溴敵隆中毒1例病例分析

那 利（河南科技大學附屬黃河三門峽醫院，河南 三門峽 472000）

溴敵隆中毒1例病例分析

那 利
（河南科技大學附屬黃河三門峽醫院，河南 三門峽 472000）

溴敵??；中毒；病例分析

溴敵隆屬于香豆素類化合物，是廣泛使用的第二代抗凝血殺鼠劑，可經消化道、呼吸道、皮膚進入體內，高毒，大鼠經口LD50為1.125 mg/kg，自問世以來，散見誤食中毒病例報道。溴敵隆中毒的潛伏期比較長，一般為3～7 d，并有蓄積作用，且持續作用時間長［1］。本文擬將報道本院1例溴敵隆中毒的診治過程，為臨床溴敵隆中毒的診斷與治療提供參考。

1 病歷資料

患兒男性，2歲2個月，以“誤服溴敵隆1個月，反復皮膚瘀斑20 d”為主訴入院。患兒家長1個月前發現患兒誤服溴敵隆量約0.7 mL，無惡心、嘔吐，無腹痛，無抽搐，未治療。20 d前發現患兒雙下肢、背部、顏面部及前臂及耳后多發皮下瘀斑，形態不規則，大小不等，無嘔吐及腹痛，無尿血及便血，無鼻出血及牙齦出血，未診治，皮下瘀斑增多，當天就診于當地醫院，急查凝血四項，提示凝血酶原時間150 s，凝血酶時間14.9 s，部分凝血酶原時間198.7 s，為進一步診治轉入我院，轉院途中給予維生素K1靜滴。轉入后查看患兒面部、前胸、背部及雙下肢可見散在皮下瘀斑，形態不規則，直徑1～4 cm，心肺無異常，急查凝血功能異常，血小板正常，給予維生素K110 mg/d、維生素C 2 g/d輸液治療，患兒瘀斑逐漸減少，復查凝血功能逐漸恢復正常，共住院5 d，家長要求出院到當地醫院繼續靜點維生素K1針1周，患兒皮膚瘀斑消退，停藥。本次入院2 d前患兒右下肢再次出現皮膚瘀斑，未治療，逐漸增多，無鼻出血及牙齦出血，無血尿，再次就診于我院，按“溴敵隆中毒”收入院。既往體健，無出血病史，生長發育正常，父母均為農民，體健，無出血性疾病家族史。入院查體：T36.8 ℃、P120次/分、R30次/分、體質量11.5 kg，發育正常，營養一般，神智清楚，精神反應可，全身皮膚黏膜無黃染，面部、前胸、背部及雙下肢可見散在皮下瘀斑，形態不規則，直徑1～4 cm，淺表淋巴結未觸及，雙側瞳孔等大等圓，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，無壓痛，肝肋下約2 cm，質軟，緣銳，脾臟肋下未及，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性，雙側巴氏征陰性。入院后完善相關輔助檢查見下圖，提示凝血功能異常，給予維生素K110 mg/d維生素C 2 g/d，靜點治療1周后患兒皮膚瘀斑消退，復查血常規及凝血功能正常出院，隨訪患兒未再有出血表現。輔助檢查：肝腎功能及心肌酶檢查，血常規檢查結果見表1及表2。凝血因子活性測定：凝血因子Ⅷ活性測定49%，凝血因子Ⅸ活性測定5%，凝血因子Ⅹ活性測定15%，凝血因子Ⅺ活性測定67%，凝血因子Ⅻ活性測定46%，除凝血因子Ⅺ外其余活性均下降，以凝血因子Ⅸ活性降低最為突出。

2 討 論

溴敵隆中毒主要為競爭性抑制維生素Kl，阻止肝臟凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ產生，患者表現為復合性缺乏凝血因子。溴敵隆還可通過損傷機體毛細血管、增加血管壁通透性引起內臟和皮下出血。

