隱源性機化性肺炎1例

谷　曄，劉靜莎，高紅梅，陳文麗，張健鵬

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隱源性機化性肺炎1例

谷曄1，2，劉靜莎2，高紅梅2，陳文麗2，張健鵬2

【摘要】分析1例隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）的臨床資料及其治療轉歸，以期為今后臨床此類疾病的診斷及治療提供借鑒。

【關鍵詞】隱源性機化性肺炎；誤診

作者單位： 1. 453003，新鄉醫學院；
2. 100039北京，武警總醫院呼吸內科

COP是一種原因不明的疾病，首次就診時易與肺部感染混淆，臨床誤診率高［1]。診斷主要依靠病理學檢查，相應的臨床-放射-病理學定義是指沒有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾病（如結締組織疾病）的情況下出現的機化性肺炎［2]。現將武警某部三甲醫院收治的1例COP誤診為肺膿腫的病例介紹如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，男，56歲，因間斷發熱兩月余于2015-07-27轉入武警某部三甲醫院。既往病史：患者2014-10-14無明顯誘因出現寒戰、發熱，體溫最高38 ℃，伴咳嗽、咳膿臭痰，痰中帶少量血絲，無盜汗、胸痛，就診于樂陵市某二甲醫院。行結核相關檢查均陰性，胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）考慮右肺膿腫，給予口服拜復樂2個月，體溫逐漸降至正常。后患者間斷出現發熱，體溫最高38.4 ℃，多次行胸部CT均考慮肺膿腫，反復給予抗感染治療，效果不佳。2015-05-28再次出現發熱，體溫最高38.5 ℃，咳嗽、咳痰加重，并出現乏力、食欲下降，就診山東省某三甲醫院。血常規示白細胞12.07×109/L、中性粒細胞比77.5%、血紅蛋白110 g/L、血小板355×109/L、血沉34 mm/h，C反應蛋白28.29 mg/L，抗核抗體1:100（陽性）；補體40.51 g/L；結核、腫瘤、血培養、痰培養、淋巴結彩超等無發現異常。胸部增強CT示右肺多發炎性病變并胸腔積液。胸腔穿刺胸水呈滲出液，胸水病理未見腫瘤細胞。并先后行支氣管鏡（2015-06-01）及B超引導下經皮肺穿刺（2015-06-05）組織活檢病理均為間質性肺炎改變（圖1）。支氣管鏡盥洗物抗酸染色陰性。2015-06-11復查胸部CT示病變較前進展，診斷考慮為COP，加用甲強龍40 mg/d靜滴，6 d后體溫正常出院，出院后繼續口服醋酸潑尼松片30 mg/d，每周減4 mg。減至25 mg時再次出現低熱，體溫波動于36.6～37.2 ℃，因出現惡心，患者自行停用醋酸潑尼松片，1周后再次出現發熱，咳嗽、咳痰。2015-06-30行胸部增強CT示病變較前略有吸收，考慮激素減量過快導致再次發熱。2015-07-27為進一步診治轉入武警某部三甲醫院。

圖1　病理學圖片示間質性肺炎改變（HE，×400）

1.2入院查體體溫36.5 ℃，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76次/min，呼吸18次/min。聽診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性啰音。心腹陰性。雙下肢不腫。

1.3輔助檢查血氣分析（未吸氧）示pH 7.40、二氧化碳分壓 47 mmHg、氧分壓 82 mmHg、血氧飽和度96%，血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、凝血四項、D-二聚體、自身免疫方面檢查、結核相關檢查、生化全項、痰培養、尿便常規、心電圖、肺功能均未見異常。2015-07-28胸部增強CT示病變較2015-06-30無明顯變化，支持COP診斷結果。

1.4治療及結果給予左氧氟沙星等抗感染，并于2015-07-29加用甲強龍40 mg/d靜滴。2015-08-04日復查胸部CT右肺病灶較前明顯吸收，考慮激素治療有效，繼續原劑量甲強龍治療。2015-08-13日復查胸部CT右肺病灶大部分吸收，患者咳嗽、咳痰明顯好轉，未再出現發熱，2015-08-14出院，出院后激素逐漸減量，隨訪至今無復發。

