直腸癌保肛術式的評價

黃平

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直腸癌保肛術式的評價

黃平

黃平 男，1967年生人，江蘇鹽城人，博士、主任醫師、碩士研究生導師。1984-1998年相繼學習并獲得南京醫學院學士、白求恩醫科大學普外科碩士、上海第二醫科大學肛腸外科博士學位。目前工作于南京醫科大附屬逸夫醫院肛腸外科，南京醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科。擅長大腸肛門疾病外科診治（含直腸癌病人再次盆腔手術），特色技術：腹腔鏡直腸癌保肛術和腹腔鏡直腸陰道瘺無張力修補術。

【摘要】介紹直腸癌保肛手術的適應證及禁忌證，描述各種直腸癌保肛術式的歷史和開展現狀、手術方法及要點，提醒注意事項，評價它們適用范圍及優缺點。

【關鍵詞】直腸腫瘤直腸癌； 外科手術，微創性； 保肛術

直腸癌保肛術的指征從廣義上講，盡量不承擔由保肛手術帶來局部復發的罵名；從狹義上講，腫瘤根治性切除后仍存在外科肛管即可行保肛手術。根據胚胎發育和組織形態，自齒狀線以下至肛緣稱解剖肛管，解剖肛管長1.5～2.0 cm。從臨床應用和外科觀點出發，自肛管直腸環上緣至肛緣（即提肛肌平面的最低處至肛緣）稱外科肛管；外科肛管約為解剖肛管的2倍長。一般術前直腸指檢和病理檢查滿足以下條件者可考慮行直腸癌保肛手術［1］：①腫瘤基底下緣距肛緣5 cm或以上（距外科肛管上緣2 cm或以上）；②腫瘤為局限隆起型或潰瘍型病變，腫瘤占位不超過1/2腸壁；③腫瘤基底部的腸壁質地軟，或者腫瘤基底部活動度良好；④腫瘤病理為管狀腺癌或乳頭狀腺癌。一般術前CT或MRI提示腫瘤未累及外科肛管，腫瘤無明顯外侵（T1-3）、直腸系膜無廣泛淋巴結轉移者考慮行保肛術。如果腫瘤已經累及外科肛管，或者有明顯外侵不能保證環切緣陰性，或者有廣泛淋巴結轉移者，考慮術后盆腔局部復發率高，不適合做保肛手術。隨著腹腔鏡、超聲刀、雙吻合器的出現，腹腔鏡直腸癌保肛手術的新時代已經來臨。本文結合個人經驗，著重對各種直腸癌保肛術式進行評價。

一、雙吻合器手術

20世紀80年代Griffen和Knight首先采用雙釘合技術（double stappling），20世紀90年代開始引進國內大醫院并翻譯成雙吻合技術［2］，予以推廣。它的基本原理是第一次閉合直腸殘端、切除標本，第二次用帶有穿刺桿的吻合器將直腸殘端和結腸斷端予以吻合（圖1）。雙吻合技術極大地降低了在狹小盆腔行腸管吻合的難度，減少手術者的工作量，使手術時間大大縮短，因而對保肛手術起極大的推廣作用，這是保肛的優先考慮手術方法。

圖1 雙吻合技術

但也有醫院一味采用雙吻合技術保肛，尤其對距離肛門很近的直腸癌行保肛手術，可能發生：①或者保肛失敗；②或者腫瘤復發：勉強保肛，術中腫瘤下切緣切除不足，是造成術后腫瘤復發的主要原因；③或者肛門疼痛：部分原因是將吻合口釘到齒狀線上，影響患者生活質量。

早在2001年杭州的第三次全國直腸癌保肛學術研討會上，取得一致的意見是：在腫瘤根治原則的基礎上首選雙吻合器手術，在不便采用雙吻合器手術時可選用Parks術或改良Bacon術［3］。本人體會對腫瘤基底距肛緣6～8 cm的低位直腸癌可行雙吻合器低位前切除術；對少數較瘦患者、腫瘤基底距肛緣5～6 cm、且腫塊位于直腸后壁的低位直腸癌，直腸經充分游離后有一定程度的延伸亦可行雙吻合器低位前切除術。對一般基底距肛緣5～6 cm的低位直腸癌，還是采用Parks術或改良Bacon術［4-5］。

