重組人促紅細胞生成素對早產兒腦損傷保護作用的分析

董海鵬，宋燕燕，譚美珍，都　萍，劉倩筠，郭樂琴，陳蓁蓁

(廣東省廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510180)

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重組人促紅細胞生成素對早產兒腦損傷保護作用的分析

董海鵬，宋燕燕，譚美珍，都萍，劉倩筠，郭樂琴，陳蓁蓁

(廣東省廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510180)

[摘要]目的探討重組人促紅細胞生成素(rhEPO)對早產兒腦組織的保護作用及其對早產兒糾正年齡1歲內智能發育的影響。方法選擇2013年12月至2014年12月廣州市婦女兒童醫療中心珠江新城院區新生兒病房收治的出生胎齡<34周早產兒為研究對象。其中，經患兒家屬知情同意后于住院期間使用rhEPO治療(生后7天開始，250 IU/kg，皮下注射，每周3次)的治愈出院早產兒101例為促紅細胞生成素(EPO)組；患兒家屬不同意住院期間使用rhEPO治療的治愈出院早產兒93例為對照組。比較兩組患兒42天時的腦干誘發電位(BAEP)及糾正年齡3～6月齡、9～12月齡時的智能發育情況。結果①EPO組42例和對照組37例患兒BAEP檢查報告進行分析：對照組左耳Ⅲ波、Ⅴ波波峰潛伏期(PL)均明顯長于EPO組(t值分別為-2.350、-2.357，均P<0.05)；對照組右耳Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波PL均明顯長于EPO組(t值分別為-8.494、-2.063、-2.179，均P<0.05)；對照組左耳Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波波峰間潛伏期(IPL)均明顯長于EPO組(t值分別為-2.851、-2.634，均P<0.05)；②對早產兒糾正年齡3～6月齡時進行Gesell測試：EPO組80例，對照組71例，EPO組大運動、精細運動、語言、個人社交發育商均高于對照組，差異均具有統計學意義(t值分別為-2.658、-5.292、-2.311、-4.169，均P<0.05)；早產兒糾正年齡9～12個月時參加Gesell測試的早產兒為：EPO組72例，對照組59例，EPO組大運動、語言、適應性、個人社交發育商均高于對照組，差異均具有統計學意義(t值分別為-2.082、-2.355、-2.065、-2.385，均P<0.05)；③EPO組支氣管肺發育不良、顱內出血、BAEP異常發生率明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(χ2值分別為6.686、4.628、4.366，均P<0.05)。結論出生胎齡<34周早產兒生后7天開始使用rhEPO治療可以降低住院期間支氣管肺發育不良、顱內出血及腦干聽覺誘發電位異常的發生率，有利于促進早產兒糾正胎齡1歲內的智能發育。

[關鍵詞]重組人促紅細胞生成素；腦損傷；早產兒；腦干聽覺誘發電位；智能發育

隨著圍產醫學的發展，更多的低胎齡、低體重新生兒得以救治[1]。然而早產兒由于神經、呼吸、消化等各系統發育均不夠成熟，發生腦損傷的可能性較足月兒明顯增加。促紅細胞生成素(Erythropoietin，EPO)是一種由腎臟和肝臟分泌的激素樣物質。近年研究發現，EPO不僅可促進造血，而且具有神經系統保護功能[2]。本研究旨在觀察外源重組人促紅細胞生成素(rhEPO)對缺氧缺血性腦損傷(hypoxic-ischemic brain damage，HIBD)早產兒腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potentials, BAEP)、智力發育的影響，從而進一步探索rhEPO對腦組織的保護作用及其具體機制。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年12月至2014年12月珠江新城院區新生兒病房收治的胎齡<34周早產兒，且出生體重<2 500g者為研究對象，共194例。將其中患兒家屬同意住院期間使用rhEPO治療的且治愈出院早產兒為EPO組，共101例；選擇同期在本院珠江新城院區出生的胎齡<34周早產兒中患兒家屬不同意住院期間使用rhEPO治療的治愈出院早產兒為對照組，共93例。排除標準：有凝血功能障礙、紅細胞增多癥、溶血及先天發育異常和嚴重感染的早產兒。本研究經過醫院倫理委員會的批準并均獲得研究對象家屬的知情同意，在本院高危兒門診建立隨訪檔案并留存。

1.2治療方法

兩組患兒均置于新生兒暖箱，行心電監護，維持內環境穩定、防治感染、加強呼吸管理，必要時予以呼吸機輔助通氣等治療。EPO治療組在常規治療基礎上予以rhEPO(國藥準字S20000007)治療，生后7天開始，250IU/kg，皮下注射，每周3次，共3～4周。