2　討　論

COP多發于50～60歲中老年人群，男女比例無明顯差異，常亞急性起病，主要臨床表現為發熱、干咳、乏力、納差、體重下降，少數可出現咯血、胸痛、輕度呼吸困難等癥狀。COP的影像學特點可總結為“五多一少”：多態性、多發性、多變性、多復發性、多雙肺受累，蜂窩肺少見［3]。其典型CT表現為（1）單側或雙側實變影：約90%患者表現為實變影，其中50%以上分布于胸膜下或支氣管束周圍，且以下肺多見；（2）支氣管充氣征；（3）小結節影：約50%患者可見小結節沿支氣管血管束走行分布；（4）大結節影：約15%患者可見多發大結節影；（5）少數患者表現為網格狀陰影，如果出現則提示有纖維化可能。（6）少數可出現胸腔積液等胸膜滲出改變［4]。

目前COP主要依賴于病理診斷，在獲得病理診斷的基礎上，結合臨床癥狀、影像學表現及其他相關化驗檢查，并且除外其他導致機化性肺炎的因素后，方可診斷COP。其他如血常規、血沉、C-反應蛋白、抗核抗體、類風濕因子等實驗室檢查對COP診斷價值不大。

本病例主要特點為，中老年男性，既往體健，無自身免疫疾病史，亞急性起病，主要癥狀為發熱、咳嗽、咳痰、食欲及體重下降；聽診右下肺可聞及濕性啰音，發病初查白細胞、中性粒細胞比、血沉、C反應蛋白升高，胸部CT表現為右肺上葉片狀實變影，中心有小空洞形成。文獻［5］報道實變伴空洞是機化性肺炎特征性CT表現，但這種表現較為少見。COP患者早期多表現為發熱、咳嗽、咳膿臭痰等，如影像學同時出現空洞表現時極易誤診為肺膿腫，但抗生素治療效果差。本例患者整個病程中臨床癥狀不重，與影像學嚴重程度不一致；肺穿刺活檢病理回報肺組織急慢性炎、間質纖維組織增生；激素治療后，臨床癥狀及影像學表現均明顯好轉。綜上，診斷上支持COP。

COP的治療以激素為主，但激素的用法、用量、減量、用藥療程仍是棘手問題，目前尚無統一標準。一般推薦潑尼松龍起始劑量為0.75～1.5 mg/（kg·d），4～6周后減量，每3～4周減量至維持量（10.0 mg/d），總療程0.5～1年［6]。雖然大部分患者對糖皮質激素敏感，應用后臨床癥狀和影像學表現迅速改善，且無明顯后遺癥，但若糖皮質激素減量不當，COP常可復發。該患者使用激素劑量及時間均與相關文獻報道一致，因而沒有出現復發等不良情況。在COP治療過程中，復發并不少見，多數患者在激素突然停藥或減量不當后3個月內復發［7]。此外，大環內酯類藥物也可用于COP的治療，對無癥狀或癥狀輕微的COP患者，單獨使用克拉霉素、紅霉素等大環內酯類藥物即可緩解癥狀［8]。甚至有報道使用大劑量潑尼松治療后仍有復發的COP患者，后輔以大環內酯類藥物阿奇霉素，病情逐漸緩解［9]。本例患者使用激素劑量及時間參照了文獻［6］報道，并輔以抗生素，效果較好。

綜上所述，COP是一種原因未明的特發性間質性肺炎，臨床并不少見，當患者以發熱、咳嗽為主要臨床癥狀，影像學上出現空洞時，應警惕COP。

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（2016-03-18 收稿2016-05-13 修回）

（責任編輯 張亞麗）

1 case of cryptogenic organizing pneumonia

GU Ye1，2， LIU Jingsha2， GAO Hongmei2， CHEN Wenli2， and ZHANG Jianpeng2. 1. Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003，China； 2. Department of Internal Respiratory， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: ZHANG Jianpeng， E-mail: zjp99@vip.sina.com

【Abstract】Through analyzing the clinical materials and treatment outcome about 1 case of cryptogenic organizing pneumonia，expecting to offer a reference for clinical treating of such disease.

【Key words】cryptogenic organizing pneumonia；misdiagnosis

【中國圖書分類號】R563

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.019

作者簡介：谷曄，碩士研究生在讀，E-mail: yezicookie@126.com

通訊作者：張健鵬，E-mail: zjp99@vip.sina.com