本人認為對腫瘤基底距肛門7～8 cm的直腸癌行雙吻合器手術，不易發生吻合口瘺，術中不必行保護性腸造口；對腫瘤基底距肛門6～7 cm（腫瘤基底距肛緣5～6 cm、且腫塊位于直腸后壁的患者）的直腸癌行雙吻合器手術，為預防吻合口瘺，最好術中行保護性回腸造口（圖2）。

圖2 保護性回腸造口

二、直腸癌經肛門翻出切除術

最早因為手術技術受限，將連帶腫瘤的腸管經肛門翻出并拖出肛門外，切除標本，完成直腸殘端與結腸斷端吻合，吻合完成后再將吻合口推送進盆腔，又稱Welch手術。但是如將含有碩大的腫瘤經肛門翻出肯定受到肛門擠壓，可能導致腫瘤細胞擴散，不符合無瘤原則；而且，能將直腸翻出肛門外做吻合，肯定能在盆腔做雙吻合。因此Welch手術無法得到廣泛推廣。

事物的發展總是按照否定之否定的規律，隨著腹腔鏡直腸癌保肛手術的開展，由于一部分醫生對腫瘤下切緣判斷的經驗缺乏，有時可能造成下切緣切除不夠充分，甚至下切緣陽性。為了達到根治切除腫瘤的目的，上海長海醫院張衛和溫州醫學院第一附屬醫院左志貴提出對距離肛門較近的、不是很大的直腸癌或者直腸絨毛狀腺瘤，在盆腔充分游離直腸后，將其經肛門翻出并拖出肛門外，在直視下切除腫瘤標本［6-7］。

為了能方便地完成經肛門翻出切除術，近來本人已經研制出專為翻出和拖出用的“長桿蘑菇”（俗稱“拖出神器”），見圖3、4。

在直視下適形切除腫瘤標本后，尚需結合雙吻合技術、或者結腸肛管手工吻合、或者結腸經肛門拉出技術，才能完成大腸與肛門連續通道的恢復。

三、結腸肛管吻合術（Parks術）

隨著雙吻合器、腹腔鏡、超聲刀的出現，對距肛門6 cm以上的直腸癌保肛術得以越來越多的應用。對距肛門5～6 cm的直腸癌難以保住肛門，或者勉強保肛導致術后吻合口復發等情況，令人心痛。

Parks術正適合對距肛門5～6 cm的直腸癌。Parks術的基本原理是游離直腸至外科肛管上緣，在外科肛管上緣處用超聲刀切斷標本，會陰組醫生用超聲刀切除齒狀線以上的黏膜（或者用電刀火花灼毀齒狀線以上的黏膜），將結腸斷端和齒狀線（帶有部分肛門括約肌組織）間斷縫合，又稱結腸肛管手工吻合（圖5）。

圖3 拖出神器 圖4 利用“拖出神器”從肛門翻出大腸

圖5 Parks術吻合示意圖

20世紀我國肛腸外科創始人上海瑞金醫院周錫庚教授和他的弟子郁寶銘教授首先在國內應用該項技術，北京協和醫院邱輝忠教授［5］、北京軍總醫院李世擁教授等知名專家也經常開展此手術。

本人體會Parks手術確實在無法應用雙吻合手術時適用于低位直腸癌保肛手術，但Parks手術后吻合口瘺發生率較大，需做保護性腸造口［4，8］，但有時保護性腸造口還是不能避免吻合口瘺的發生，主要原因：①肛門在盆腔中是處于半空狀態，吻合口一側的結腸斷端受重力的作用對吻合口造成一定的張力；②肛門的括約收縮功能可導致吻合口上端的結腸斷端和附近的系膜組織一起向深處還納。上述兩種原因可能導致吻合口崩裂而發生吻合口瘺，有時甚至發生結腸斷端和肛管的連續性嚴重缺損。

Parks術后如發生吻合口瘺，雖然保護性腸造口極大有助于患者的恢復，但仍需經肛門放置肛管引流，直至肛管無膿性分泌物流出。Parks術后發生吻合口瘺的患者由于局部有感染，極易發生吻合口僵硬狹窄導致排便功能不暢，術后需持續每天擴肛防止吻合口狹窄。對結腸斷端和肛管的連續性嚴重缺損的患者，可能須終身改道。