表1 肝腎功能及心肌酶檢查結果

表2 血常規檢查結果

臨床表現：主要為皮膚黏膜及臟器的出血。嚴重者可因多臟器出血引起休克或死亡。實驗室檢查可顯示：①凝血功能異常，PT、AFFF明顯延長，但血小板計數處正常范圍；②凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C，蛋白S活性降低；③維生素K缺乏誘發的蛋白質Ⅱ升高（PIVKA.II）；④維生素K-2，3-環氧化物同維生素K1比值明顯升高；⑤華法林檢測陰性［2-3］。

診斷及鑒別診斷：有可疑的毒物接觸史，任何患者如果有出血癥狀，實驗室檢查提示明顯的PT、APTT延長同時血小板正常的患者，都應當懷疑溴敵隆類鼠藥中毒。另外需同以下可致凝血時間及部分凝血時間延長，但血小板水平正常的疾病或藥物相鑒別：飲食中缺乏維生素Kl，華法林中毒，嚴重的肝臟疾病，肝素的應用，特定凝血因子的缺乏如血友病，遺傳性異常纖維蛋白原血癥，原發性纖維蛋白溶解癥，DIC等［1］。

治療：維生素K1是治療溴敵隆中毒的特效藥物，同時因為溴敵隆半衰期較長，但維生素K3、K4無效，且維生素K3、K4為強還原劑，本身易被氧化，還可引起溶血［4］。對于出血嚴重者同時可輸注新鮮冰凍血漿200～400 mL/d，或凝血酶原復合物300～600 U/d。但在治療過程中，由于輸注新鮮冰凍血漿及凝血酶原復合物等促凝物質，溴敵隆中毒的患者身上既出現臟器出血又存在部分血管血栓形成等矛盾的臨床現象，如不及時識別，將導致嚴重的后果。因此在治療溴敵隆中毒的過程中，應用促凝藥物的同時不能忽視血栓形成的風險，如何根據凝血時間的異常來調整凝血酶原復合物等促凝藥物的劑量有待于進一步的臨床探索［5］。另有報道采用血漿置換合并維生素Kl治療溴敵隆中毒是安全有效的，不但能夠縮短治療時間，而且能夠明顯降低復發率［6］。還原型谷胱甘肽輔助治療小兒溴敵隆中毒優于單純常規綜合治療，還原型谷胱甘肽可以維持細胞的正常代謝與保護細胞膜的完整性，可與親電子基與自由基等有害物質結合，從而產生解毒和保護細胞的療效［7］。同時，GSH還能加強轉甲基和轉丙氨基反應，促進ATP和凝血因子的合成。

本病由于其毒理機制及半衰期長的特點，臨床上須進行長期隨訪觀察，以防遲發性致命性的臟器出血。

［1］ 劉初強，呂遠明.急性溴敵隆中毒8例臨床分析［J］.醫學信息旬刊，2011，24（13）:4368.

［2］ Erich Vinicius DP，Montalvao SAL，Paulo Roberto M，et al.Simultaneous bleeding and thrombosis in super warfarin poisoning［J］.Thrombosis Research，2009，123（4）:637-639.

［3］ Cigolini MP，Gavioli IL.Report of a collective exposure to superwarfarin and literature review Abstract in English［J］. Scientia Medica，2012，22（1）:32-36.

［4］ 王奎.溴敵隆中毒誤診為泌尿系結石原因分析［J］.臨床誤診誤治，2015，28（4）:61-63.

［5］ 張麗，薛肅靜.溴敵隆中毒并發下肢血栓形成1例的護理［J］.護理與康復，2012，11（7）:696-697.

［6］ 陳菊，李章志.血漿置換聯合維生素K1在香豆素類鼠藥中毒患者中療效分析［J］.健康必讀（下旬刊），2013，34（1）:327.

［7］ 程瑞蓉，蔡軍，吳蓉，等.還原型谷胱甘肽輔助治療小兒溴敵隆中毒臨床分析［J］.醫藥前沿，2013，23（28）:246.

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