生原因與雌激素增多有關。用脈沖染料激光治療為佳，對于較大的血管痣，中心血管部分可用Nd：YAG激光治療。

1.2.3.7毛細血管擴張

毛細血管擴張（Telangiectasis）可作為一些疾病的主要癥狀，也可繼發于一些皮膚病及全身性疾病，亦可由物理、地理因素造成，部分健康人也會無任何誘因地出現面部毛細血管擴張。可有如下的表現和誘因：①部分皮膚病可出現毛細血管擴張的癥狀，如酒渣鼻、慢性盤狀紅斑狼瘡、著色性干皮病、放射性皮炎、硬皮病、皮膚異色癥、毛細血管擴張性環狀紫癜、雷諾氏病等，都可有明顯的毛細血管擴張癥；②毛細血管擴張的全身性疾病，如肝臟疾病、內分泌疾病（甲亢、卵巢和腦垂體疾患等）、結締組織病（系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、全身性硬皮病等），以及一些心臟病和鉛中毒等，都可有毛細血管擴張表現；③物理因素，如長期日光照射、X線照射等，都能引起皮膚毛細血管擴張；④地理因素，如高原地區引起的高原紅；⑤藥物因素，如激素性皮炎等；⑥特發性毛細血管擴張（Idiopathic telangiectasis）。本病除治療原發病外，可用585 nm、532 nm激光及強脈沖光治療。

1.2.3.8靜脈湖

靜脈湖可發生于任何年齡，但好發于中老年人暴露部位的皮膚和黏膜，如頭、頸、耳、口唇等，呈深藍色至黑色丘疹。病理表現見擴張的靜脈，真皮淺層可見高度擴張的血管腔隙，其中充滿紅細胞，管壁由單層內皮細胞和薄層纖維組織構成。可采用長脈寬Nd：YAG激光治療去除靜脈病灶。

2脈管畸形的介入栓塞治療

介入栓塞治療是一種血管內治療方法，是指在醫學影像設備的引導下，結合臨床治療學原理，通過導管等器材注入栓塞劑對病變進行治療的一系列技術，包括血管或非血管二種途徑將栓塞藥物或裝置送入到病灶血管腔內部，以達到治療目的。目前，介入栓塞已成為脈管畸形必不可少的治療方法。

2.1常用介入栓塞藥物及選擇

臨床使用的栓塞劑種類繁多，分為固體及液體栓塞劑。固體栓塞劑有PVA顆粒、明膠海綿、彈簧圈等；液體栓塞劑有Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、無水乙醇等。選擇栓塞劑需考慮以下因素：①需要治療的病灶部位及血管分布區域；②血管畸形的類型、流量特點；③超選擇注射栓塞劑的可行性；④治療目的以及預期栓塞的持久性。

2.2介入栓塞治療在高流量脈管畸形——動靜脈畸形中的應用

介入栓塞血管內治療在顱外動靜脈畸形治療中的地位日益重要。處于靜止期、無癥狀的動靜脈畸形以觀察為主；對于出現癥狀或增大明顯的動靜脈畸形，介入栓塞是重要的治療手段。治療前常規影像學檢查有助于了解病灶局部解剖關系及范圍，DSA造影是最重要的術前檢查項目，不僅能直接顯示病灶瘺口分布及引流情況，為制定治療方案提供依據，更是療效評價的通用指標。動靜脈畸形的治療目的包括：①完全治愈動靜脈畸形；②栓塞縮小病灶，減少盜血現象，治療及改善并發癥，比如經久不愈的潰瘍等；③配合手術治療的術前介入栓塞減少病灶血流，以利于手術切除。④改善局部異常的血流動力學，阻止靜脈動脈化進程。

單純將病灶供血動脈栓塞，不僅無法消除病灶，反而會加速血流動力學紊亂，促進病灶發展。目前，除非是遇到難以控制的大出血等緊急情況，不再主張單純栓塞供血動脈。現代動靜脈畸形血管內治療的核心是使栓塞劑直接作用于病灶瘺口或盡量接近瘺口。治療方法上可通過經動脈途徑、經靜脈逆行途徑及經皮穿刺直達瘺口。栓塞治療成功的關鍵在于輸送器的準確置位，以及栓塞材料的選擇。輸送器的準確置位是指將注入栓塞材料的輸送器通過血管內或經皮穿刺的方式置于異常血管團的中央，經其造影僅有血管團和回流靜脈顯示，而供血動脈不顯示。動靜脈畸形常用的栓塞材料有PVA顆粒、Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯（N -butyl -2 -cyanoacrylate，NBCA）、無水乙醇和彈簧圈等。宜根據病變的范圍、栓塞目的、回流靜脈出現的早晚，以及側支循環情況，選擇相應的栓塞材料。

