椎體成形術聯合放療減輕骨轉移癌疼痛的療效觀察*

成憲江　邵月娟　王昆

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椎體成形術聯合放療減輕骨轉移癌疼痛的療效觀察*

成憲江邵月娟王昆

摘要目的：比較椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）聯合放療與單純放療減輕骨轉移癌疼痛的臨床療效。方法：收集2012年1月至2014年6月在天津醫科大學腫瘤醫院治療的247例骨轉移癌疼痛患者納入分析，其中放療組患者158例（放療組），PVP聯合放療組患者89例（聯合組），主要觀察指標是治療前后疼痛評分、行為狀態以及情緒變化情況，次要觀察指標是治療后的不良反應及并發癥，并比較兩組患者日?？诜尘巴此幬锟偭孔兓闆r。使用SPSS 17.0分析統計軟件進行數據分析。計量資料比較應用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。結果：放療組VAS評分從治療前的（8.12±1.45）分下降到（3.06±1.68）分（P<0.05），而聯合組VAS評分從治療前的（8.46±1.73）分下降到（2.45±1.47）分（P<0.05）；聯合組起效時間為（1.63±0.81）天，放療組為（8.56± 2.87）天（P<0.001）；經過治療，聯合組爆發痛發生頻率由之前（4.56±1.98）次/日降至（1.57±0.98）次/日（P<0.05），放療組由（4.73± 2.24）次/日降至（3.56±1.56）次/日（P>0.05）。聯合組患者治療后行為狀態較放療組明顯改善（χ2=46.587，P<0.001）。與放療組相比，聯合組患者的抑郁、焦慮情緒有更好的改善。與治療前比較，放療組背景痛止痛藥物用量增加（P<0.05），而聯合組的背景痛止痛藥物用量減少（P<0.05）。兩組均未出現嚴重的不良反應及并發癥。結論：CT引導下PVP聯合放療可有效減輕骨轉移癌疼痛，提高生活質量，值得臨床推廣。

關鍵詞經皮椎體成形放射治療骨轉移疼痛

作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院疼痛治療科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

*本文課題受國家臨床重點?？平ㄔO項目經費和國家自然科學基金項目（編號：81201065）資助

隨著惡性腫瘤發病率的升高，骨轉移癌的發生率也逐步升高。文獻報道60%～84%腫瘤可發生骨轉移［1］。隨著腫瘤綜合治療水平的進步，腫瘤患者的生存期不斷延長，骨相關事件發生率也相應增加，如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥及相關治療帶來的痛苦等均嚴重影響患者生存質量［2］。尤其是病理性骨折，一旦發生將顯著降低患者生存質量，生存期明顯縮短。傳統放療能在一定程度上緩解骨轉移疼痛，減輕腫瘤負荷，但起效較慢，治療初期局部水腫反而會加重疼痛［3-5］。經皮骨水泥椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）能夠重塑加固椎體，可有效預防病理性骨折，提高患者生存質量，在一定程度上延長患者生存期。盡管國內已有PVP聯合放療治療骨轉移疼痛的相關報道［3-4］，但由于病例數較少，放療技術及放療劑量不統一等原因，目前仍未形成統一共識。為此，本研究試圖在相對較大樣本患者、統一的放療技術及放療劑量的前提下，通過詳細闡述患者的疼痛基線、治療后爆發痛次數、疼痛持續時間以及阿片藥物用量變化，同時評價患者治療前后體力狀況變化、情緒改善情況，并觀察治療后不良反應發生率，以期全面評價PVP聯合放療技術治療骨轉移癌疼痛患者的療效，為今后的臨床實踐以及開展前瞻性臨床試驗提供經驗分享。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2014年6月在天津醫科大學腫瘤醫院診治的骨轉移疼痛患者，其中接受單純骨轉移放療患者158例（放療組），接受PVP聯合放療患者89例（聯合組）。放療組98例患者拒絕行PVP治療，20例患者因凝血功能障礙未行PVP治療，27例患者椎體壓縮超過75%不適合行PVP手術，13例患者因全身多發骨轉移不適合行PVP手術。所有患者均進行過系統抗腫瘤治療及雙膦酸鹽保骨治療，治療前所有患者雖然口服大劑量阿片類藥物，但鎮痛效果差，疼痛視覺模擬評分（VAS評分）均>7分。所有患者原發腫瘤病理診斷明確，其中肺癌86例、乳腺癌66例、前列腺癌47例、肝癌32例、食管癌16例，骨轉移均經影像學或病理診斷明確。其中放療組145例患者為單椎體轉移，聯合組86例患者為單椎體轉移。放療組5例患者為頸椎轉移，31例患者為胸椎轉移，120例患者為腰椎轉移，2例患者為骶椎轉移；聯合組有26例患者為胸椎轉移，62例患者為腰椎轉移，1例患者為骶椎轉移。全組共7例患者僅存在骨轉移，240例患者同時存在其它臟器轉移。兩組患者年齡分布、性別、原發腫瘤部位、椎體轉移部位、日常口服阿片類背景痛藥物劑量（等效口服嗎啡片劑量）、爆發痛頻率、VAS評分、體力狀況評分等一般臨床資料無明顯差異。患者的基本資料詳見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料Table 1 Clinical characteristics of patients in the two groups