四、結腸經肛管拉出術（改良Bacon術）

目前認為排便反射感受器不僅存在于直腸下端，還存在于提肛肌、恥骨直腸肌和肛門括約肌中。改良Bacon術和Parks術一樣，完整保留了提肛肌、恥骨直腸肌和肛門括約肌。經過術后3個月至半年恢復，患者逐漸感覺便意。通過肛門收縮鍛煉，肛門括約肌收縮有力，肛門功能恢復良好。這是行改良Bacon術和Parks術的理論基礎。

改良Bacon術從20世紀60年代開始，由我國西醫肛腸外科創始人周錫庚教授率先開展并進行多次技術改進，經過保肛專家、原浙江省腫瘤醫院陳賢貴主任的大量臨床實踐，成熟完善［4，9］。從該手術開始到成熟完善，大概經過30～40年的歷程，在這過程中，中國人積累了豐富獨特的臨床經驗，對保肛手術的理解水平遠高于歐美日韓等國家，因而我們稱改良Bacon術為中國人發展完善的直腸癌保肛術，我們理應向這些專家致敬。

改良Bacon術的手術范圍和Parks手術范圍一致，唯一不同的是改良Bacon術不做吻合而是直接將結腸斷端拖出肛門外，不需做保護性腸造口。改良Bacon術的基本原理是游離直腸至外科肛管上緣（或更低），在外科肛管上緣處用超聲刀切斷標本，會陰組醫生用超聲刀切除齒狀線以上的粘膜（或者用電刀火花灼毀齒狀線以上的黏膜），將結腸經外科肛管拉出（圖6），肛門外結腸作為暫時性的糞便轉流器，無吻合口瘺之虞，待術后拉出結腸與盆腔及外科肛管的肌鞘自然愈合后再切除肛門外多余結腸。切除肛門外多余結腸后，結腸游離緣會縮至距離肛門4～5 cm并發生狹窄，結腸游離緣狹窄導致排便功能障礙，這是被廣大醫生誤解的主要原因。主刀醫生須教會患者自己或家屬用擴肛器每天擴肛，堅持半年會完全解決這個問題。

21世紀隨著腹腔鏡和超聲刀的出現，對大腸癌手術帶來技術上的革命。本人也與時俱進，克服困難，將腹腔鏡技術應用到改良Bacon術，使得腹部大切口明顯變小或者無切口，大大地減少了患者的創傷，改善了開放改良Bacon術的不足之處。

五、經括約肌間隙切除術（intersphincteric resection，ISR）

Parks術或改良Bacon術一般是腹組醫生經腹部于腫瘤下方和外科肛管之間離斷腸管，去除標本；而ISR是會陰組醫生經齒狀線或者白線經內外括約肌之間向上游離與腹組會師去除標本。Parks術或改良Bacon術是將齒狀線以上的粘膜切除，而ISR是將齒狀線或者白線以上的內括約肌切除，因此ISR切除范圍比Parks術或改良Bacon術更大，適用于距離肛門2～6 cm的T1-2期的直腸癌或直腸絨毛狀腺瘤保肛術。

ISR有二種方法：①經齒狀線向上切除的部分內括約肌切除術；②經白線（白線位于齒狀線與肛門之間的中間）向上切除的全部內括約肌切除術。日韓外科醫生為了操作方便，將肛門懸吊后，于腫瘤下方做內荷包，一般采用的經白線（白線位于齒狀線與肛門之間的中間），于內外括約肌間隙向上游離一定范圍的內括約肌，以愛麗絲鉗夾住腸管內括約肌斷端，靠手指的觸覺引導繼續向上游離與腹組會師，完成全部內括約肌切除術。而國內溫州醫學院第一附屬醫院肛腸外科宋華羽、左志貴、徐昶等用縫線將肛門懸吊后，于腫瘤下方做內荷包，經齒狀線于內外括約肌間隙向上游離一定范圍后，置入PPH肛門鏡暴露開肛門括約肌，在PPH肛門鏡下將腸管內括約肌斷端再次封閉，繼續向盆腔游離與腹組會師，完成部分內括約肌切除術［10］。國內溫州醫學院第一附屬醫院的ISR分離方法是在直視下進行，應優于日韓的以觸覺為引導的ISR分離方法。