1.3觀測指標

①患兒42天時的BAEP檢查結果，BAEP的兩大主要觀測指標為波峰潛伏期(peaklatency，PL)和波峰間潛伏期(inter peaklatency，IPL)；②糾正年齡3～6月齡、9～12月齡的神經發育情況。采用Gesell發育量表，包含適應性、大運動、精細運動、語言、個人-社交5個領域。測得發育商數(developmental quotient，DQ)，DQ(測試項目之一或多項)≤75分者診斷為發育遲緩，DQ(測試項目之一或多項)75～85分為邊緣水平，DQ(所有測試項目)>85分為正常；③并發癥發生率：包括紅細胞增多癥、嗜中性粒細胞減少、血小板增加、高血壓、支氣管肺發育不良(BPD)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、新生兒敗血癥、顱內出血、早產兒腦室周圍白質軟化(PVL)、動脈導管未閉(PDA)BAEP異常、早產兒視網膜病變(ROP)。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般資料比較

兩組患兒出生胎齡、出生體重、性別構成、分娩方式、Apgar評分、胎膜早破、妊娠期高血壓綜合癥、妊娠期糖尿病、母孕期感染、產前激素使用情況差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組患兒具有可比性，見表1。

注：-為采用Fisher確切概率法，無統計值。

2.2兩組患兒住院期間腦干誘發電位結果比較

比較兩組患兒生后42天BAEP檢查結果，其中EPO組有42例早產兒存在有效資料，對照組有37例。對照組左耳Ⅲ波、Ⅴ波PL明顯長于EPO組左耳對應波PL(P<0.05)；對照組右耳Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波PL明顯長于EPO組右耳對應波PL(P<0.05)，見表2。

對照組左耳Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL明顯長于EPO組左耳對應波IPL(P<0.05)；兩組患兒右耳Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.3 Gesell發育量表結果

因廣州流動人口較多，隨訪率隨患兒年齡增加逐漸降低，糾正年齡3～6月齡時參加隨訪的早產兒為：EPO組89例，對照組75例；糾正年齡9～12月齡時參加隨訪的早產兒為：EPO組78例，對照組68例。

糾正年齡3～6月齡時EPO組大運動、精細運動、語言、個人社交發育商均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組適應性發育商差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。糾正年齡9～12月時EPO組大運動、語言、適應性、個人社交發育商均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組精細運動發育商差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.4住院期間并發癥發生情況

兩組患兒住院期間均無1例出現紅細胞增多癥、嗜中性粒細胞減少、血小板增加、高血壓等rhEPO可能導致的副作用。兩組患兒NEC、新生兒敗血癥、PVL、PDA、ROP發生率差異無統計學意義(P>0.05)。EPO組BPD、顱內出血、BAEP異常發生率明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患兒并發癥比較[n(%)]

Table 6Comparison of complications between

注：-為采用Fisher確切概率法，無統計值。

3討論

3.1促紅細胞生成素的中樞神經系統保護作用機制

早產兒因其獨特的腦部解剖結構和各系統不成熟等生理特點，更容易發生腦損傷[3]，PVL是其最嚴重的結局。由于損傷側的腦組織結構萎縮、腦細胞死亡，神經系統完整性遭到破壞，將對腦功能造成不良影響，可導致運動、智能、視聽、心理等功能障礙[4]。rhEPO最早作為一種促紅細胞生成藥物被普遍應用于臨床治療貧血，研究發現EPO不但影響紅細胞系，而且是一種對維持整個生物體自身穩態發揮重要作用的多功能營養因子[5]。正常情況下在中樞神經系統中即存在EPO及EPO受體(EPOR)，EPO及EPOR的合成以及釋放受多種因素的影響，EPO及EPOR在早產兒中樞神經系統內神經元和膠質細胞均呈低水平表達，當腦組織受到缺氧缺血刺激時會促進EPO及EPOR表達。動物實驗以及臨床研究均證實EPO具有一定的神經保護作用。EPO對神經系統保護作用的具體機制尚不明確，可能為：①抗炎癥；②減少NO生成；③促進血管生成；④抗氧化；⑤抑制凋亡；⑥促進神經細胞生成；⑦降低興奮性氨基酸毒性。EPO可能通過以上機制來對神經元細胞起到保護作用，減少神經元細胞的破壞[6-7]。早產兒由于血腦屏障發育不完善，尤其腦損傷時血腦屏障會遭受破壞，這更加提高了rhEPO通過血腦屏障的機率。腦細胞內EPOR會隨著EPO濃度的提高而上調，兩者共同作用下發揮神經保護作用[8]。

3.2本研究結果及不足之處

3.2.1促紅細胞生成素與腦干聽覺誘發電位、發育商改變

BAEP應用于臨床聽覺神經傳導通路以及中樞神經系統功能的評價[9]。PL和IPL是BAEP檢查中應該予以重點觀察且特異性很高的兩個指標，其中PL主要反映的是外周傳導所

