導管相關性血流感染病原菌及藥敏分析

蔡璇 李娟 施金玲 馮鍇

[摘要] 目的 分析我院導管相關性血流感染（CRBSI）病原菌，為臨床控制和預防感染提供參考依據。 方法 回顧性調查我院2013年1月～2014年12月住院患者有做過導管尖端培養同時做了血培養檢查的病例，采用WHONET 5.5軟件對病原菌的分布及藥敏情況進行分析。 結果 在所收集的567例患者的合格標本中，CRBSI類型的患者共計43例，占7.584%；共分離出病原菌44株：主要為金黃色葡萄球菌8株（18.18%）、凝固酶陰性葡萄球菌7株（15.91%）、近平滑念珠菌7株（15.91%）、鮑曼不動桿菌5株（11.36%）等。葡萄球菌對青霉素、氨芐西林等的耐藥率是100%，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶等對其有較好的抗菌活性；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對黏菌素較敏感；肺炎克雷伯菌對舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環丙沙星、復方新諾明、四環素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感。 結論 金黃色葡萄球菌是造成我院CRBSI的主要致病菌，應對其加強重視。臨床上注重無菌操作，合理插管及拔管，根據其藥敏結果及時調整用藥情況，從而減少CRBSI的發生。

[關鍵詞] 導管相關性血流感染；病原菌；藥敏結果

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the CRBSI pathogenic bacteria of our hospital and to provide reference basis for clinical control and prevent infection. Methods Cases，conducted catheter tip culture and blood culture check，from January 2013 to December 2014 of our hospital were retrospectively investigated.Distribution and drug sensitivity of pathogenic bacteria were analyzed by using WHONET 5.5 software. Results Among qualified specimens that collected from 567 patients，43 cases belonged to CRBSI type and counted for 7.584%.44 strains of pathogenic bacteria were separated：8 （18.18%） strains were Staphylococcus aureus，7 （15.91%） strains were coagulase negative Staphylococcus，7 （15.91%） strains were Candida parapsilosis，5（11.36%） strains were Acinetobacter baumannii.The drug resistance rate of Staphylococcus to penicillin and ampicillin was 100%，but mupirocin with high concentration，vancomycin，nitrofurantoin，linezolid，teicoplanin，trimethoprim had good antibacterial activity on it.Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were sensitive to thecolistin；Klebsiella pneumoniae was sensitive tosulbactam/ cefoperazone，piperacillin/tazobactam，cefotaxime，gentamicin，ciprofloxacin，sulfamethoxazole，tetracycline，levofloxacin and amoxicillin/clavulanic acid. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogenic bacterium in our hospital that cause CRBSI，and more attention should be paid on it.Paying attention to the aseptic operation，reasonable intubation and extubation and adjusting medications as soon as possible according to drug sensitivity results to reduce the incidence of CRBSI in clinical.

[Key words] Catheter-related blood stream infection；Pathogenic bacteria；Drug sensitivity results

導管相關性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內導管的菌血癥或真菌血癥，且除導管外無其他明顯的血流感染[1]。近年來，靜脈導管在臨床上被廣泛應用于血流動力學監測，給藥、補液及靜脈營養支持治療，但因此引起的CRBSI也越來越突出，一方面增加了患者的醫療費用，另一方面嚴重影響了患者的預后[2]。本文回顧性地分析我院2013年1月～2014年12月CRBSI所分離出的病原菌以及藥敏結果，旨在為臨床治療CRBSI提供依據，以便采取有效的控制措施降低CRBSI的發生率。現將結果報道如下。

1材料與方法

1.1 材料

所有標本均來自于我院2013年1月～2014年12月的住院患者，年齡1～89歲。入選條件：住院期間攜帶中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）>48 h，并做過導管尖端培養和血培養。按《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》[4]分為CRBSI組和非CRBSI組。

1.2 方法

采用回顧性調查的方式，依據相關管理規范和臨床具體情況，制訂統一的調查表，將研究對象的基本信息及臨床相關資料、有無做對應血培養、藥敏情況等逐一登記。

1.2.1取樣方法 當懷疑患者有CRBSI時，根據CVC是否保留再分組。①導管保留：至少采集2套血培養，1套來自外周靜脈，1套來自中心靜脈，2套的采集時間接近（<5 min）。②導管不保留：從兩側的外周靜脈采集2套血培養，同時無菌取出CVC，并剪下5 cm導管尖端送實驗室做Maki半定量平板滾動培養（Maki）法培養。

1.2.2儀器和試劑 血培養儀為美國BD公司的BACTEC-FX血培養系統和含樹脂需氧及厭氧血培養瓶，細菌鑒定及藥敏由美國BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定/藥敏系統完成，哥倫比亞血平板為法國BioMérieux公司提供，萬古巧克力平板由廣州市迪景微生物科技有限公司提供。

1.2.3判定標準 參照CLSI M47-A[3]及《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》進行CRBSI的診斷，排除導管外的其他感染源，去除同一患者相同感染部位的重復菌株。藥敏結果判定按照CLSI 2012-2014規則進行，同時采用銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922和金黃色葡萄球菌ATCC29213（國家衛生計生委臨床檢驗中心提供）進行質量控制。