由于患者的肛門括約肌長短不一，需要不同長度的PPH肛門鏡。本人研制出可伸縮肛門鏡，填補了國內外空白，為ISR的開展提供了強有力工具。

ISR的重建方式與Parks術有些類似，將結腸與肛管白線或者齒線做手工縫合吻合。ISR與Parks術一樣存在吻合口瘺的可能，因此術中須做保護性回腸造口，同樣即使做了保護性回腸造口，仍不能杜絕吻合口瘺發生的可能。為此筆者對ISR予以改良，在ISR術中將結腸經肛管拉出，過1月后再切除肛門外多余結腸，不需做保護性回腸造口，不擔心吻合口瘺。

由于ISR切除了部分或全部肛門內括約肌，肛門內括約肌是平滑肌。病人夜間睡眠時肛門外括約肌放松，存在夜間大便溢出肛門、污染內褲的可能。

六、經前會陰手術（anterior perineal plan E for ultra-low anterior resection of the rectum，APPEAR）

2006-2008年Murphy等［11］和William等［12］報道了經前會陰手術，該手術的技術特點是經前會陰做弧切口，在肛門外括約肌與會陰橫機之間向上游離與盆腔貫通，并經此切口移除標本，完成吻合。由于該手術可以釋放出更長的肛門上方的腸管，在結腸肛管超低位雙吻合方面更占優勢。

超低位吻合的吻合口瘺發生率較高，APPEAR手術后同樣存在吻合口瘺的可能。APPEAR手術后一旦發生吻合口瘺，可能發生會陰皮膚切口瘺，這給患者帶來很大的痛苦，也給管床醫生增加了的很多工作量和麻煩。為了預防吻合口瘺，APPEAR手術須同時做保護性回腸造口。

七、經肛門直腸癌局部切除術

早期直腸癌一般指位于黏膜下層之內的直腸癌，浸潤黏膜下層的直腸癌發生淋巴轉移的可能性約為7％［13］。周錫庚教授和郁寶銘教授嚴格規定直腸癌局部切除的指證［13］：①腫瘤局限在黏膜下層之內者；②腫瘤為隆起型病變；③直腸腺癌為高分化或中分化；④直徑＜3 cm者；⑤腫瘤距肛門7 cm之內者。

既往經肛門直腸腫瘤局部切除術，手術操作較為困難；隨著合適的肛門拉鉤（有時可采用PPH肛門鏡）和超聲刀的應用，使得手術野變得清晰，手術操作變得順利。

八、經后方肛門括約肌切開術（Mason術）

1970年Mason發明經前方腹部、聯合經后方肛門外括約肌切開行直腸癌切除術，術中需改變體位，另外為保護吻合口愈合還做橫結腸造口。20世紀90年代開始北京協和醫院邱輝忠教授給患者置俯臥位，采用單純經后方肛門內外括約肌手術（術中常切除尾骨）［14］。Mason手術的適應證類似經肛門直腸癌切除術，還適用于直腸絨毛狀腺瘤、直腸間質瘤、直腸類癌局部切除術，但隨著TAMIS的開展和推廣，Mason手術將讓位于TAMIS手術。

本人認為Mason手術更適用于直腸下段周圍的腫塊切除術，本人體會：①Mason手術中患者置俯臥位，切口從骶尾關節上方直至肛門緣，暴露充分，操作方便。切斷肛門外括約肌后可根據需要進一步切斷肛門內括約肌；②肛門外括約肌切開后采用可吸收線間斷對位縫合，縫合不能偏少，一般要縫合5針到6針，可恢復肛門節制功能；③尾骨可以不切除，也可切除。尾骨切除后，尾骨缺損處易積液感染。尾骨缺損處的后方皮下組織和皮膚可不縫合，每天換藥、直接置紗條引流更加通暢，換藥至切口愈合更加安全；④如有直腸腸壁或內括約肌切開，建議行保護性腸造口預防瘺的發生。

