重癥手足口病100例臨床特點及救治措施分析

符　佳，張玉鳳，鄧慧玲，張　瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫院感染二科，陜西 西安 710003)

?

重癥手足口病100例臨床特點及救治措施分析

符佳，張玉鳳，鄧慧玲，張瑜，王小燕，武海濱

(西安市兒童醫院感染二科，陜西 西安 710003)

[摘要]目的分析重癥手足口病臨床特點及救治措施。方法分析西安市兒童醫院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒的臨床資料，依據病情嚴重程度將患兒分為研究組和對照組各50例，研究組患兒病情較為嚴重，對照組患兒病情相對較輕；經治療后，比較綜合治療和常規治療措施的效果。結果重癥手足口病患兒臨床表現為發熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進行氣管插管機械通氣治療。實驗室檢查中，研究組患兒白細胞計數(WBC)、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(t值分別為8.316、9.457、6.769，均P<0.05)，但兩組患兒的二氧化碳總量(TCO2)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平之間差異均無統計學意義(均P>0.05)；研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(t值分別為15.971、28.653，均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對照組(76.0%)，χ2=12.753，P<0.05，治療后的不良反應發生率(6.0%)顯著低于對照組(20.0%)，χ2=15.117，P<0.05。結論重癥手足口病的病情進展能夠在易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/分、發生率、發熱時間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預測。綜合治療較常規治療效果顯著。

[關鍵詞]重癥手足口病；臨床特點；救治措施；療效

重癥手足口病是一種傳染性疾病，學齡前兒童尤3歲以下嬰幼兒是其高發人群，除手、足、臀部皮疹，口腔皰疹或潰瘍[1]，伴或不伴發熱為主要表現外，還伴有神經系統受累，嚴重的情況還會引發神經源性肺水腫或肺出血、循環衰竭等嚴重并發癥。手足口病誘發因素為多種類型的人腸道病毒，其中，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16是其主要病原。手足口病病情進展快，致殘率及致死率高，嚴重威脅兒童身體健康及生命安全[2]。因此，如果能夠清晰了解重癥手足口病的臨床特點，及時給予干預，那么就能夠在一定程度上促進患兒治愈率的提升及死亡率的降低[3]。本研究對100例重癥手足口病患兒的臨床資料進行了統計分析，探討了重癥手足口病的臨床特點及救治措施，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

運用隨機整群抽樣的方法選取西安市兒童醫院2013年1月至2014年9月收治的100例重癥手足口病患兒為研究對象，所有患兒均符合腸道病毒(EV71)感染診療指南中的相關診斷標準[4]，患兒及其家屬均知情同意。依據病情嚴重程度將這些患兒分為研究組和對照組各50例。研究組患兒病情較為嚴重，有呼吸節律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進行氣管插管機械通氣治療，其中男性患兒34例，女性患兒16例，年齡在2個月～8歲之間，平均年齡為(4.3±1.2)歲；對照組患兒的病情相對較輕，其中男性患兒32例，女性患兒18例，年齡在3個月～9歲之間，平均年齡為(5.1±1.0)歲。兩組患兒的性別、年齡比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1分析方法

對兩組患兒的臨床癥狀和體征進行認真細致的觀察并詳細記錄相關數據，同時對兩組患兒進行實驗室檢查，對其血糖、乳酸、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白細胞計數(WBC)、二氧化碳總量(TCO2)等實驗室指標進行有效檢測。

1.2.2治療方法

給予對照組患兒對癥支持治療，切實做好隔離措施，以進一步有效避免和預防感染。督促患兒臥床休息，對其進行積極的飲食指導，使其多吃清淡食物，并切實做好口腔和皮膚的護理工作。如果患兒發生發熱、嘔吐等癥狀，則及時給予對癥處理，同時依據患兒實際病情讓患兒服用利巴韋林顆粒(10mg·kg-1·d-1)，5～7d為1個療程。

給予研究組患兒綜合治療，在常規治療的基礎上，給予甲基潑尼松龍(1～2mg·kg-1·d-1)，3～5d為1個療程。同時依據患兒實際病情對其應用2g/kg的靜注人免疫球蛋白。定時靜脈注射甘露醇，1次/5h，以對其顱高壓進行有效控制。在進行氣管插管機械通氣治療時可以選擇有創呼吸機輔助呼吸或無創呼吸機輔助呼吸，共治療5d左右。