PVA是顆粒栓塞材料中最常用的栓塞劑。使用前，首先把PVA和造影劑進行混合，然后把混懸液抽進注射器內立即進行栓塞治療用。注射時，應在電視監視下進行，緩慢、不得返流。PVA栓塞后的病理改變有血管壁原發性炎性反應。PVA屬于中期栓塞材料，但經病理證實，其顆粒周圍可發生再通。

動靜脈畸形的栓塞治療以選用液體栓塞劑為主，液體栓塞劑主要包括組織膠NBCA、Onyx和無水乙醇。組織膠NBCA和Onyx的栓塞效果較PVA長久，曾被認為是動靜脈畸形的永久栓塞劑，但是長期的臨床隨訪顯示，NBCA和Onyx栓塞后，還會發生新生血管的形成和血管再通，表現為栓塞治療后病變復發。同時，NBCA和Onyx的栓塞不能解決動靜脈畸形所致的占位效應，不能改善病變所致外觀畸變。

無水乙醇作為液體栓塞劑治療動靜脈畸形，使治愈這一類最困難的脈管畸形成為可能，是動靜脈畸形治療史上的一個飛躍。無水乙醇不同于以往任何栓塞硬化劑，由于其脫水和剝蝕作用，使接觸的血紅蛋白變性并直接破壞作為動靜脈畸形復發根源的血管內皮細胞，從而達到動靜脈畸形的治愈效果。通過此項技術，即使是彌散復雜的病變，亦可以達到完全治愈的目的，或者至少可以減小病變體積，改善患者的臨床癥狀，避免出現急性出血和心衰等嚴重后果。無水乙醇流動性好，可以浸潤到毛細血管水平，是目前唯一能達到動靜脈畸形根治效果的栓塞劑。乙醇栓塞治療動靜脈畸形的關鍵，是將乙醇通過導管或直接穿刺的方法，注入到病變異常血管團內，而非其供血動脈或引流靜脈。治療的目標是通過一次或分次治療，全部或部分消除病灶，直至取得令人滿意的臨床效果。無水乙醇注射時常引起患者劇烈疼痛和肺動脈壓升高等一系列病理生理變化，故手術常需在全麻狀態下進行。無水乙醇的注射量以病變血管的體積及其血流動力學特征而定，無水乙醇注射前應注射造影劑直至造影劑充滿整個異常血管團，以明確無水乙醇的注射量及注射的壓力和速率。雖然乙醇用于動靜脈畸形的栓塞治療已初步取得了令人滿意的臨床效果，但作為最具挑戰性的栓塞材料，其帶來的并發癥必須引起足夠的重視。

對于伴有明顯回流靜脈擴張的動靜脈畸形，可使用彈簧圈堵塞回流靜脈端，以有效地降低病灶的血液流速，使乙醇與內皮細胞接觸時間延長，更好地發揮無水乙醇治療動靜脈畸形的效率，同時亦可減少乙醇用量，提高治療安全性。

無水乙醇介入栓塞治療動靜脈畸形，有發生心肺衰竭等嚴重并發癥的可能，高效率的同時伴隨著高風險，因此嚴格的術前造影評估、患者選擇，以及嚴密的術中監測、術后管理缺一不可。同時，該類疾病需在專業的脈管性疾病診療中心治療，任何不謹慎的操作及不合理的乙醇運用，都將造成災難性的后果，因此該治療的并發癥限制了廣泛的推廣應用。

2.3介入硬化治療在低流量脈管畸形——靜脈畸形、淋巴管畸形中的應用

低流量脈管畸形包括靜脈畸形及淋巴管畸形。靜脈畸形，是人體最常見的先天性血管畸形。靜脈畸形主要采用經皮穿刺靜脈造影的方式，顯示病變及其血流構筑。通過靜脈造影觀察病變的形態、靜脈回流的速度、靜脈回流的區域、不同區域的病變是否相通。靜脈畸形按回流靜脈的情況可分為4型：Ⅰ型為孤立型，無明顯回流靜脈；Ⅱ型為回流靜脈系正常靜脈；Ⅲ型回流靜脈發育正常；Ⅳ型為靜脈擴張型。淋巴管畸形分為微囊型及巨囊型，是少見的低流量脈管畸形。

以往對靜脈畸形、淋巴管畸形的治療大多提倡手術切除。但對于彌散型或范圍巨大者，由于功能和解剖的限制，僅靠手術治療難以奏效，并且會導致大出血、神經損傷、畸形加重，以及病變復發等并發癥。