需要的時間；IPL主要反映中樞聽覺神經系統傳導需要的時間。當腦損傷時由于聽覺神經系統通路的破壞可以導致PL和IPL的延長，BAEP中各波PL和IPL也會因為腦損傷程度的加重而愈加延長。因此可以通過對BAEP中各波PL和IPL的測量進一步判斷腦損傷對聽覺神經系統傳導通路及腦功能的影響。rhEPO可以減輕缺氧缺血所致的腦損傷，有助于腦功能尤其聽覺神經傳導系統的改善。予以外源性rhEPO輸注后，rhEPO即可在短時間內到達中樞神經系統起到抗炎、抗氧化、促進神經生長等有關，從而具有一定的預防腦損傷的作用。本研究顯示，EPO組患兒PL短于對照組，EPO組左耳IPL短于對照組，EPO組患兒BAEP異常的發生率低于對照組，說明rhEPO對早產兒腦組織具有一定的保護作用。

Gesell發育量表在量表測試中占有很高的地位，經常被用作其它發育測試量表的校標，是評估兒童發育水平、制訂干預方案及評價干預效果的理想量表。本研究發現，早產兒糾正胎齡3～6月、9～12月時EPO組患兒適應性、大運動、精細運動、語言、個人-社交各個方面得分均高于對照組，說明rhEPO對腦組織具有一定的保護作用，可以促進早產兒糾正年齡1歲內的智能發育。

3.2.2本研究不足之處

本研究只是對rhEPO治療和早產兒住院期間并發癥以及患兒糾正年齡1歲內的智能發育關系進行了相關研究，未研究rhEPO治療與患兒長期智能發育的關系。rhEPO治療與患兒長期智能發育的關系仍需對住院期間予以rhEPO治療的早產兒進行長期隨訪以及開展大規模、多中心的臨床研究來證實。

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[專業責任編輯：周煕慧]

Protective effects of recombinant human erythropoietin on brain injury in preterm infants

DONG Hai-peng, SONG Yan-yan, TAN Mei-zhen, DU Ping, LIU Qian-jun, GUO Le-qin, CHEN Zhen-zhen

(Guangdong Women and Children’s Medical Center, Guangdong Guangzhou 510180, China)

[Key words]recombinant human erythropoietin (rhEPO); brain injury; preterm infants; brainstem auditory evoked potentials (BAEP); intelligence development

[Abstract]Objective To explore the protective effect of recombinant human erythropoietin (rhEPO) on the brain tissue and its effects on improving the intelligence development of preterm infants under corrected age of 1 year. Methods Preterm infants whose gestational ages were less than 34 weeks were selected as research objects. All these infants were hospitalized in Zhujiang New Town Branch of Guangdong Women and Children’s Medical Center during the period of December 2013 to December 2014. With informed consent from family members, 101 cases of recovered preterm infants treated with rhEPO during their hospital stays were included in EPO group. The treatment started at the 7th day after birth (250 IU/kg through subcutaneous injection; three times a week).As for another 93 cases of recovered infants, whose patients disapproved of using rhEPO during their hospital stays were chosen in control group. Infants’ brainstem auditory evoked potentials (BAEP) at the 42nd day after birth and their state of intelligence development at 3-6 months or 9-12 months corrected age were compared between two groups. Results BAEP examination reports of 42 infants in EPO group and 37 cases in the control group were analyzed. Peak latency (PL) of wave Ⅲ and Ⅴof the left ear in the control group was longer than that in EPO group (tvalue was -2.350 and -2.357, respectively, bothP<0.05). The PL of waveⅠ, Ⅲ and Ⅴ of the right ear in the control group was significantly longer than that in EPO group (tvalue was -8.494, -2.063, and -2.179, respectively, allP<0.05). The inter peak latency (IPL) of waveⅠ-Ⅲ and waveⅠ-Ⅴof the left ear in the control group was significantly longer than that in EPO group (tvalue was -2.851 and -2.634, respectively, bothP<0.05). In total, 80 cases of preterm infants from EPO group and 71 cases from the control group underwent Gesell test at the corrected age of 3-6 months. Infants from EPO group exceeded the control group in gross motor, fine motor, language, adaptability, and individual’s developmental quotient. The preceding differences were of statistical significance (tvalue was -2.658, -5.292, -2.311 and -4.169, respectively, allP<0.05). Besides, 72 cases of preterm infants from EPO group and 59 cases from the control group underwent Gesell test at the corrected age of 9-12 months. Infants from EPO group had higher scores in gross motor, language, adaptability, and individual’s developmental quotient than those in the control group, and the differences were of statistical significance (tvalue was-2.082, -2.355, -2.065 and -2.385, respectively, allP<0.05). The incidence rate of bronchopulmonary dysplasia, intracranial hemorrhage and abnormal BAEP was significantly lower in EPO group than in the control group with significant difference (χ2value was 6.686, 4.628 and 4.366, respectively, allP<0.05).Conclusion The incidence rate of bronchopulmonary dysplasia, intracranial hemorrhage and abnormal BAEP can be lowered if preterm infants at the gestational age of less than 34 weeks begin to take rhEPO 7 days after birth. Besides, rhEPO is beneficial to the intelligence development of preterm infants at the corrected gestational age of less than 1 year.

[收稿時間]2016-03-25

[作者簡介]董海鵬(1976-)，男，主治醫師，主要從事兒童保健工作。

[通訊作者]宋燕燕，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.006

[中圖分類號]R722

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0568-03