1.3療效評定標準

依據手足口病治療效果的標準對兩組患兒的臨床療效進行評定。如果患兒臨床癥狀完全消失，具有正常的體溫，則評定為痊愈；如果患兒的臨床癥狀基本消失，具有較為正常的體溫，則評定為顯效；如果患兒的臨床癥狀有所減輕，仍然具有較高的體溫，則評定為有效；如果患兒的臨床癥狀未得到有效改善，甚至有加重的跡象，且仍然處于發熱狀態，嚴重的情況下造成死亡，則評定為無效。

1.4統計學方法

2結果

2.1重癥手足口病患兒的臨床特點

重癥手足口病患兒臨床表現為發熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進行氣管插管機械通氣治療。

2.2兩組患兒的實驗室檢查指標情況

研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(均P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.3兩組患兒治療后的呼吸和心率情況

研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.4兩組患兒的臨床療效

研究組患兒治療的總有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=12.753，P<0.05)，見表3。

2.5兩組患兒治療后不良反應發生情況

研究組患兒治療后的不良反應發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=15.117，P<0.05)，見表4。

3討論

3.1重癥手足口病臨床特點分析

近年來，多數學者已提出重癥手足口病的臨床特點及診斷指標[5]，但是這些指標的可靠性并未得到大量的具體定量指標及統計學處理的有效證實。本研究結果表明，重癥手足口病患兒臨床表現為發熱、易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min，甚至有呼吸節律不整、點頭樣呼吸等癥狀，需要進行氣管插管機械通氣治療，說明重癥手足口病病情進展的主要指標包括：易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷等神經系統癥狀，皮膚花紋狀、四肢末梢涼等末梢循環受累。本研究結果還表明，研究組患兒的WBC、血糖、乳酸水平均顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組患兒的TCO2、CK-MB水平之間的差異均不顯著(P>0.05)，同時說明重癥手足口病患兒的病情進展能夠在WBC、血糖、乳酸水平等中得到有效的預測。

現階段的重癥手足口病的研究指標中并未納入血乳酸[6]。血乳酸的產生主體為糖代謝，機體缺氧是誘發血乳酸升高的主要因素，單純輸入碳酸氫鈉無法有效糾正乳酸酸中毒。重癥手足口病具有極為復雜的酸堿紊亂，由于具有較少的進入液量、尿量及不良的末梢循環，因此極易引發代謝性酸中毒，由于具有較淺且慢的呼吸、較少的潮氣量及機械通氣量，因此極易引發呼吸性酸中毒。同時，由于具有較少的進食量及較低的鉀含量，因此極易引發代謝性堿中毒，由于具有較快的呼吸及較大的潮氣量，因此極易引發呼吸性堿中毒。在這種情況下，TCO2已經無法對機體酸堿平衡狀況進行有效的反映。臨床上普遍認為，對重癥手足口病患兒的血乳酸進行有效檢測能夠對患兒的病情進展進行有效的評估，可將酸中毒存在情況及其性質有效反映出來，將有效的依據提供給臨床治療重癥手足口病的工作[7-9]。

3.2重癥手足口病的救治措施分析

在重癥手足口病的救治過程中，應加強監測病情的力度，盡可能早地明確病情分期，并給予其及時有效的治療。3歲以下的兒童是重癥手足口病的高發人群，人與人之間的廣泛接觸是其主要的傳播途徑。近年來，手足口病的發病率呈逐年上升的趨勢，同時死亡率也逐年上升，因此在臨床上應切實加強監測該年齡段兒童的力度。重癥手足口病屬于傳染疾病，主要誘發因素為腸道病毒，腸道病毒71型及科薩奇病毒A16型是其中最為常見的類型。重癥手足口病極易引發腦膜炎、腦水腫、肺水腫等，而這些嚴重疾病的主要誘發因素通常為腸道病毒71型。一些患兒會在治療無效的情況下死亡，發生這一現象的原因是臨床無法對其重癥腦干腦炎進行有效的治療[10]。