低流量脈管畸形介入治療的硬化劑主要包括平陽霉素、魚肝油酸鈉、聚桂醇和無水乙醇等。大型靜脈畸形介入硬化治療前，應行病變的瘤腔造影，以了解畸形靜脈的回流狀態。低回流者一般可選用博萊霉素和聚桂醇，高回流者則需要選擇無水乙醇。因為博萊霉素等弱效硬化劑進入管腔后立即流走，藥物在血管腔內發揮作用的時間有限。而無水乙醇進入管腔后，對血管內皮細胞等結構發揮強烈的破壞作用，從而達到治療目的。

博萊霉素、平陽霉素以及聚桂醇，均是較溫和、組織反應輕微的硬化劑，適于回流較慢或分布很淺表的靜脈畸形的治療；對眼瞼周圍、鼻尖等特殊部位的靜脈畸形，可用其進行硬化治療。注射硬化劑前，須開放靜脈通道，以防藥物過敏等意外發生。

DSA血管造影監視下，無水乙醇介入硬化治療靜脈畸形和淋巴管，是目前較高效的治療方法。造影下治療可以明確顯示病灶范圍、形態、流量、引流情況，減少并發癥風險。大面積、深在脈管畸形，以及不合作患兒的介入硬化過程，應全麻下進行；病變較小或合作的脈管畸形患者，可局麻下進行。由于治療后腫脹嚴重，所以對累及舌根、咽、喉部位的病變，注射時建議行預防性氣管切開，或帶管觀察到安全時拔管。脈管畸形介入硬化治療的后期，病變囊腔變小，穿刺變得困難，此時可在超聲引導下進行硬化劑的注射治療。

MRI可作為隨訪手段進行療效評估。無水乙醇介入硬化治療脈管畸形療效肯定，需結合具體病情多次、分階段治療，需結合動態的靜脈造影、在DSA監視下進行，特殊解剖部位尚需結合博萊霉素硬化治療。對于經硬化治療病變得到完全控制后，外觀仍遺留有明顯畸形的患者，可行整形手術治療，以提高患者的生活質量。無水乙醇不僅對脈管畸形產生治療作用，而且在治療脈管畸形的同時，能使病變縮小或消失，從而達到改善外觀的目的。

總之，介入栓塞血管內治療高流量及低流量脈管畸形的臨床運用日趨廣泛，相應的栓塞劑及治療方法不斷改進。介入栓塞治療具有手術治療無法達到的優點和療效，特別是無水乙醇介入治療的療效及復發率已優于手術治療。然而，由于介入治療具有特有的高風險及有限適應證，不適于在經驗不足、病例稀少的中心過快推廣。對于疑難、復雜脈管畸形（特別是動靜脈畸形）仍需采用綜合治療方案。根據病情、解剖、血流動力學特點在介入及手術之間合理組合及取舍，才能達到治療效益合理化和最大化。

3無水乙醇在血管畸形治療中的應用

無水乙醇侵蝕性強，可使血紅蛋白變性、血管內皮細胞脫水、原生質沉淀、血管壁內皮細胞層剝脫、血管壁內彈性膜層節段性損壞，這些過程聯合在一起，迅速引起病灶組織壞死和血栓形成。這種侵蝕作用是無水乙醇治療血管畸形的機制。對于正常組織如神經、肌肉或結締組織，要注意避免無水乙醇進入其供血動脈，而導致的正常組織壞死。因此，無水乙醇治療血管畸形，必須要由經驗豐富的專科醫師操作，不恰當地應用無水乙醇，或使用經驗不足，可能導致嚴重的并發癥或高并發癥率，甚至災難性后果。

3.1安全應用無水乙醇的要點

安全應用無水乙醇的技術要點如下：①超選擇抵達血管畸形病灶；②避免誤栓正常血管；③無水乙醇用量每次最好不超過0.2 mL/Kg（成人）；④良好的術中監測；⑤及時的術后護理，包括恰當用藥以減少不良反應引起的后遺癥；⑥密切隨訪療效和制定后續治療計劃。

3.2無水乙醇在靜脈畸形中的應用

靜脈畸形（Venous malformations）為先天性血管畸形、頭頸部靜脈畸形患者，常因外觀畸形而就診，四肢靜脈畸形常引起疼痛、腫脹或功能障礙，嚴重者可出現靜脈性潰瘍。靜脈畸形病灶在MRI的T2像顯影明確。經皮穿刺的靜脈造影，能更好地顯示病灶的血流動力學特征。

