醫(yī)保結(jié)算“全國漫游”還需邁過“幾道檻”？

廖君　鮑曉菁　楊一苗

現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度，像一道無形的屏障，影響著一個特殊的群體——異地就醫(yī)患者。不能報銷或者報銷比例低，墊付時間長，一次次跑腿，手續(xù)麻煩，是他們經(jīng)常遇到的難題。

我國開始實施現(xiàn)代醫(yī)保制度已近20年，但醫(yī)保結(jié)算的“全國漫游”，一直是困擾農(nóng)民工、隨子女異地定居老人，以及異地求醫(yī)患者的一大難題。人口流動日益頻繁，醫(yī)保結(jié)算“全國漫游”，還需邁過“幾道檻”？

區(qū)域互聯(lián)易“全國漫游”難

1998年12月，我國開始在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。據(jù)此算起，醫(yī)保制度實施已近20年，異地報銷醫(yī)藥費的工作在多方努力下不斷推進，但距實現(xiàn)“全國漫游”仍有不小距離。

今年68歲的侯大爺是南京人，退休后一直跟隨兒子在北京居住。按照南京市的跨省異地就醫(yī)政策，像侯大爺這種情況，需要填寫一張《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險長期住外地人員登記表》，并在南京、北京兩地相關單位蓋好章，才能把在北京看病的票據(jù)寄回去報銷。

“每次都得攢夠一定數(shù)量后把單據(jù)寄回去，還要擔心票據(jù)在路上丟失或因蓋章不全、單據(jù)不夠而不能報銷。”侯大爺說。

與此相似，以前在長沙工作的老張，退休后回武漢與兒子一起生活。但他的醫(yī)保關系在長沙，看病得先自己墊付醫(yī)藥費，出院后再把發(fā)票等寄回老家報銷，費時又費力。

不過，去年底，老張可以在武漢實現(xiàn)即時結(jié)算了，這得益于去年初簽訂的《長江中游城市群發(fā)展規(guī)劃》。按照這一規(guī)劃，武漢、南昌、長沙、合肥四城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可持社保卡，在其他三市經(jīng)過醫(yī)保機構(gòu)遴選確認的定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)即時結(jié)算。

不僅是武漢、南昌、長江、合肥四城市可實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。資料顯示，湖北省已全面實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。去年底，山西省11市實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保跨市就醫(yī)直接結(jié)算，同時已和海南省、天津市開展試點實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時結(jié)算。去年12月，云南省與西南地區(qū)及泛珠區(qū)域部分省（區(qū)、市）實現(xiàn)了醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。

但從總體上看，異地結(jié)算仍難以實現(xiàn)“全國漫游”。

為解決異地就醫(yī)報銷難這一“頑疾”，2014年底，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委三部委曾明確提出，計劃到2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

然而，據(jù)了解，目前部分城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合可以在省內(nèi)進行即時結(jié)算，部分地方也試點了定點醫(yī)院的跨省醫(yī)保結(jié)算，但這樣的異地醫(yī)保報銷尚不能讓百姓滿意。特別是跨省醫(yī)保結(jié)算，大部分患者還是需要自己先行墊付，然后回到所在地進行報銷。

異地就醫(yī)報銷到底“卡”在哪兒？

國家衛(wèi)計委近期發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告（2015）》顯示，“十二五”期間，我國流動人口年均增長約800萬人，到2014年年底達2.53億人。這意味著，有相當一批人遠離戶籍地在外地生活，異地生病、就醫(yī)、住院在所難免。

陜西省醫(yī)療保險管理中心副主任楊新政告訴記者，按照測算，目前陜西省有異地就醫(yī)需求的職工和居民是30萬人左右。2015年前11個月，僅職工這塊異地就醫(yī)的總醫(yī)療費即達7.4億元。

異地就醫(yī)報銷到底難在哪兒？據(jù)了解，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同、醫(yī)保籌資標準和水平不同、醫(yī)療機構(gòu)服務能力差別很大，導致各地報銷比例不一樣、醫(yī)保用藥目錄不一樣。

安徽省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長夏北海舉例說，湖北醫(yī)保目錄內(nèi)某種高血壓用藥中標的品牌為廣州白云山藥業(yè)，而安徽省省級招標中標的品牌為吉林通化。這樣一來，湖北籍的病人在安徽醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)服用白云山此類降壓藥，就不能報銷。

夏北海說，為了分級診療，不少地方會利用醫(yī)保杠桿盡力將病人留在本地治療。特別是一些地方的農(nóng)合部門，會限定一定的轉(zhuǎn)診手續(xù)和報銷比例差，將本地病人盡量留在縣域內(nèi)就診。

“比如，上海、南京等地經(jīng)濟較發(fā)達，醫(yī)生收入水平也較高，相應的醫(yī)療成本也較高，如果安徽不設定轉(zhuǎn)診手續(xù)和報銷比例差，導致本地病人紛紛流向上海、南京看病，就會讓本地醫(yī)保資金吃緊。”夏北海說。

武漢市衛(wèi)計委有關人士認為，擋住即時結(jié)算的還有一道門檻，就是醫(yī)保報銷審核。由于沒有統(tǒng)一結(jié)算平臺，醫(yī)保部門往往要派遣人員到異地醫(yī)院進行核實，不僅費時費力，而且無法對異地醫(yī)院診療行為進行管控。

加強頂層設計消解利益沖突

“實現(xiàn)全國范圍內(nèi)省內(nèi)醫(yī)保即時結(jié)算是第一步，在此基礎上才能解決跨省份的異地醫(yī)保問題。”安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進軍說，長期以來，我國醫(yī)療基本保障實行的是屬地管理，在此背景下，各地政府實行醫(yī)保定點管理的制度。“利益難平衡、統(tǒng)籌層次低，各省份之間信息聯(lián)通不暢仍是制約醫(yī)保結(jié)算‘全國漫游的主要阻力。”

有關專家認為，在我國大部分地區(qū)，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以地級市為統(tǒng)籌區(qū)域，新農(nóng)合大部分以縣為統(tǒng)籌區(qū)域，而且分屬人社、衛(wèi)計兩個系統(tǒng)管理。在醫(yī)保資金方面，財力較發(fā)達地區(qū)政府補貼會多一些，財力欠發(fā)達地區(qū)政府補貼則少一些。這些因素造成了各地醫(yī)療保障水平差別較大，藥品目錄、起付線、封頂線以及報銷比例千差萬別。

業(yè)內(nèi)人士建議，盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一。特別是要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務需求，解決基本醫(yī)療負擔。

在程進軍看來，解決醫(yī)保異地報銷難題，需要加強政策整合、信息互通，最重要的是國家層面的頂層設計。

“只有從國家層面上銜接、完善和統(tǒng)一有關的醫(yī)保政策，打破現(xiàn)有醫(yī)保制度條塊分割的局面，消解地方之間的利益沖突，醫(yī)保‘全國漫游方能早日實現(xiàn)。”程進軍說。

（新華社）