多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南對先心病并肺炎心衰患者IGF-1和IGFBP-3水平的影響

王瑤瑤，楊蓮芳

(義烏市中心醫(yī)院 兒科，浙江 義烏 322000)

多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南對先心病并肺炎心衰患者IGF-1和IGFBP-3水平的影響

王瑤瑤Δ，楊蓮芳

(義烏市中心醫(yī)院 兒科，浙江 義烏 322000)

目的 探討多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南對先心病并肺炎心衰患者血清類胰島素增長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein -3，IGFBP-3)水平的影響。方法 選取62例先心病并肺炎心衰患兒，隨機分成2組，每組31例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予多巴酚丁胺注射液治療，聯(lián)合組在上述治療上再予亞胺培南治療，檢測治療前后血清IGF-1及IGFBP-3水平，血流動力學以及血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，記錄臨床癥狀緩解時間，觀察臨床療效及安全性。結(jié)果 與治療前比較，2組血清IGF-1及IGFBP-3水平升高(P<0.01)，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)升高(P<0.05)，血漿BNP水平降低(P<0.05)；與對照組比較，聯(lián)合組血清IGF-1及IGFBP-3水平較高(P<0.01)，LVEF較高(P<0.05)，血漿BNP水平較低(P<0.05)，呼吸困難消失時間、心率正常時間、肝臟回縮時間以及肺部羅音消失時間均較短(P<0.05)，治療有效率較高(P<0.05)。結(jié)論 多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南治療先心病并肺炎心衰有較好療效，改善血流動力學效應(yīng)，緩解心衰癥狀，且升高血清IGF-1及IGFBP-3水平。

先心病并肺炎；心力衰竭；多巴酚丁胺；亞胺培南；IGF-1；IGFBP-3

先天性心臟病簡稱先心病，是兒科較常見的一種心臟病。小兒先心病多見左右分流型先心病，肺部充血、瘀血，反復(fù)肺炎引起肺動脈高壓及缺氧[1]，誘發(fā)心衰，臨床手術(shù)治療較困難，病死率高。因患兒手術(shù)耐受性差，故目前較普遍應(yīng)用于先心病并肺炎心衰治療藥物主要以強心苷以及β1受體激動劑為主[2]。但上述藥物大劑量應(yīng)用，極易引起腎、肺以及腸系膜的血管痙攣，嚴重影響患兒生活質(zhì)量及健康發(fā)育。在臨床上中，防治先心病并肺炎心衰出現(xiàn)血流動力學已成為兒科治療上較為棘手的問題[3]。因此，尋找一個有效、安全的治療方案是臨床關(guān)注的焦點。多巴酚丁胺是多巴胺衍生物的一種，也是一種選擇性心臟β1受體興奮劑[4]，且對心率、腎血管以及心肌耗氧量等作用不明顯，并對多巴胺受體作用較弱。亞胺培南是碳青霉烯類抗菌藥物，是重癥肺炎早期治療的首選抗菌藥物[5]，特別適用于重癥感染或抗菌藥物耐藥性的患者。故本研究將應(yīng)用多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南治療先心病并肺炎心衰患兒，檢測血清IGF-1及IGFBP-3水平變化，觀察其療效及安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年10月在義烏市中心醫(yī)院兒科收治的62例先心病并肺炎心衰患兒，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成2組，每組31例。對照組男17例，女14例，年齡6～22月，平均(15.68±2.06)月心功能分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。心臟彩超確診先心病類型：室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)16例，房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)8例，ASD+VSD 4例，動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)2例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位(complete transposition of great artery，c-TGA)1例；聯(lián)合組男18例，女13例，年齡7～23個月，平均(16.29±2.81)個月。心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。先心病類型：VSD15例，ASD8例，ASD+VSD5例，PDA1例，c-TGA2例。2組患兒在性別、年齡、心功能分級以及先心病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：經(jīng)心臟彩超確診為先心病，并符合臨床肺炎心衰[6]的診斷標準；伴有發(fā)熱、咳嗽、面色青灰以及呼吸困難等臨床癥狀；經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審核通過，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：須行手術(shù)治療或搶救措施者；合并嚴重肝、腎功能不全者；合并其他嚴重性疾病；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喟头佣“纷⑸湟阂约皝啺放嗄喜荒苣褪苷撸徊±Y料不完整或中途經(jīng)其他方法治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患兒均給予心電監(jiān)護、強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜、吸氧、氧驅(qū)動霧化、吸痰、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上予多巴酚丁胺注射液(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H43020080)治療，經(jīng)5%葡萄糖注射液稀釋后，以5 μg/(kg·min)靜脈滴注，依據(jù)個體補液要求決定液量，連續(xù)治療10 d；聯(lián)合組在上述治療基礎(chǔ)上再予亞胺培南(Merck Sharp & Dohme Corp生產(chǎn)，批準文號H20110467)靜點，每次1 g，以5 mg/mL緩緩滴注，每天2次，連續(xù)給藥7d。