經皮穿刺直達病灶是最好的治療方式。術中需仔細評估病灶的體積和回流靜脈情況。反復評估充滿病灶所需的造影劑體積和避免無水乙醇流入正常血管所需的壓力。只要術中評估充分、操作得當，術后并發癥通常很少。大多數靜脈畸形經無水乙醇治療可治愈或病灶明顯縮小，甚至消失。判斷注射點不在動脈內，是安全治療的核心，如果不能經過DSA造影確認，或經穿刺方法，比如雙針法或多針法等確認在靜脈血竇內，則應慎重注射。當然，這個原則同樣適用于泡沫硬化劑及其他硬化劑。

3.3無水乙醇在動靜脈畸形中的應用

動靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）缺乏正常的毛細血管床，病灶的特殊結構導致血流動力學異常，引起一系列效應。①供血動脈擴張、迂曲、增厚，血流量增加；②末梢動脈血流經血壓較低的瘺口分流盜血；③末梢動脈壓降低，引起末梢組織缺血；④外周靜脈壓升高，加重外周動脈缺血、疼痛、潰瘍、腫脹和壞疽；⑤長期心排血量升高，發展為心力衰竭。大多數患者會因病情發展而必須進行治療。

無水乙醇介入栓塞治療AVM效果顯著，不僅完全不同于其他固態或液態栓塞劑作為術前輔助治療的作用，而且正在替代很多既往只有根治性手術才能達到的幾乎痊愈的結果。因此，該方法正在改變動靜脈畸形的治療模式。只要可以超選擇到達病灶瘺口，無論哪個臨床分期，均可進行治療。另一方面，無水乙醇治療引發的并發癥問題也引起了廣泛關注。誤栓或返流可能引起周圍正常組織和器官壞死、神經損傷（如面癱）、重要器官功能喪失（如失明），甚至心肺衰竭而導致死亡。無水乙醇治療要求導管或注射針必須超選擇抵達病灶，防止誤栓或過度返流。對病灶血流動力學狀態的充分評估和精準的操作，是保證治療安全有效的前提，必須由經驗豐富的專科醫師實施或指導，盡可能避免嚴重并發癥的發生。

4泡沫硬化治療

泡沫硬化治療是靜脈畸形常用的血管內治療方法之一，目前國內使用的有聚桂醇、安束喜等，現以聚桂醇為例，闡述該治療的基本原則。

聚桂醇注射液是一種泡沫硬化劑，化學成分為聚氧乙烯月桂醇醚。治療原理是：藥物泡沫注入病變血管，造成血管栓塞，血栓形成并產生無菌性炎癥，促使結締組織增生纖維化，使血管閉塞、瘤體萎縮消退。泡沫制劑使藥物在血管內流動變慢，與血管壁接觸面增大，既減少了藥量又增強了療效，與傳統硬化劑比較，具有疼痛及局部反應輕，瘢痕不明顯，毒副作用小，安全、方便等優點。

4.1適應證

含有擴張靜脈的血管畸形，其中皮下靜脈曲張、靜脈擴張畸形、肌間靜脈畸形為首選。嬰幼兒血管瘤主要為血管內皮細胞構成，治療機制并無特異性，并有可能導致結痂、潰瘍等形成，故不是推薦的主要適應證。

4.2泡沫配制方法藥液

CO2或藥液∶空氣＝1∶4，采用三通管配制。

4.3治療間隔時間

2～4周治療一次

4.4灌注治療技術要點

對皮下靜脈擴張、曲張及靜脈畸形，注射針頭穿刺入擴張靜脈后，讓泡沫硬化劑充滿靜脈畸形，通過壓迫等方法可以增加潴留時間，并可明顯提高療效。深部病灶，如肌間靜脈畸形，也可在DSA下，或在彩超引導下注射或灌注。血管瘤注射可在回抽到血液后，緩慢推藥至病灶發白為止，藥物體積一般勿超過腫瘤的1/2。

4.5副作用及并發癥

①嚴重紫紺、呼吸障礙、心率下降，主要見于新生兒血管畸形。應嚴格選擇病例，小劑量緩慢推注藥液。②注射后的壞死及潰瘍、結痂，主要見于血管瘤，預防要點為嚴格掌握治療適應證及劑量。③過敏，皮膚瘙癢蕁麻疹，少見。④疼痛，局部紅腫。⑤嚴重嗆咳、面唇輕度紫紺，與藥物用量、泡沫濃度、推注速度及大量氣體入血有關。