1.3統計學分析

采用WHONET 5.5軟件對藥敏結果進行統計分析。

2 結果

2.1 CRBSI的發生率統計

收集患者標本共計593例，剔除不合格標本（有3種及以上雜菌）26例，在剩余的567例中，CRBSI類型的患者共計43例，占7.584%，非CRBSI類型的患者共計524例，占92.416%。2.2 CRBSI病原菌培養結果的統計43例CRBSI患者標本中共培養出細菌44株，其中革蘭氏陽性（G+）菌17株，占38.64%，革蘭氏陰性（G-）菌13株，占29.55%，真菌14株，占31.81%。44株病原菌的分布見表1，其中金黃色葡萄球菌最多，占18.18%，其次是凝固酶陰性葡萄球菌和近平滑假絲酵母菌，各占15.91%。

2.2 CRBSI病原菌藥敏結果的統計 G+菌中葡萄球菌對青霉素、氨芐西林等的耐藥性較強，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶對其有較好的抗菌活性（表2）。G-菌中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對黏菌素較敏感，而肺炎克雷伯菌對舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環丙沙星、復方新諾明、四環素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感（表3）。本院沒有做真菌藥敏實驗。

3 討論

現今社會上CRBSI的診斷方法主要是依據血培養和導管尖端培養，其臨床表現缺乏敏感性和特異性，而臨床上因為疑似感染而拔除的導管，在最終經培養證實并無感染的概率高達85%[5]。本文屬于回顧性調查研究，CRBSI的感染率僅為7.584%，與周杰等[1]的相關報道基本一致。根據循證醫學，建議醫生在臨床上對疑似感染CRBSI的患者做導管尖端培養和血培養全套實驗，確定造成其感染的原因，不要盲目拔管。

本次調查結果顯示，本院引起CRBSI前4位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（18.18%）、凝固酶陰性葡萄球菌（15.91%）、近平滑假絲酵母菌（15.91%）、鮑曼不動桿菌（11.36%）。葡萄球菌對青霉素、氨芐西林等的耐藥性較強，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶等對其有較好的抗菌活性，與張玉琴等[6]的報道基本一致，雖然其對萬古霉素等的敏感性較高，但臨床上并不能將萬古霉素作為常規和預防性治療葡萄球菌屬感染的首選藥，嚴重感染者除外[7]。而細菌引起CRBSI的其中一種方式是皮膚置管部位侵入，G+菌主要來源于皮膚及創面，是極易在置管時引發感染的條件致病菌，同時凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株能夠產生一種細胞外的多聚糖黏液，可以幫助細菌在置管期間降低對抗菌藥物的敏感性，抵抗宿主的防御機制，增強細菌的致病性[8]。這便要求在置管操作中嚴格做好消毒衛生工作，置管和維護必須嚴格無菌操作，盡量減少條件致病菌的定植。

在本次調查中，G-菌占29.54%，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對黏菌素較敏感，對其他抗生素都有不同程度的耐藥；而肺炎克雷伯菌對舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環丙沙星、復方新諾明、四環素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感。西班牙的一項大型研究結果顯示，鮑曼不動桿菌所致的CRBSI對碳青霉烯類耐藥率達47.6%，靜脈導管置入是碳青霉烯類耐藥的主要危險因素之一[9]。而根據來自雅典的調查顯示，鮑曼不動桿菌的多重耐藥率為44.2%，病死率為44.2%，除對黏菌素完全敏感外，對其他抗菌藥物的耐藥性>60%[10]。因此要對其高度重視。

本調查發現真菌導致的感染占34.09%，與近幾年對于置管后發生感染的研究結果相比，真菌感染的概率也在逐年增加[11]。有部分文獻也對其進行研究，考慮可能與患者應用靜脈營養有關，比如念珠菌的感染率可以因靜脈輸注含糖液及胃腸外營養而明顯增加[12]。因此臨床上應該對真菌導致的CRBSI引起重視。

朱麗等[13]的研究發現，CRBSI的危險因素包括患者本身內部因素、靜脈置管時間過長、穿刺部位和連接處易細菌定植、靜脈營養、護理不良等，也有學者報道患者的年齡、性別、基礎疾病是可以影響CRBSI預后的易感因素[12，14]。針對這些危險因素應采取相應的措施來預防和控制CRBSI的發生：控制患者的基礎疾病；患者基礎情況較差的應提高其免疫力；穿刺部位盡量選擇在鎖骨下靜脈進行；嚴格按照規范或指南無菌操作；在導管連接處涂上含抗菌藥物的軟膏來預防細菌定植；穿刺部位的敷料要定期更換；減少留置導管的時間，一旦允許馬上拔管。同時對于疑似CRBSI的患者應及時按規范做病原菌的培養，以明確診斷早做治療[15]。

綜上所述，根據本次調查中引起CRBSI的病原菌種類及其藥敏結果，結合臨床治療中患者的本身情況，應注重無菌規范操作和及時護理；對于疑似CRBSI的患者，要及時進行病原菌培養，以明確診斷，合理用藥。預防CRBSI的關鍵在于減少感染發生的有關危險因素，加強病原菌的監測和耐藥性分析，定期評估是否拔管，爭取最大限度地預防CRBSI的發生。

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（收稿日期：2015-12-06 本文編輯：衛 軻）