目前，臨床上尚無具有顯著效果的治療藥物及手段對重癥手足口病進行治療，抗病毒對癥治療是臨床采用的主要方法。如果患兒具有較輕的臨床癥狀，那么給予抗病毒、預防感染能夠對其進行有效的治療，但是如果患兒具有較為嚴重的臨床癥狀，上述治療方案就無法達到令人滿意的效果，臨床上還應該在上述治療方案的基礎上嚴密監測患兒的病情，尤其是腦、心等重要器官。對血壓和胸部檢查應該是臨床上在治療重癥手足口病患兒過程中的著力點。相關醫學文獻報道，給予重癥手足口病患兒隔離、對癥處理等常規治療能夠達到78%的有效率[11]。本研究結果表明，研究組患兒治療后的呼吸和心率均顯著低于對照組(均P<0.05)，治療的總有效率(96.0%)顯著高于對照組(76.0%)(P<0.05)，治療后的不良反應發生率(6.0%)顯著低于對照組(20.0%)(P<0.05)，高于上述文獻報道的有效率。從而總結出，如果患兒發生了持續發熱、惡心嘔吐等癥狀，那么應將其納入重癥患兒中，在治療中應加強監護力度，特別是對其體溫、呼吸、心率等進行認真細致的觀察，從而盡可能早地建立相應的治療方案，切實有效地控制患兒的病情。此外，如果只給予患兒常規治療，或未及時給予患兒對癥治療，那么將具有較高的死亡率。目前認為重癥手足口病的發生可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關。有研究發現靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療重癥手足口病療效肯定，可明顯縮短發熱緩解時間、臨床痊愈時間。有關IVIG的作用機制尚未完全闡明，目前認為與下列因素有關：①恢復機體獨特型抗原體系，中和致病性自身抗體；②抑制致病性細胞因子；③抑制補體結合，阻止膜溶解復合物形成；④免疫球蛋白Fc部分c末端受體(Fc受體)的調節與封閉；⑤抗“超抗原”的作用；⑥調理T細胞功能和增強抗原識別；⑦髓鞘再生作用；⑧抗癲癇作用。應用IVIG治療病毒性腦炎利于病毒的清除，迅速降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6)含量，減輕免疫反應，抑制免疫介導的炎癥反應。同時，糖皮質激素在手足口病的治療中褒貶不一，不少研究報道早期使用糖皮質激素退熱對手足口病的治療有一定的療效，認為早期應用糖皮質激素除有極強的抗炎作用以及較好的退熱作用，還可有效防治腦水腫，并阻斷肺水腫、腦水腫等惡性循環[12]。也有研究認為GCs因具有抗炎、抗內毒素、抑制免疫、抗休克及增強應激反應等藥理作用，可有效減少患兒副反應的發生幾率[13]，但畢晶等[14]在治療中發現早期使用甲基強的松龍對患兒的病情無明顯改善作用，因此認為病毒感染早期使用糖皮質激素可能促進病毒擴散，并提出手足口病神經系統受累輕癥患兒慎用甲基強的松龍治療。本研究發現重癥手足口病患兒通過激素和丙種球蛋白等的綜合治療，可明顯縮短神經系統癥狀好轉時間、平均發熱緩解時間、臨床痊愈時間。因此，要想促進患兒死亡率的極大降低和生存質量的顯著提升，臨床就必須運用合理的治療方案對患兒進行及時有效的治療。

綜上所述，重癥手足口病的病情進展能夠在易驚或四肢抖動、驚厥或昏迷、皮膚花紋狀、四肢末梢涼、收縮壓>130mmHg、心率>130次/min發生率、發熱時間，以及WBC、血糖、乳酸水平升高中得到有效預測。綜合治療較常規治療更能有效地改善患兒的呼吸和心率狀況，提高對患兒治療的總有效率，并降低患兒的不良反應發生率，值得推廣。

[參考文獻]

[1]Huang Y, Zhou Y, Lu H,etal.Characterization of severe hand, foot, and mouth disease in Shenzhen, China, 2009-2013[J].J Med Viorol,2015,87(9):1471-1479.

[2]Gurkm A, Acar M, Enel S.Demographic characteristics of patients with hand-food-and-mouth disease.Atypical cases series[J].Arth Argent Pediatr,2015,113(4):e211-e214.

[3]盧美君.危重癥手足口病臨床特點分析[D].重慶:重慶醫科大學,2013.

[4]歐俊斌.中山地區G6PD缺乏癥的分子流行病學調查及與腸道病毒71型手足口病的相關性研究[D].廣州:南方醫科大學,2013.

[5]Gui J, Liu Z, Zhang T,etal.Epidemiological characteristics and spatial-temporal clusters of hand, foot, and mouth disease in Zhejiang Province, China, 2008-2012[J].PLoS One,2015,10(9):e0139109.