4.6其它注意事項

①麻醉問題：多數病例門診即可完成治療。新生兒及大型病變，用藥劑量大時可住院治療。一般不需麻醉，但嬰幼兒灌注時疼痛、哭吵劇烈，對于極其不合作的小兒、注射時間長或口腔咽部特殊部位，可考慮基礎或全麻下進行。②各類血管畸形的治療選擇應根據其類型靈活制定優選方案。

5抗腫瘤藥物注射治療

抗腫瘤藥物治療在血管瘤和脈管畸形的各種重要類型中都有可能涉及，其中以博萊霉素最為常見，下面以國產的博萊霉素A5（平陽霉素）為例，闡述其應用原則。

5.1平陽霉素治療血管瘤和脈管畸形的機制

平陽霉素是博來霉素類抗腫瘤藥物的新品種，由我國自主研制并投入臨床應用。其作用機制是通過抑制癌細胞DNA的合成和切斷DNA鏈，影響癌細胞代謝功能，從而促進癌細胞變性、壞死。平陽霉素是細胞周期非特異性藥物，對機體的免疫功能影響較少，對造血功能無明顯影響。

應用抗癌藥物治療血管瘤，60～80年代國外已有個案報告。平陽霉素為國產的廣譜抗癌抗生素，對血管內皮細胞有抑制作用，可靜注、肌注、瘤內注射和動脈內注射，不良反應小。平陽霉素導致血管腔閉鎖的機制是，特異性損傷血管內皮細胞及管壁，誘導血管平滑肌細胞和內皮細胞增生，使管壁增厚、管腔狹窄，最終閉鎖。

5.2平陽霉素治療適應證

近年來，大量臨床研究表明，平陽霉素注射治療血管瘤和脈管畸形具有良好的效果，包括①各期嬰幼兒血管瘤；②靜脈畸形；③淋巴管畸形（微囊型和大囊型），甚至部分早期或殘留的動靜脈畸形。

5.3平陽霉素治療方法

治療嬰幼兒血管瘤的濃度為1 mg/mL（平陽霉素8 mg＋2%利多卡因1～2 mL＋5～6 mL注射用水，也可加1 mL地塞米松），劑量為1 mg/cm2，每次用藥量一般不超過4 mg，病變范圍大時7～14 d（視腫脹消退程度）后可重復注射，注射次數應盡量少，注射總量一般不超過20 mg，當病變得到控制并逐漸消退即可，切勿追求血管瘤短期內完全消失。治療血管瘤時，可從瘤體周邊進針，向瘤內注射藥液至瘤體表面腫脹、稍變白為度。位于眼瞼、唇紅及會陰等表淺的病變，每次注射藥量應較其他部位相應減少，否則易出現潰瘍壞死。面積較大或多發者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防止治療期間病變向周圍進一步擴展。

對于靜脈畸形及大囊型淋巴管畸形，注射濃度為3 mg/mL左右（平陽霉素8 mg＋2 mL注射用水），亦可加用1 mL地塞米松，靜脈畸形應穿刺抽出回血，并確認不在動脈內后再注射；治療次數和病灶體積相關。對于巨囊型淋巴管畸形，抽凈囊液后保持針頭原位再行注射；微囊型淋巴管畸形的藥物濃度為1.5～2 mg/mL。例如：平陽霉素8 mg＋2%利多卡因1～2 mL＋2～3 mL注射用水＋1 mL地塞米松，每次用藥量成人8 mg，小兒一般不超過4 mg，宜從病變最明顯的部位進針，向瘤內注射藥液至瘤體表面明顯腫脹、表面泡點變蒼白為止。間隔7～14 d（視病變大小）后重復注射，3～5次為一個療程。

5.4平陽霉素不良反應及防治

平陽霉素注射治療不良反應較小，常見的不良反應有發熱、局部軟組織腫脹、消化道反應、局部破潰壞死等，而過敏性休克、脫發、皮膚反應及白細胞降低等較為少見。長期使用平陽霉素的最令人擔心是其肺毒性。肺毒性的發生與劑量大小密切相關，平陽霉素總劑量低于450 mg時，發生率為3%～5%；高于500 mg時，發生率達35.5%。

總量超過160 mg，可引起肺纖維化，但一般用于治療血管瘤和脈管畸形的總劑量不超過100 mg。平陽霉素注射可導致注射組織發育不良和缺損，治療早期并無表現。但后期可能嚴重影響外觀，需引起重視。

