神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水及并發(fā)癥的防治

龍宇波

【摘 要】 目的：探究神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的方法以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因、防治方法。方法：選取我院2013年3月至2015年4月收治的25例腦積水患者作為研究對象。觀察臨床治療效果、癥狀、體征、腦室形態(tài)恢復(fù)等情況。結(jié)果：25例患者中有20例治愈；5例顯效；0例無效。20例梗阻性腦積水患者中，治愈19例；顯效1例；5例交通性腦積水患者中，治愈3例；顯效2例。25例患者出現(xiàn)3例皮下積液，2例切口愈合不良，2例顱內(nèi)感染，6例術(shù)后功能性發(fā)熱。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水后并發(fā)癥與手術(shù)操作及瘺口大小有直接關(guān)系，因此術(shù)前術(shù)者應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及CT檢查結(jié)果，術(shù)中仔細(xì)辨別、謹(jǐn)慎操作，術(shù)后積極采取必要手段應(yīng)對并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡； 三腦室底造瘺術(shù)； 腦積水； 并發(fā)癥； 防治

神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水簡單方便，創(chuàng)傷相對較小，體內(nèi)無需安置異物，與腦室腹腔分流術(shù)相比，其腦脊液流體力學(xué)更符合人體生理要求，已被國內(nèi)外廣大學(xué)者關(guān)注與接受[1]。本次研究選取我院2013年3月至2015年4月收治的25例腦積水患者作為研究對象，分析神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，探討防治并發(fā)癥發(fā)生方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取25例腦積水患者作為觀察對象。患者平均年齡（24.3±2.3）歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示，20例梗阻性腦積水，其中17例為中腦導(dǎo)水管狹窄者，3例為腦室腹腔分流術(shù)后無效者；另包含5例交通性腦積水者，其包含不明原因者2例，1例具有外傷史，2例有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。均有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)（ETV）手術(shù)適應(yīng)證，三腦室底寬度均大于0.7cm；排除三室底下陷者、中間塊過大者、靜脈竇及基底池閉塞者；同意腦室腹腔分流術(shù)者。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施全麻，取仰臥位，冠狀縫前1.5cm、旁開中線2.5cm為中心作3cm×3cm范圍馬蹄形皮瓣，鉆一骨孔，將骨瓣銑下（骨瓣與皮瓣大小保持一致），用腦穿針穿刺，硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡到達(dá)右側(cè)腦室并經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室底，造瘺并將瘺口擴(kuò)大至5mm左右，將其設(shè)置在乳頭體和漏斗隱窩間無血管區(qū)，將內(nèi)鏡通過瘺口置入，仔細(xì)觀察基底池內(nèi)蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，將Liliequist膜穿通。術(shù)中出血需使用小功率雙極電凝止血，反復(fù)沖洗（用地塞米松林格氏液），保持溫度及適當(dāng)速度[2]。手術(shù)完成確保硬膜縫合嚴(yán)密，復(fù)位固定骨瓣，頭皮縫合，腦室外引流均不放置。患者復(fù)蘇后，對其實(shí)施常規(guī)CT頭顱掃描，了解術(shù)區(qū)出血情況，如患者體溫超過38℃，需檢查腦脊液（腰椎穿刺），判斷是否出現(xiàn)感染，出現(xiàn)感染則需使用敏感性抗菌藥物，未發(fā)現(xiàn)感染則間斷腰穿并置換腦脊液。術(shù)后1個月再次復(fù)查CT/MRI，了解腦室形態(tài)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄臨床治療效果、癥狀、體征、腦室形態(tài)恢復(fù)情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀、體征全部得到緩解，檢查結(jié)果顯示腦室形態(tài)恢復(fù)正常，間質(zhì)水腫不復(fù)存在；顯效：臨床癥狀或生命體征有所改善，腦室形態(tài)縮小或間質(zhì)水腫變化明顯；無效：所有指標(biāo)均未得到改善或加重。對25例腦積水患者術(shù)后實(shí)施1～10個月隨訪。

2 結(jié)果

25例患者中有20例治愈，治愈率達(dá)到80.0%；5例顯效，顯效率為20.0%；無效0例。20例梗阻性腦積水患者中，治愈19例，治愈率達(dá)到95.0%；顯效1例，顯效率為5.0%；5例交通性腦積水患者中，治愈3例，治愈率為60.0%；顯效2例，顯效率40.0%。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)引入到治療腦積水中，目前已發(fā)展得非常成熟， ETV可有效降低腦脊液搏動壓，治療梗阻性腦積水效果顯著。近年來，研究表明ETV除可用于治療梗阻性腦積水外還可用于治療交通性腦積水[3]。本次所治療的5例交通性腦積水患者皆治療有效。對于腦室腹腔（V-P）分流術(shù)失敗者，所有符合EVT手術(shù)適應(yīng)證者皆可采用。

ETV手術(shù)并發(fā)癥包含兩大類，一類為神經(jīng)外科手術(shù)非特異性并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、皮下積液、顱內(nèi)出血、硬膜下出血、硬膜外出血、切口愈合不良、癲癇等。本組中，25例患者出現(xiàn)3例皮下積液，2例切口愈合不良，2例顱內(nèi)感染。另一類為ETV特異性并發(fā)癥，如漏斗、乳頭體損傷、椎基底動脈損傷、術(shù)后功能性發(fā)熱、隔靜脈損傷，造瘺口過小致分流量不夠或瘺口粘連，分流因閉合失敗等。本組發(fā)生術(shù)后功能性發(fā)熱6例。

ETV非特異性并發(fā)癥防治方法：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，成人與兒童內(nèi)鏡選擇區(qū)分開來，術(shù)后徹底清洗瘺口，縫合硬膜一定要嚴(yán)密。ETV特異性并發(fā)癥防治方法：術(shù)前詳細(xì)了解患者X線情況及病情記錄，置入內(nèi)鏡時，仔細(xì)小心辨別解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷腦室外丘腦；空間通過時需避免損傷隔靜脈或丘紋靜脈；造瘺前，必須確保瘺口位于三室底正中間位置，防止損傷漏斗，注意偏兩側(cè)為動眼神經(jīng)、偏后側(cè)為乳頭體，一不留神皆可造成損傷。最嚴(yán)重的損傷為三室底下疝者，一旦損傷椎基底動脈或其分支，很有可能造成患者殘疾甚至是死亡，因此術(shù)者在處理時一定要慎重，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。本組造瘺口直徑為5mm，使用內(nèi)徑組織鉗，用鈍性造瘺，優(yōu)點(diǎn)為分層將三腦室底分離，控制好力度與方向擴(kuò)大瘺口，減少對血管神經(jīng)的損傷。本組均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及重要結(jié)構(gòu)損傷，僅伴有功能性發(fā)熱。原因主要為電凝損傷、細(xì)胞崩解刺激、組織破壞等，還與顱內(nèi)壓過高，腦脊液循環(huán)差有關(guān)[4]，解決辦法是術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行清洗工作，適當(dāng)使用抗生素。本組術(shù)后無一例出現(xiàn)硬膜下積液，這與術(shù)后腰穿刺放液有直接關(guān)系。

綜上所述，ETV治療腦積水后并發(fā)癥與手術(shù)操作及瘺口大小有直接關(guān)系，因此術(shù)前術(shù)者應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及CT檢查結(jié)果，術(shù)中仔細(xì)辨別、謹(jǐn)慎操作，術(shù)后積極采取必要手段應(yīng)對并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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[4] 張雨婷，李祿生，何玲，等.MRI相位對比電影用于兒童腦積水行三腦室底造瘺的療效評價[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（07）：1012-1015.