九、經肛門微創外科（transanal minimally invasive surgery， TAMIS）

2010年由美國醫生Atallah率先報道TAMIS并命名。該術式是將單孔腹腔鏡通道（柔軟套管）置入肛管，利用常規腹腔鏡器械經肛門途徑完成直腸腫瘤局部切除的一種經肛門微創手術。廣州中山大學六院汪建平、康亮與北京大學人民醫院申占龍、葉穎江等在國內率先開展并予以推廣［15-16］。

TAMIS不僅可進行直腸良性腫瘤和早期惡性腫瘤的局部切除，而且近年已有將TAMIS用于輔助腹腔鏡完成進展期直腸癌的直腸系膜全切除術（total mesorectal excision， TME），甚至有將TAMIS獨立完成經肛門TME手術（trasanal TME， taTME）的報道，即TAMIS-TME術式。可見TAMIS術式的應用，不僅使直腸腫瘤局部切除的經肛門微創手術得以推廣和普及，而且給進展期直腸癌的保肛手術帶來新的視角。

目前TAMIS適應證：①適用范圍一般是距肛緣10 cm以內的、直徑小于3 cm的直腸良性腫瘤（直腸腺瘤、直腸類癌、直腸間質瘤）和早期T1期直腸癌的局部切除；②在腹腔鏡直腸癌保肛術中，可以輔助應用該方法經肛門將腫瘤標本向上游離并會師，完成TME，移除標本，降低保肛手術的難度，增加了保肛手術的可靠性、根治性和安全性。

由于目前的單孔腹腔鏡通道為美國生產的一次性的醫療產品，費用在1萬元人民幣以上。國內有采用PPH肛門鏡結合手套完成TAMIS，大大減低了器材費用［17］。本人已經研制出可伸縮肛門鏡，在可伸縮肛門鏡下或者可伸縮肛門鏡結合無菌手套幫助下完成TAMIS，比單孔腹腔鏡通道應用更為方便，大大減低了費用，填補了國內外空白，為TAMIS的開展提供了有力工具。相信TAMIS在國內不久就能得到廣泛應用。

十、腹腔鏡直腸癌保肛手術

20世紀末在上海、南京、成都、廣州等大醫院開始開展腹腔鏡直腸癌手術，當時超聲刀還未應用，限制了腹腔鏡直腸癌手術的推廣。21世紀初隨著超聲刀和腹腔鏡下器械發展和推廣，腹腔鏡直腸癌手術風起云涌。腹腔鏡直腸癌手術已形成一個完整的套路并很快被大家接受，術者操作起來也方便得多。

隨著腹腔鏡技術的探索、積累、交流、普及，開放手術操作技術在腹腔鏡下基本都能得到運用，任何一種保肛手術方式如雙吻合、經肛門翻出切除術、Parks、改良Bacon術、ISR、APPEAR、TAMIS在腹腔鏡下都能得到開展或者結合開展。

總之，腹腔鏡直腸癌保肛術使得外科手術操作變得更為清晰和簡單，患者創傷明顯減小，恢復較快。腹腔鏡直腸癌保肛術成為勢不可擋的潮流，被病人和外科醫生普遍接受，正以加速度的趨勢，覆蓋著外科手術臺。

參 考 文 獻

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（本文編輯：姜爭）

黃平.直腸癌保肛術式的評價［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）： 204-209.

Assessment of anal preserving rectal cancer surgery

Huang Ping.Department of Anorectal Surgery，Sir Run Run Shaw Hospital， Nanjing Medical Universtiy； Department of Colorectal Anal Surgery， The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical Universtiy， Nanjing 210000， China
Corresponding author: Huang Ping， Email: huangpingdoctor@163.com

【Abstract】To introduce the indications and contraindications of anal preserving rectal cancer surgery， as well as to describe the history， current situation， operation methods and key points of anal rectum preserving cancer surgery for reminding the considerations， scope， advantages and disadvantages.

【Key words】Rectal neoplasms； Surgical procedures， minimally invasive； Anal preserving surgery

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.002

作者單位：210000 南京醫科大學附屬逸夫醫院肛腸外科，南京醫科大學第一附屬醫院結直腸肛門外科

通訊作者：黃平，Email：huangpingdoctor@163.com

收稿日期：（2016-03-01）