使用平陽霉素，偶可引起過敏反應，多發生在多次注射后。過敏反應發病急，癥狀嚴重，如準備不足，搶救不及時，可導致患者死亡，必須引起高度重視。為預防過敏反應和急救需要，建議平陽霉素與地塞米松一起注射；注射藥物前，開放靜脈通路，以方便過敏性休克發生時進行搶救。一旦發生過敏性休克應①立即停藥，協助患者平臥、吸氧；②立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1.0 mL，小兒酌減。癥狀如不緩解，應立即靜脈注射腎上腺素、地塞米松，直至脫離危險；③發生心跳驟停應立即進行復蘇搶救。

附錄二：國內少數單位開展的其他特殊治療技術

指南前面所描述的是國際上較為廣泛使用，并得到共識的推薦治療方法或技術。但國內仍有一些既往使用過的治療方法，或對其他領域治療方法的擴大應用。這些方法目前仍在一些醫療機構開展，且形成一定的經驗和治療特色。但這些治療方法大多存在效率或并發癥控制方面的不足，在使用或掌握不當的情況下，可能造成嚴重的皮膚瘢痕、色素改變、遠期復發、非特異性的深部組織損傷、注射后局部組織凹陷或發育障礙、重要血管結扎等。因此，這些方法目前應用已在逐漸減少，或者仍可能有待進一步改進，目前尚無法形成醫學意義上的推廣，很難形成共識或作為推薦治療。以下選擇其中3種治療技術，僅供了解和參考。

1電化學治療

電化學療法是上世紀80年代興起的一種治療惡性腫瘤的微創療法，上世紀90年代起應用于血管畸形的治療，對大面積血管畸形提供了一種創傷小、恢復快和臨床療效確切的治療選擇。通常體積較小的低流量血管畸形可以選擇硬化劑注射，而巨大的彌漫性病灶硬化劑治療經常受限，而傳統的外科手術創傷大，并發癥多，風險高，而且很難將病灶清除，復發率極高。電化學治療因此成為一種新的選擇。

1.1電化學治療的基本原理

通過電化學治療儀和特制電極針將直流電導入病變組織內并產生強烈的化學反應，陽電極區pH值下降到1～2，呈強酸性；陰電極區pH值上升到12～13，呈強堿性；這種強酸強堿性可破壞病變組織，產生凝血塊和無菌性壞死。最后凝血塊和壞死組織的機化使血腔實性變，導致病變體積的縮小和臨床癥狀的改善。

1.2電化學治療的適應證

①手術切除難以施行的巨大彌漫性低流量血管畸形（靜脈畸形或淋巴管畸形）；②動脈栓塞治療后的巨大高流量血管畸形（動靜脈畸形），

1.3電化學治療的方法

①手術前行凝血功能和肝腎功能等常規檢查。根據病變部位選擇麻醉方式，椎管或全身麻醉。②根據MRI或超聲檢查確定的病變部位和范圍，通常沿腫瘤的縱軸方向，在病變旁約2 cm的健康皮膚處，應用18G套管針穿刺進入病變區域。拔除套管針的針芯，將特制的鉑金電極針沿套管送進病變區域。電極針要貫穿整個病變區域。電極針之間的距離約1 cm左右。根據病變的大小可將電極針排列成單層或多層。調整套管針的位置令電極針和病變充分接觸并保護正常組織。③將電極針分別連接于電化學治療儀的陰陽極后通電治療。治療電壓8～12 V，電流100～180 mA，電量約80～100 C/cm2。治療中能觸摸到瘤體組織由軟變硬。④治療完成停機后拔除電極針和套管針，紗布壓迫針眼止血，局部加壓包扎。⑤治療結束后可根據情況輔助硬化劑注射治療。

1.4電化學治療的注意事項

①鄰近重要血管神經的病變是電化學治療的相對禁忌癥，解剖不清楚或治療電量過大可造成重要血管神經的損傷；②治療參數因人而異，需要根據經驗調整，不能一概而論；③電極針的位置、數量和絕緣套管的位置，均和療效及可能的皮膚損傷有關。④高流量血管畸形的電化學治療通常在行動脈栓塞后48 h內完成。

1.5電化學治療的療效評價

電化學治療后局部壞死物質和凝固血塊的吸收機化需要3～6個月，故通常治療后3～6個月進行療效評定。通過臨床癥狀的改善、影像學檢查所見病變大小的改變，及病變處外觀的改善，來評價治療效果。