1.2方法

1.2.1 治療方法放療組采用直線加速器6 MV X射線照射，單次劑量3 Gy，每周5次，總劑量30 Gy。聯合組在CT引導下行PVP手術，采用經后路椎弓根穿刺法，局麻后應用骨穿針經設計好的穿刺路徑逐層穿刺進入椎弓根，將穿刺針穿至椎體中前1/3。調配骨水泥，于黏稠期注入，注入量根據椎體病灶的大小估計，觀察骨水泥的分布情況，直到骨水泥達椎體邊緣為止。治療前后圖像見圖1。術后臥床休息24 h，并給以脫水治療。術后1周后給予放療，方案同前。采用VAS評分［5］評價疼痛治療效果，評分標準為0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。兩組患者背景痛按照WHO疼痛三階梯治療要求，每日按時口服美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）或奧施康定（羥考酮緩釋片）治療背景痛，劑量、頻率個體化。出現爆發痛時使用嗎啡即釋片作為挽救用藥，單次挽救劑量為每日緩釋劑量的1/10～1/6，如果效果欠佳，再次給予單次挽救量，直到爆發痛控制為止。兩組均未使用其他抗抑郁、抗驚厥、抗癲癇類等精神藥物。

1.2.2 疼痛變化情況主要觀察兩組患者治療后疼痛變化情況，并隨訪6個月觀察比較兩組患者日常治療背景痛藥物劑量變化情況。觀察兩組患者治療后有無明顯不良反應及并發癥，如有無惡心、嘔吐、便秘、排尿困難等。

1.2.3 行為狀態改善情況采用ECOG體力狀況評分標準［5］進行評價，其中0級：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；1級：能自由走動及從事輕度體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動；2級：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3級：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4級：臥床不起，生活不能自理。觀察并記錄治療后3級以上行為狀態的改善情況。

1.2.4 情緒情況改變應用醫院焦慮抑郁量表（HAD）評價治療前后患者情緒改善情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0分析統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示并應用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組疼痛改善情況

放療組VAS評分從治療前的（8.12±1.45）分下降到（3.06±1.68）分（P<0.05），而聯合組VAS評分從治療前的（8.46±1.73）分下降到（2.45±1.47）分（P< 0.05）。聯合組骨水泥完成后疼痛中位起效時間為1天，起效時間顯著短于放療組8天（P<0.01）。經聯合組治療后患者爆發痛次數明顯減少，但放療組減輕爆發痛效果不明顯。聯合治療組患者疼痛緩解維持時間明顯長于放療組（P<0.001）。兩組患者治療后疼痛改善情況見表2。按照椎體轉移瘤原發部位分層分析發現，聯合組疼痛改善亦明顯高于單純放療組（表3）。另外，無論是單純放療組還是聯合組，椎體轉移瘤的原發部位并非是影響患者疼痛改善的因素（表3）。

圖1 椎體成形術治療前后CT圖像Figure 1 CT image before and after PVP

表2 治療后兩組疼痛改善情況Table 2 Pain relief in the two groups after treatment

2.2治療后藥物用量情況

與治療前比較，放療組背景痛治療藥物用量增加（P<0.05），而聯合組與治療前比較劑量減少（P< 0.05）。聯合組在未增加口服阿片類藥物劑量的基礎上能夠有效鎮痛。兩組患者用藥情況見表4。

