話外音

文/宗　禾

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話外音

文/宗禾

醫患之間，治療往往從談話開始。要想和患者簡短而愉快地交流，不僅要耐心聽他講的每一句話，而且還要揣摩他的話外音，沒說出口的話才可能是他的本意。

近日，一個外地同行介紹了一個冠心病患者來住院，來之前告訴我，在當地住院一周，冠脈CT檢查發現左主干存在嚴重狹窄，右冠和前降支呈彌漫性病變，希望來進一步治療。

我看了他的檢查資料，屬于典型的冠心病，于是就告訴他先住院，做一個冠脈造影檢查。據我了解，當地醫院做不了心臟手術，所以才建議他轉院。當我說到造影手術時，他臉色突然緊張起來，我于是趕緊給他解釋，這個所謂的手術就是一種冠心病檢查方式，是診斷冠心病的金標準。他接著問我，能不能不手術，采取保守治療。我猶豫一下告訴他，造影是否做由您個人決定，但是你的心電圖和冠脈CT提示有問題，趁著有床位先住上，然后你再考慮。

他來之前已經給我打過電話，請求安排好一點的病床。當天，恰好特需病房有一個床位，他就住上了。還沒等到中午，他的女兒又找我，請我幫助給主管醫生說說，能不能不做手術。而在她找我之前，病房已經打電話告訴我，剛收上來的這個病人偏重。見他女兒來了，我就給她解釋造影的必要性和緊迫性，當她聽明白這是擺在她父親面前最佳治療方案時，就答應著回去了。

當天晚上，他的電話又來了，問我能不能只做造影檢查，不放支架。我只好告訴他，支架放不放完全由你決定，之所以主管大夫術前要給你探討這個問題，是有原因的。如果造影檢查發現血管狹窄低于70％，就選擇藥物保守治療。如果造影發現狹窄超過80％，和缺血癥狀又吻合，就會考慮支架，你得早做決定，不能在手術臺上再談論這個問題。同時，我又給他分析，如果適合支架而沒有放，那么以后再想放的話就得二次手術，期間還存在著心梗的風險。還有一種可能，就是病變太重不能支架，搭橋才是首選。聽罷，他似乎明白了。

第二天，醫院排的造影手術比較多，他是第26個，我因為其他工作太忙就沒有去導管室探望。但是傍晚還是接到了他女兒的電話，哭著告訴我：“果然像您說的一樣，造影發現是嚴重的三支病變，連放支架的機會都沒有，醫生建議搭橋，能不能不手術采取保守治療？爸爸還年輕，不想讓他去冒搭橋手術的風險”。聽到這里，印證了我的預判，冠心病合并糖尿病的患者，由于疼痛感覺遲緩，表現出的癥狀偏輕，造影結果會重于預期。我給她解釋幾句后，勸她回去陪著父親，會有外科醫生接管，具體是否手術，有哪些利弊，他都會一一解釋。

掛了電話，回憶這個患者的就診過程，可謂一波三折。仔細想想，這么多年，碰到類似的病號還真不少，他們來的目的不是找最佳治療措施，而是找一個他們認定的保守方案。

他們口中的“保守治療”，可能包含以下話外音：知識匱乏。對于自身疾病根本不了解或者了解很少，對醫學知識更是知之甚少，寄希望于大醫院尋找一種簡單有效的替代療法。該患者就是其中典型代表，總覺得退一步的治療措施創傷會更小。該造影時，希望吃藥解決；該支架時，希望只做造影；該搭橋時，又惋惜不能支架。

經濟困難。此類患者比較容易認出，從他們的穿著打扮就能分辨一二，多數來自農村或者經歷過天災人禍，對于需要進一步的治療或者檢查，他們多會請求給予保守治療，選擇那些費用相對低廉的治療方案。

膽小害怕。此類患者多是在手術前退縮，哪怕是面對99％的手術成功率，在他眼中只看到1％的風險。因此毅然決然地放棄手術治療，采取其他治療手段。所付出的的代價可想而知，除了疾病本身的折磨，還有隨時可能發生的意外。該患者也存在這個情況，好在醫生的分析他能聽懂。

缺乏信任。源于對醫療和醫生的負面報道，很多患者從踏進醫院的門就懷著極高的戒備心理。他們眼中，檢查多是可有可無的；化驗都是沒有必要的；治療都是過度的；醫生都是黑心的；醫院都是草菅人命的。面對專業的治療建議，他們首先是懷疑，然后打聽求證，處處設防。

為此，每當提出治療方案或者建議，患者提出保守治療時，首先得分辨背后的原因，是知識欠缺，經濟困難，膽小害怕還是不信任？以便于針對他的話外音和潛臺詞下藥。

經驗也告訴我們，多數屬于知識匱乏，需要主管醫生多“話療”，給他不厭其煩地講相關知識，分析透利弊。對于經濟困難的，力所能及地給予指導，讓他在經濟負擔能力范圍內，享受到最好的治療措施。對極少數心理恐懼的，需要盡到義務，知識講清楚，利弊分析透。對于缺乏信任的，說多了他嫌煩，說少了他又會指責態度冷漠，需要把握一個“度”字，慢慢琢磨研究對策，盡力去幫助，感化一個算一個。

該患者搭橋手術后康復出院了，臨走時專門找到我，訴說他來住院治療期間，不僅治好了病還學習了很多知識！我應答著并反問，只是沒能給你“保守治療”??？他笑著說，別提了，我說不出口的話也被你們看透了，再保守就可能沒命了！

真情與收獲 韶關粵北人民醫院

作者單位/青島阜外心血管病醫院