2高頻電凝治療

高頻電凝微創術就是通過高頻電凝治療機和微創電凝針，達到對病變組織局部微創治療的一種治療方法。主要是通過高頻電凝破壞局部組織內的血管結構，并使蛋白發生凝固變性。破壞血管至血管閉合，血管壁中蛋白變性，血管失去功能，可使局部豐富的血管數量減少至正常范圍；使血液中的血紅蛋白凝固變性，形成栓子阻礙或阻塞血液流動。二者共同作用，能使局部組織內血流量減少或缺血，進而阻止瘤體的快速生長，甚至萎縮，達到治療的目的。

主要設備包括：高頻電凝治療機（儀）、微創電凝針。治療方法：首先在治療前通過醫學影像學確定病患部位、范圍大小和距體表的深度，并在體表加以標注。根據瘤體的大小、性質、距體表的深度等不同，選擇適當的能量輸出。一般在4～10 W的范圍，能量選擇過高會使局部組織碳化或汽化，局部容易形成空洞、死腔，誘發感染或局部機化形成硬結，影響治療效果。能量選擇過低則達不到治療的效果。放電時間一般1～2 sec即可。

手術及術后注意事項在手術過程中注意避開神經、腺體的導管以及較大的血管。在治療結束前距表面3～5 mm停止放電，以免電（灼）傷皮膚黏膜，遺留瘢痕和色素沉著。治療結束局部加壓包扎，抬高患部，以減輕局部的組織水腫。兩次治療間隔2個月以上為宜。

適應證：①血管瘤；②靜脈畸形、淋巴管畸形和部分混合脈管畸形。

禁忌癥：①治療區域急性炎癥；②出血性疾病；③高流量血管畸形；④其他不適合采用高頻電治療的患者，如安裝起搏器的患者等。

并發癥：①感染；②局部出血，加壓包扎或局部壓迫即可止血；③局部水腫；④損傷臨近正常組織。

3尿素治療

3.1尿素治療血管瘤與脈管畸形原理

尿素屬于人體相容性物質，對人體無毒性及副作用，20%的尿素是一種臨床應用的脫水劑，可靜脈注射及局部注射。上世紀70年代開始嘗試用于血管瘤治療，至今已有40年歷史。

尿素注射治療血管瘤的機制：①尿素注射后，血管瘤組織立即出現無菌性急性炎癥改變、變質、滲透和增生，1～2周后炎癥消退，新生的結締組織取代血管瘤組織；②尿素能破壞細胞基質。尿素是一種細胞毒劑，能抑制腫瘤細胞的生長增殖，并直接作用于腫瘤細胞器酶系統，如堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶，或與多核苷肽合成有關的核酸酶等影響多核苷酸代謝；③高濃度尿素能打開蛋白鏈，使氨基酸側鏈及蛋白多肽主鏈結構變化，導致蛋白質變性溶解；④尿素的高滲透壓可對腫瘤細胞起殺傷作用。除對細胞本身的作用外，尿素還可能對機體免疫系統起作用。

對于脈管畸形，高濃度尿素在畸形組織內滯留時，使其蛋白代謝受阻，酶促反應紊亂，局部發生無菌性炎性變，細胞壞死。尿素可引起小動脈收縮及內皮細胞代謝異常，內膜增厚，即瘤體血管發生栓塞。高濃度尿素滯留于瘤體血管內時，使其內膜細胞發生脫水、壞死、血管內凝血。上述諸因素使瘤體內血管發生廣泛栓塞，病變組織因缺血、缺氧、代謝障礙而發生退行性改變，進而被結締組織取代，從而達到硬化縮小瘤體的目的，使手術更易進行，減少術中出血，降低手術復發率。

3.2尿素療法的主要特點

尿素療法屬硬化劑療法的一種，與其他治療血管瘤的硬化劑不同，尿素是人體的一種正常代謝產物，為人體的相容性物質，對人體無明顯的毒、副作用且在體內無蓄積，其安全性是該療法最突出的優點之一。

因血液在血管瘤的血管內流速較正常組織的血管內明顯減慢，故當注入尿素后，在病變內作用時間較長，對組織的影響亦大。而當尿素隨血液流入正常組織內后，隨血流速度的明顯加快而迅速流逝，并很快被稀釋，因此對正常組織影響甚微。

3.3尿素治療血管瘤與脈管畸形的方法

將精制尿素配制成適當的溶液，通過三種具體方法應用。

3.3.1單純局部尿素注射

用于體表嬰幼兒血管瘤。操作方法：將40%尿素溶液直接一點或多點注射于瘤體中，注射劑量根據病變的面積大小、部位深淺、生長速度等情況酌情考慮，一般每次1～4 mL，每日1次，連續注射5～8 d為1個療程。若瘤體仍有生長，間隔1～3個月可再注射1個療程。