2.3 行為狀態改善情況

放療組治療前102例患者ECOG體力狀態評分≥3分，經治療后29例患者評分<3分，而聯合組52例體力狀態評分≥3分患者，經治療后45例患者評分<3分（χ2= 46.587，P<0.001）；放療組治療前體力狀態評分<3分的59例患者，治療后17例體力狀態評分≥3分。而聯合組治療后出現>3分者為3例（χ2=7.391，P=0.007）。

表3 不同原發腫瘤患者疼痛治療改善情況Table 3 Pain relief of patients with different primary tumors and therapies

表4 兩組患者治療前后嗎啡劑量改變情況Table 4 The dosages of morphine before and after treatment

2.4 情緒改善情況

治療前應用HAD量表對所有患者進行評價，聯合組分別有12例患者出現抑郁情緒，9例患者出現焦慮情緒。放療組有15例患者出現抑郁情緒，7例患者出現焦慮情緒。經過治療，聯合組8例患者抑郁情況得到改善，5例焦慮患者心情得到明顯改善，但放療組改善不明顯，只有4例患者抑郁情緒改善（χ2=4.32，P=0.038），1例焦慮患者心情改善。

2.5 不良反應及并發癥

放療組4例患者出現了病理性骨折，2例患者出現椎管受累情況。聯合組1例患者出現椎管受累情況，12例患者出現了骨水泥外泄情況，但未引起不適癥狀，聯合組1例患者出現了高鈣血癥。

3 討論

骨骼是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，研究發現50%腫瘤患者最終都會出現骨轉移，原發腫瘤以肺癌、乳腺癌和前列腺癌最為常見［7］。骨轉移癌患者可出現劇烈疼痛、神經受壓癥狀、脊髓壓迫、病理性骨折等并發癥及體征，嚴重影響患者的生存質量。骨轉移疼痛具有神經性疼痛、痛覺過敏和痛覺異常的成分，是一種復雜的慢性疼痛綜合征。大多數惡性腫瘤的骨轉移以溶骨性破壞為主，骨轉移瘤可產生多種細胞因子，如前列腺素、白介素-1、破骨細胞活化因子、腫瘤壞死因子等，腫瘤細胞對骨/骨膜上傷害性感受器所施加的化學和機械刺激，介導破骨細胞的活化，以及腫瘤局部浸潤、破壞感覺神經末梢都可引起劇烈疼痛，出現各種并發癥，降低惡性腫瘤患者的生存質量。另外無骨質破壞的副瘤綜合征和溶骨性骨轉移均有可能造成高鈣血癥，導致疾病惡化［8-9］。本研究有5例患者出現了病理性骨折，3例患者椎管受累，1例患者出現了高鈣血癥。因此，治療骨轉移，減輕骨轉移局部疼痛、改善神經功能對患者至關重要。

目前，治療骨轉移癌疼痛的方法主要有放射治療、化學治療、內分泌治療、放射性核素治療、雙膦酸鹽治療、止痛藥物治療和姑息性手術治療等［8］。大多數骨轉移癌患者身體條件不適合或不愿意接受外科手術切除＋內固定手術治療，雖然外科治療骨轉移的有效率較高，但不適用于多發骨轉移病變，且手術創傷較大，并發癥發生率也比較高。另外大多數患者出現骨轉移前大多接受過多周期不同方案化療及內分泌治療，一般難以耐受進一步化學治療。傳統上放療是治療骨轉移疼痛的有效方法之一，研究發現放療減輕疼痛的有效率在60%～95%［10-11］，本研究顯示放療可有效減輕骨轉移疼痛，且在第8天左右疼痛得到明顯緩解，可以維持3個月左右。一方面放射線可殺傷腫瘤細胞，緩解其對骨組織的壓力，另一方面可抑制腫瘤細胞釋放各種疼痛介質，干擾疼痛信號傳遞，減輕疼痛；此外放射線通過刺激膠原蛋白合成增加，血管纖維基質大量產生，成骨細胞活性增加形成新骨，達到維持骨結構穩定的作用。放射治療骨轉移疼痛也存在一些不足之處，因受脊髓對放射線耐受劑量的限制，起效較慢，且不能起到硬化椎體功能的作用，不能預防病理性骨折、脊髓壓迫的發生，增加了椎體塌陷和壓迫神經的危險。

