醫保信用等級制度對醫院的經濟約束分析

劉寧

【摘 要】在我國醫療體系中，由于原有的醫療保險管理中存在漏洞，包括醫療費用支付方式不合理、醫療費用不透明，醫院管理機制單一、醫療設置管理措施執行力不當等因素。使得我國的醫療費用一直沒有按照國家制定的標準進行嚴格的控制。因為沒有按照預期的目標實施，所以在一定程度上造成了患者救治的不及時。而如何為不同程度的患者，提供相應的醫療保護制度，就成為了當下對醫保信用等級制度的重要考核。通過對定點的醫院參保人、非參保人進行數據的整理與分析，來判斷醫保信用等級制度對醫院經濟，是否有關聯，從而方便管理層進行決策。

【關鍵詞】醫保醫療；經濟約束；信用等級；探究分析

通過研究，改革醫療保險管理機制.要從增強對供方的制約作用入手。文章提出了信用等級制度的理論框架。即在考核評價的基礎上，確定定點醫院的信用等級，向社會公布信用等級，以引導患者合理就醫。實施信用等級制度，通過擴大影響范圍、增加作用機制和拓展管理手段等，增強對定點醫院的約束，有效控制醫療費用，但也存在醫院通過轉移費用等方式來彌補損失。文章還對實施信用等級制度的考核評價的指標體系和主要內容進行了介紹。

一、醫保信用等級制度研究背景

（一）醫保信用等級制度背景

醫療保險作為一個國家所強制的規范制度，一直有它所行使的必要性，而對于當下的公民來說。醫療保險基金是對于公民的基本醫療生活的保障，而強制設立的。目的是使人群的每一成員公平地分擔國家的醫療衛生條件。而對由于一些特殊疾病引起的醫療費用，在我國補償醫療的體系當中，部分屬于自費，但是國家依舊會對其進行一定的財政費用補貼。而在當今社會，隨著全民醫療保障制度在我國的不斷推行，醫保基金安全成為人民密切關注的熱點問題。如何保證自己的錢能真正的屬于自己，在就醫時不亂花錢、多花錢。成為了我國當前醫療管理研究的重中之重。而在我國，醫保違規現象是普遍存在的，而少數地區對于醫保違規，已經成為了威脅醫保基金安全的首要問題。如何建立科學有效合理的醫療機制，如何對定點醫療機構的醫療保險信用等級做出規范性標準，這些問題都影響著我國的醫療衛生事業[1]。

（二）醫保信用等級制度研究意義

醫療保險定點醫療機構信用等級評定體系的全面建立，有利于整個醫療保障體系的完善；因為對于我國而言，醫療保險信用評價是推行，我國醫保誠信建設的關鍵措施，是對對保障醫保基金安全，保證我國國民正常就醫過程中起到重要的作用。完善醫保信用等級制度。有利于醫保機構的規范化、標準化。也將對對定點醫療機構進行綜合評價；有利于參保者接受更為優質的醫療衛生服務；醫院管理的可持續發展需要靠健全醫院醫保管理而推動；在我國醫保體系是基于對參保人、定點醫療機構、醫保經辦機構三方互信為基礎的。而醫保誠信是一種基于國家醫療衛生事業的行業的道德規范。這種道德規范要求者我國醫療體系，正常的發揮為國民定點醫療機構服務功能，也將推動醫療機構自我管理能動性，強化醫療機構競爭機制，切實提高定點醫療機構醫療保險醫療服務管理水平，推動醫院管理健康穩步發展[1]。

二、醫保信用等級制度對醫院經濟影響

（一）醫保信用等級體系

在我國，現行的醫保信用制度，是一種多元、混合型的體制。同時也是不健全的。在經辦主體復雜化、保障對象多樣化的前提下，體重的保障水平及管理制度是存在漏洞的，因為在此之外，還存在大量未被醫療保障制度覆蓋的自費醫療人群。相對于我國醫療保障體制覆蓋人群的而言，在體制外人群的醫療權利是沒有辦法進行完全的維護的，而對于一些患者，哪怕是在國家規定的福利水平和醫保制度所包含的規章下，依舊有一些費用是來不及下發到個人手中的。這就要求醫保信用等級制度快速的建立，因為在目前情況下，強化醫保控費機制可能會導致費用加劇。而費用的負擔與偶向體制外人群和自費人群轉移，最終會導致全民福利水平進一步降低，隨后將會帶來更大的影響，即：加劇高保障群體和低保障群體之間原本就有的不公平。醫療保險信用等級的評價由于其特殊性，是可以直接的反映出當地，乃至全國的定點醫療機構醫療保險服務的水平高低。而這種信息的公開，不僅可以為患者的就醫帶來便利。同時也將醫院的職能下方，醫院的管理對于普通百姓來說，不再是不可接觸的。作為患者，在醫保信用等級體系的建立下，可以對同的醫療機構進行評分。對不認可的醫療結構，甚至發現私自克扣患者醫保資金的醫療機構，都可以進行投訴。而醫療機構的信用情況也將公開，這就在一定程度上，促進定點醫療機構良性競爭，進而保障醫保基金的安全[2]。