1.2.2 觀察指標

① 血清IGF-1及IGFBP-3水平：治療前后均采集患兒空腹肘靜脈血2 mL，以3000 r/min離心5 min，取上層血清于EP管中，待測。血清類胰島素增長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein -3，IGFBP-3)水平測定采用化學發(fā)光法，試劑盒由西門子公司提供，嚴格按照說明書規(guī)程操作。

② 血流動力學及BNP水平：治療前后經(jīng)超聲心動圖檢查測定左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平經(jīng)西門子Centaur XP化學發(fā)光儀，采用化學發(fā)光法檢測。

③ 臨床癥狀緩解時間：記錄2組患兒臨床癥狀緩解時間。

④ 療效判定標準：臨床療效判定標準制定如下：治愈，咳嗽及面色青灰消失，呼吸平穩(wěn)，無肺部羅音，胸數(shù)字放射攝影(digital radiography,DR)基本恢復(fù)正常，心率及肝臟正常；顯效，咳嗽癥狀明顯減輕，無面色青灰，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗無羅音，胸DR有明顯好轉(zhuǎn)，心率正常，肝臟肋下≤2 cm；好轉(zhuǎn)，面色青灰癥狀有所改善，肺部羅音減少，胸DR有改變好轉(zhuǎn)，心率減慢，肝臟較治療前縮小；無效，面色青紫，咳嗽，呼吸急促，肺部羅音明顯，胸DR無好轉(zhuǎn)或加重，心率加快，肝臟肋下≥3 cm。

⑤ 安全性：記錄治療期間患兒出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，積極給予對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 血清IGF-1及IGFBP-3水平 與治療前比較，2組患兒血清IGF-1及IGFBP-3水平升高(P<0.01)；與對照組比較，聯(lián)合組患兒血清IGF-1及IGFBP-3水平較高(P<0.01)。見表1。

表1 血清IGF-1及IGFBP-3水平的比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 血流動力學及BNP水平 與治療前比較，2組LVEF升高(P<0.05)，血漿BNP水平降低(P<0.05)，LVESD以及LVEDD無明顯差異；與對照組比較，聯(lián)合組LVEF較高(P<0.05)，血漿BNP水平較低(P<0.05)。見表2。

表2 血流動力學及BNP水平的比較±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 臨床癥狀緩解時間 經(jīng)治療后，與對照組比較，聯(lián)合組在呼吸困難消失時間、心率正常時間、肝臟回縮時間以及肺部羅音消失時間均較短(P<0.05)。見表3。

表3 臨床癥狀緩解時間的比較±s)

2.4 臨床療效 經(jīng)治療后，對照組療效顯著優(yōu)于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義(Z=-2.377，P=0.017<0.05)。見表4。

表4 臨床療效的比較[n(%)]

2.5 安全性 治療期間，2組患兒未見任何不良反應(yīng)發(fā)生，有較高安全性。

3 討論

心力衰竭是先天性心臟病病兒最常見的一種并發(fā)癥[7]，可危及生命。據(jù)有關(guān)報道，全國每年約有10萬先天性心臟病的患兒出生[8]。而在先心病患兒中大部分生長發(fā)育緩慢，免疫力低，伴有肺容量增加，病原微生物入侵易發(fā)生肺部感染，極易引起呼衰以及心衰，導致“難治性低氧血癥”。

多巴酚丁胺是目前臨床上已應(yīng)用的正性肌力藥物[9]，其臨床療效以及安全性在國外多項研究中均已得到廣泛認可，但在國內(nèi)研究較少。多巴酚丁胺與多巴胺作用機制不同，可直接作用于心臟，對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體。多巴酚丁胺關(guān)于心肌正性肌力藥理作用如下幾點：①直接作用心臟β1受體，促進心肌收縮及增加搏出量；②可降低外周血管阻力[10]；③降低心室充盈壓；④促進房室結(jié)傳導。此外，多巴酚丁胺可通過激活腺苷環(huán)化酶，使得三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化成環(huán)磷酸腺苷，大大促進Ca2+流入心肌細胞，增加心肌收縮力，改善心功能。亞胺培南抗菌活性強，對革蘭陽性、陰性的需氧以及厭氧菌均有抗菌作用[11]，常作為非革蘭陽性菌首選抗菌藥，但不應(yīng)用于陽性菌嚴重感染。