[6]Chen S M, Du J W, Jin Y M,etal.Risk factors for severe hand-foot-mouth disease in children in Hainan, China, 2011-2012[J].Asia Pac J Public Health,2015,27(7):715-722.

[7]盧繼芳,王兆康.目標性救治措施救治重癥手足口病的臨床效果分析[J].中國臨床新醫學,2014,(3):219-222.

[8]王繼杰,易小蓮.兒童重癥手足口病52例[J].中國醫藥導報,2014,11(8):66-69.

[9]葉曉琴,高俠,沈虹.重癥手足口病155例臨床特點分析[J].蚌埠醫學院學報,2014,39(3):336-338.

[10]周海峰,鄭俐敏,徐明樹.等.上饒市重癥手足口病危險因素的流行病學分析[J].中國當代醫藥,2014,(25):156-157,161.

[11]石平,楊璐瑛,錢燕華,等.2010-2012年無錫市重癥手足口病流行特征及疾病負擔調查[J].中華疾病控制雜志,2014,18(6):577-579.

[12]Mou J, Dawes M, Li Y,etal.Severe hand, foot and mouth disease in Shenzhen, South China: what matters most[J].Epidemiol Infect,2014,142(4):776-788.

[13]武潔,成怡冰,李志方,等.腸道病毒71型重癥和危重癥手足口病患兒腎上腺皮質功能狀態評價[J].中華兒科雜志,2012,50(4):249-254

[14]畢晶,王冬萌,孫正纖.甲基強的松龍在重癥手足口病神經系統受累患兒中的應用[J].河北醫藥,2013,35(2):210-212.

[專業責任編輯：潘凱麗]

Clinical characteristics and treatment measures of 100 cases of severe hand, foot and mouth disease

FU Jia, ZHANG Yu-feng, DENG Hui-ling, ZHANG Yu, WANG Xiao-yan, WU Hai-bin

(Department of Infectious Disease, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

[Key words]severe hand, foot and mouth disease; clinical characteristics; treatment measures; therapeutic effects

[Abstract]Objective To analyze the clinical characteristics and treatment measures of severe hand, foot and mouth disease (HFMD). Methods Clinical materials of 100 cases of severe HFMD were analyzed. All those cases received treatments at Xi’an Children’s Hospital from January 2013 to September 2014. These patients were divided into study group and control group according to the severity of disease. Patients in the study group had severer conditions than those of the control group. After treatment, effects of comprehensive treatment and conventional treatment were compared. Results Clinical manifestations of severe HFMD included fever, hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min. Moreover, patients with HFMD even suffered from respiratory dysrhythmia and nodding respiration and needed to be treated by intubation and mechanical ventilation. Results of laboratory examination showed that patients in the study group had significantly higher levels of white blood cell count (WBC), blood glucose, and lactic acid than those of the control group (tvalue was 8.316, 9.457, and 6.769, respectively, allP<0.05). There was no statistically significant difference (allP>0.05) between two groups in total carbon dioxide (TCO2) and creatine kinase-isoenzyme MB (CK-MB). After treatment, the respiratory rate and heart rate in patients of the study group were remarkably lower than those of the control group (tvalue was 15.971 and 28.653, respectively, bothP<0.05). The overall effective rate (96.0%) in the study group was significantly higher than that (76.0%) in the control group (χ2=12.753,P<0.05). The incidence rate of adverse reactions after treatment in the study group (6.0%) was significantly lower than that of the control group (20.0%) (χ2=15.117,P<0.05).Conclusion The progression of severe HFMD can be effectively predicted by symptoms like hyperarousal or trembling limbs, convulsions or coma, pattern-like skin, coldness of four extremities, systolic pressure>130mmHg and heart rate>130beat/min, incidence rate, timing of fever and increase of WBC, blood glucose as well as lactic acid. The comprehensive treatment is more effective than conventional treatment.

[收稿日期]2015-04-14

[基金項目]陜西省科學技術研究發展資助項目(2011K12-82)；西安市衛生局科技資助項目(J2011028)；西安市科學技術局醫療衛生研究資助項目(SF1208)；國家科技重大專項《病毒性傳染病病原譜流行規律及變異研究》資助項目(2013ZX10004202)

[作者簡介]符佳(1980-)，女，主治醫師，在讀碩士，主要從事兒科疾病臨床診治及研究。

[通訊作者]鄧慧玲，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.019

[中圖分類號]R725

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)05-0605-04