（二）醫保信用等級制度的建立

對于定點醫療機構醫療保險信用，醫療等級評價指標體系架構的建立可以通過下述環節進行保證：

1.科學的評價定點

通過科學嚴謹的手段，對醫保信用等級制度的建立進行指導與監督。使醫療保險誠信建設更加的客觀化，多樣化。

2.層次分析法

運用分層法，對醫保信用等級制度的計算評價指標體系的權重系數，進行客觀的計算，通過數理統計的方式，客觀保證制度建立的規范化。

3.咨詢專家

通過聘請業界權威專家，來開展座談會，交流體制建設的方法，結合眾多專家的意見，對醫保信用等級制度的建立進行模擬，并對其可靠性進行分析，分結果做好記錄，并在此拿給專家進行審核。最終達到：科學性、客觀性的制度的建立。

4.建立相對應的考評制度

醫保信用等級制度的建設離不開測評，只有通過患者對醫保信用等級制度的測評，才能真正的體現出制度的優缺點，這就要求醫院的管理者要對患者實施問卷調查。并對調查結果進行總結，查看新制度是否可靠、穩定，也就是了解測驗結果的穩定性。

通過上述環節，可以最大程度上的減少由醫保信用等級制度建立不良，而帶來的管理誤差[3]。

（三）醫保信用等級制度的影響

通過不同的研究表明，醫保信用等級制度對于不同醫院的服務量，是具有明顯的影響的。從總體服務量情況來看：

服務量明顯增多的醫院是：信用等級考核結果為A的醫院；

服務量相對穩定的醫院是：信用等級考核結果為B的醫院；

服務量相對下降的醫院是：信用等級考核結果為C的醫院。

從上述結果可以證明，醫保信用等級制度對于不同醫院的業務收入，是有著相對明顯的變化的。信用好的醫院，服務量會增加。而信用不好的醫院，服務量也會相對降低。該制度的實施使得管理者從經濟與社會兩方面的角度，提高了對定點醫院的管理的認識。這一結果就側面的論證了，信用等級制度對我國整體醫療費用控制，我國個人醫療費用均有的影響[4]。

結束語

在對各個醫院的業務量和業務收入進行對比的時候，我們發現了結果，即：信用等級制度對定點醫院的經濟利益具有明顯的影響。在各類實踐研究不斷考核的時候我們發現較高信用等級醫院的業務量呈增加趨勢，而其的業務收入也同比增粘；而中等信用等級醫院，則在業務量和業務收入上，基本持平，處于穩定的過程中；而較低信用等級醫院業務量和業務收入均呈減少趨勢。本研究雖然建立了評價指標體系，但是實踐才是檢驗真理的唯一標準，因此，作為研究者，不僅僅應該將研究停留在表面，更應該進一步對研究實踐的探索。在我國，由于地勢廣泛，地區文化的差異，因此，對定點醫療機構醫療保險信用等級的評價肯定也有著不一樣的建議，這就要求實測評價，全面了解該體系的評價現狀。而面對信用等級制度對于醫院社會聲望的研究結論，我們相信醫療保險管理機構通過經濟管理手段的干預，會越加的完善并走上正常化。

參考文獻：

[1]龍曉楓.對我國現行社會醫療保險制度缺陷的分析[J].中國衛生事業管理，2004（2）：14-16.

[2]張柔玲.公費醫療、社保醫療與自費病人住院費用的比較[J].中國衛生統計.2006（3）：248-249.

[3]王曉屏.醫療保險信用等級制度費用控制效果分析.中國衛生經濟，2008，27（9）：12-14.

[4]崔愛慶.醫療保險信用等級制度對患者個人負擔的影響分析[J].中國衛生經濟，2008，27（11）：24-25.