3.3.2選擇性頸外動脈結扎置管、尿素介入治療

適應證：適用于頜面部巨大重癥血管瘤（包括并發KMP的重癥病變）及靜脈畸形。操作方法：①置管方法平臥頭側位（病變側在上），于頸動脈三角區，下頜角下2 cm作橫切口，長約2 cm，沿胸鎖乳突肌前沿解剖頸動脈三角，顯露頸總動脈及頸內、外動脈，確認頸外動脈后近心端結扎，遠心端置入硅膠管，引出體外，肝素帽密封。②藥物灌注術后每日通過置管注入40%尿素溶液3～8 mL，連續注射2～4周后拔除硅膠管。療程主要根據病變的嚴重程度來決定，較輕者2周，重者可達4周。合并KMP的患兒同時通過置管每日注入甲基強的松龍3～5 mg/Kg，待血小板計數恢復正常后減半量繼續注射1周，后改為口服強的松片5～10 mg/d，逐漸減量至停用。

該治療方法對頜面部重癥血管瘤效果好，不但能夠達到治愈的目的，而且能夠達到較為理想的美容效果，是一種獨特的治療選擇。

3.3.3局部尿素注射+手術切除

適應證：適用于脈管畸形及并發KMP的重癥血管性腫瘤。操作方法：通過局部尿素注射使病變組織硬化，再行手術切除，術前先行40%尿素溶液瘤體內多點分層注射治療，每日1次，注射量為2～15 mL，連續注射治療3～14 d，分一期或二期手術切除治療。

血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2016版）編寫說明

本版指南由中華醫學會整形外科分會血管瘤和脈管畸形學組發起和組織撰寫，包括學組委員（以下按姓氏筆畫排名）馬琳、王根會、王彪、付時章、江成鴻、蘇振民、李龍、李偉、李克雷、李京宏、李鎖蘭、余文林、沈為民、張莉、陸信武、陳石海、陳達、陳敏亮、范先群、羅春芬、周啟星、鄭勝武、鄭家偉、侯團結、夏有辰、顧瑛、晏丹、徐劍煒、郭亮、崔杰、逯巖、董長憲、雷少榕、霍然；學組組長林曉曦，副組長歐陽天祥、李勤、楊力，學組秘書袁斯明、胡曉潔還負責指南的發起、組織；此外，國內血管瘤和脈管畸形領域多學科學者，及其所帶領的團隊，對指南撰寫的專業化和先進性做出了貢獻。

第一部分血管瘤和脈管畸形的分類（陳輝、林曉曦）；第二部分血管瘤和脈管畸形的發病機制（鄭家偉、應涵汝、呂東澤、胡麗）；第三部分血管源性腫瘤的診斷和治療：1.嬰幼兒血管瘤（馬琳、霍然、常雷、仇雅璟、金云波）；2.血管內皮瘤（楊希、林曉曦）；3. Kasabach-Merritt現象（歐陽天祥）；第四部分脈管畸形的診斷和治療：1.葡萄酒色斑（李勤，苑凱華、顧瑛、馬剛、于文心、林曉曦）；2.靜脈畸形（歐陽天祥、陳

輝、胡麗）；3.動靜脈畸形（金云波、華晨、鄒運、林曉曦）；4.淋巴管畸形（歐陽天祥、楊希）；第五部分血管瘤與脈管畸形相關綜合征（馬琳、仇雅璟）；第六部分眶內血管瘤和脈管畸形的診斷和治療（范先群、賈仁兵、胡曉潔）；附錄一國際通用血管瘤和脈管畸形治療技術：1.血管瘤和脈管畸形相關的激光治療技術（李勤、苑凱華、馬剛、于文心）；2.脈管畸形的介入栓塞治療（范新東、金云波、華晨）；3.無水乙醇在血管畸形治療中的應用（金云波、林曉曦）；4.泡沫硬化治療（周德凱、陳輝、胡麗）；5.抗腫瘤藥物治療（李克雷、秦中平、金云波、鄒運）；附錄二國內少數單位開展的其他特殊治療技術：1.電化學治療（李京宏）；2.高頻電凝治療（李鎖蘭）；3.尿素治療（董長憲）。

本指南編撰的發起人為林曉曦，袁斯明、金云波負責了本指南稿件的匯編和校訂，楊希、鄒運亦對指南的編撰工作做出了積極貢獻。

本指南通訊作者：林曉曦（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科，E－mail：linxiaoxi@126.com）。

·論著·

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【中圖分類號】R732.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）02－0063－32

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.001

收稿日期：（2016年3月10日；修回日期：2016年4月20日）