經皮椎體成形術具有微創、起效快、有效率高、花費低等特點，在臨床的使用頻率越來越高［12］。骨水泥當其聚合凝固的時候，散發出的熱量能夠殺死癌細胞，同時破壞神經末梢，影響疼痛信號的傳遞，起到止痛的目的。另外，在經皮穿刺轉移病灶后，瘤體內壓力降低也可起到止痛的作用。通過對轉移椎體內進行聚甲基丙烯酸甲酯注射填充，可增加椎體硬度，加固轉移椎體穩定性，具有較理想的止痛效果［13］，本研究證實經皮椎體成形術止痛效果可靠，起效快，一般1天后疼痛可明顯緩解，且能極大地改善患者的活動能力，與國內學者研究結論基本一致［14-15］。在臨床中需嚴格把握椎體成形術適應證，一般認為對有凝血功能障礙及不能接受急診椎板切除減壓的患者不宜行椎體成形術。相對禁忌證為：椎體廣泛性骨質破壞，后緣不完整者；椎體壓縮程度超過75%者；椎體塌陷或腫瘤擴散致經皮硬膜囊及神經根壓迫者；成骨性轉移瘤者［16］。

需要指出的是，從短期費用來看，聯合組比單純放療組增加了患者的經濟支出。但本研究對42例準確記錄了每日止痛藥物用量的患者進一步分析發現，在放療結束后4個月，放療組患者的人均疼痛藥物費用為8 764.23元，聯合組人均手術+疼痛藥物費用為9 428.16元。這可能與聯合組患者疼痛緩解較明顯，減少了阿片藥物服用劑量，進而抵消了椎體成型術手術費用，在今后的研究中將納入衛生經濟學的指標，以便更加準確地評價費用上的差異。

綜上所述，經皮椎體成形術聯合放射治療骨轉移癌，可以優勢互補，增加療效，起到較好的止痛、穩定椎體、抑制腫瘤作用，有效提高生存質量，改善心理狀態，值得在臨床上推廣使用。

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（2016-01-08收稿）

（2016-04-05修回）

（編輯：楊紅欣校對：鄭莉）

Efficacy of percutaneous vertebroplasty with radiotherapy for bone metastasis pain

Xianjiang CHENG，Yuejuan SHAO，Kun WANG
Correspondence to: Kun WANG；E-mail: wangk1128@sina.com
Department of Pain Management，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China
This work was supported by the National Clinicial Key Special Decipline Construction Project and National Natural Science Foundation of China（No.81201065）

AbstractObjective: To compare efficacy of percutaneous vertebroplasty（PVP）with radiotherapy and radiotherapy alone for bone metastasis pain.Methods: A total of 247 bone metastasis patients with pain were analyzed.The radiotherapy group comprised 158 cases，whereas the combination group comprised 89 cases.We mainly observed the effect of pain treatment，behavioral states，and improved emotional condition.The side effects and complications were also investigated.Daily medicine consumption of background pain treatment was observed between the two groups.Analysis was done by SPSS 17.0 statistical software.Numerical variables were analyzed using t test and comparisons between groups used chi-square test.Results: The VAS scores of radiotherapy group decreased from 8.12±1.45 to 3.06±1.68 after treatment（P<0.05），and combination group VAS scores from 8.46±1.73 to 2.45±1.47（P<0.05）.The time to pain relief following PVP and radiotherapy were 1.63±0.81 and 8.56±2.87 days，respectively（P<0.001）.The breakthrough pain frequency was 4.56±1.98 times/day，which decreased to 1.57±0.98 times/day after PVP（P<0.05）.By contrast，the breakthrough pain frequency was 4.73±2.24 times/day before treatment，which decreased to 3.56±1.56 times/day after radiotherapy.No serious complications were observed in the two groups.The depression and anxiety mood in the combination group improved after treatment.Daily medicine consumption in radiotherapy group increased after therapy.However，daily medicine consumption in combination group was reduced after therapy.Conclusion: PVP with radiotherapy can effectively relieve bone metastasis pain and improve patients' quality of life and it is worthy of promotion in clinical practice.

Keywords:percutaneous vertebroplasty，radiotherapy，bone metastases，pain

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.09.039

通信作者：王昆wangk1128@126.com

作者簡介

成憲江專業方向為腫瘤疼痛治療。

E-mail：chengxianjiang@aliyun.com

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