先心病并肺炎心衰患兒臨床癥狀主要以咳嗽、呼吸困難、心率加快以及肺部羅音增加等為主。在臨床癥狀緩解時間比較上，聯(lián)合組患兒呼吸困難消失時間、心率正常時間、肝臟回縮時間以及肺部羅音消失時間均較短(P<0.05)，提示多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南明顯緩解先心病并肺炎心衰患兒臨床癥狀，促進肺炎的痊愈，提高生活質(zhì)量。在血流動力學及血漿BNP水平比較上，聯(lián)合組LVEF升高(P<0.05)，血漿BNP水平降低(P<0.05)。多巴酚丁胺增強心肌收縮，減少后負荷，增加左心射血分數(shù)。BNP水平可較準確反映心衰患者心功能狀態(tài)[12]，并可作為心衰早期診斷及預(yù)后的指標。在療效上，經(jīng)治療后，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，表明多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南對先心病并肺炎心衰有較好臨床療效，其可能與肺炎癥狀得到控制以及心功能得到改善有關(guān)。

研究結(jié)果還顯示：在治療后，聯(lián)合組患兒血清IGF-1及IGFBP-3水平顯著性較高(P<0.01)，提示多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南可升高先心病并肺炎心衰患兒血清IGF-1及IGFBP-3水平。IGF-1是胰島素家族的一種多肽，在心衰時能維持心臟結(jié)構(gòu)、促進新生血管的形成并抑制心肌細胞的凋亡[13]。有關(guān)國外報道，血清低IGF-1水平是心衰高危因素之一。而IGFBP-3是胰島素樣生長因子最主要的功能以及轉(zhuǎn)運的調(diào)控者。IGF-1能促進血管平滑肌細胞的增殖，抑制心肌細胞的凋亡，同時促進心肌側(cè)支循環(huán)的建立[14]，改善心功能。IGF-1減少心肌細胞凋亡可能與以下3方面有關(guān)：①通過BTEB調(diào)控CYPs途徑保護心肌細胞[15]；②減少血管緊張素Ⅱ的釋放；③促進心肌收縮蛋白的合成。目前IGF-1及IGFBP-3在心臟調(diào)節(jié)中的生理和病理機制尚未完全明確，但IGF-1及其相關(guān)結(jié)合蛋白在心衰發(fā)展過程中起到重要作用，并可能成為心衰時一種代償機制。

通過治療先心病并肺炎心衰患兒，發(fā)現(xiàn)多巴酚丁胺注射液聯(lián)合亞胺培南對先心病并肺炎心衰有較理想的臨床療效，明顯緩解患兒臨床癥狀，改善心功能，延緩心室重構(gòu)，促進肺炎的痊愈，且有效升高患兒血清類胰島素增長因子1和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3水平，安全性較高，為臨床治療先心病并肺炎心衰提供新的思路及依據(jù)。

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(編校：王儼儼)

Effects of dobutamine injection combined with imipenem on IGF-1 and IGFBP-3 levels in heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia

WANG Yao-yaoΔ, YANG Lian-fang

(Department of Pediatrics, Yiwu Central Hospital, Yiwu 322000, China)

ObjectiveTo investigate the effects of dobutamine injection combined with imipenem on serum insulin-like growth factor 1(IGF-1) and insulin-like growth factor binding protein -3(IGFBP-3) levels in heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia.MethodsA total of 62 children with heart failure of patients with congenital heart disease and pneumonia were collected and randomly divided into 2 groups with 31 cases in each group.Patients in the control group were treated on the basis of the routine treatment with dobutamine injection, and patients in the experimental group were treated on the basis of the control group with imipenem treatment.The serum IGF-1 and IGFBP-3 levels, plasma BNP level,hemodynamics were detected before and after treatment, the clinical symptoms remission time, clinical efficacy and safety were recorded.ResultsCompared with before treatment, serum IGF-1 and IGFBP-3 levels of 2 groups increased (P<0.01), LVEF increased (P<0.05), the plasma BNP level decreased (P<0.05); compared with the control group, the serum IGF-1 and IGFBP-3 levels of the experimental group were higher (P<0.01), LVEF was higher (P<0.05), the plasma BNP level was lower (P<0.05), breathing difficulty disappeared time, heart rate in normal time, liver retraction time and pulmonary rales disappearance time were shorter (P<0.05), and the clinical effective rate was higher (P<0.05).ConclusionDobutamine injection combined with imipenem in the treatment of heart failure in patients with congenital heart disease and pneumonia has good clinical efficacy, improve the hemodynamic effect, alleviate symptoms of heart failure, and increase the serum IGF-1 and IGFBP-3 levels.

congenital heart disease and pneumonia; heart failure; dobutamine; imipenem; insulin-like growth factor 1; insulin-like growth factor binding protein-3

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.30

王瑤瑤，通信作者，女，大專，副主任醫(yī)師，研究方向：兒科，E-mail:yswangyyao@163.com。

R541.6+1; R541.1; R563.1

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