血府逐瘀湯聯合氯吡格雷治療不穩定性心絞痛的療效及血管超聲評價

周巖芬　周萬保

陜西省中醫醫院血管病介入科(西安 710004)

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血府逐瘀湯聯合氯吡格雷治療不穩定性心絞痛的療效及血管超聲評價

周巖芬周萬?！?/p>

陜西省中醫醫院血管病介入科(西安 710004)

摘要目的：評價血府逐瘀湯聯合氯吡格雷治療不穩定心絞痛的療效。方法：選擇不穩定心絞痛患者共64例，隨機分成兩組，兩組均采用阿司匹林、硝酸甘油、吸氧等常規治療，對照組(n=32)予以氯吡格雷治療，治療組(n=32)則采用血府逐瘀湯加減結合氯吡格雷治療，比較兩組患者治療前后心絞痛發作次數、心電圖及對冠狀動脈狹窄程度的影響。結果：兩組患者治療后相關指標均較治療前明顯改善，治療組心絞痛發作次數、心電圖情況均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組較對照組治療前后冠狀動脈狹窄程度減小更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：本法能有效提升不穩定心絞痛患者的治療效果，減小不穩定心絞痛患者冠狀動脈狹窄面積，對不穩定心絞痛有較好的治療作用。

主題詞心絞痛， 不穩定型/中西醫結合療法活血祛瘀劑/治療應用@血府逐瘀湯@氯吡格雷

不穩定性心絞痛(Unstable angina pectoris)是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現，其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長[1]。臨床上西醫常見治療方案是給予硝酸酯類、鈣離子拮抗劑和口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療，取得了一定效果[2]。早期較多臨床研究顯示，血府逐瘀湯治療心絞痛有較好效果，本研究由此入手，利用心電圖及血管內超聲等手段觀察血府逐瘀湯聯合氯吡格雷對冠心病不穩定心絞痛的臨床療效及作用機制。

臨床資料選擇2013年10月至2014年11月心內科住院的64名患者，均符合中華醫學會非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[3]以及國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》中胸痹心痛的診斷標準[4]；將64例病患隨機分為治療組和對照組，治療組男性20例，女性12例，年齡45～61歲，平均年齡54±5.6歲，病程6月～7年，平均2.58±1.13年，收縮壓143.1±3.4mmHg，舒張壓96.2±5.8mmHg，TG4.5±1.3mmol/L，TC6.1±1.35mmol/L，GLU7.3±2.6mmol/L；對照組男性9例，女性23例，年齡44～59，平均年齡50±3.6歲，病程7月～8年，平均2.71±1.24年，收縮壓153.2±5.4mmHg，舒張壓93.1±2.8mmHg，TG4.0±1.3mmol/L，TC5.3±1.21 mmol/L；GLU6.3±1.9mmol/L，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法兩組均給予常規治療，包括合理休息，吸氧，營養心肌，抗凝，抗血小板聚集，并針對合并疾病進行調脂、控制血壓、血糖等治療，在此基礎上，對照組則采用氯吡格雷治療，負荷劑量300mg/次，1次/d，維持量75mg/d，1次/d，治療1月觀察療效。

治療組氯吡格雷用量同對照組，另加用血府逐瘀湯，口服，組方如下：桃仁12g，紅花、當歸、生地、牛膝各9g，枳殼、赤芍各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g，隨證加減：若陽虛寒凝較重者，可加附片、桂枝溫陽通脈；若氣機郁滯較重，可加川楝子、香附、青皮等以疏肝理氣止痛；若瘀痛入絡，可加全蝎、穿山甲、地龍、三棱、莪術等以破血通絡止痛；若脅下有腫塊屬血瘀者，可酌加三棱、莪術、郁金、蟲、水蛭等以活血破瘀；若血瘀經閉、痛經者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、澤蘭等以活血調經止痛；若痰濁較重者，可加瓜蔞祛痰化濁。煎服法：原藥材加入1000mL水，浸泡30min，煎至剩余300mL藥液，每日一劑，100mL3次/d口服，治療1月觀察療效。

觀察指標兩組患者治療前后心絞痛發作、心電圖及血管超聲檢查結果。血管超聲檢查包含：①最小管腔面積(mLA)：管腔面積即內膜與血液交界圍繞的管腔橫斷面積，通過IVUS精確測量臨界病變血管處服藥前1d和療程結束后最小管腔面積并記錄；②斑塊負荷：又叫面積狹窄百分率，即斑塊面積/外彈力膜包繞的面積×100%，通過IVUS精確測量病變血管處服藥前1d和療程結束后斑塊負荷[5]。

血管超聲操作過程采用飛利浦intergris血管造影機，常規消毒橈動脈之后進行穿刺，將造影導管分別送到左、右冠狀動脈開口處，注射適量的造影劑進行造影，對于確定為冠狀動脈病變血管的CAG檢查后，將導管放置冠脈開口處，正確送入引導導絲置病變血管遠端，再沿著導絲將超聲探頭送至病變血管遠端，慢慢回撤超聲導管進行檢查，同時記錄血管內超聲圖像，以供之后分析和存檔。檢查完畢撤回導管、導絲、超聲探頭，拔鞘，壓迫止血，安返病房。

治療結果兩組患者治療前后血管超聲指標比較治療前后，兩組病變的最小管腔面積(MCA)均不同程度升高(P<0.05)；同時管狹窄程度有所下降，但治療組較對照組變化更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

表1　兩組患者最小管腔面積和面積狹窄百分率的比較

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較；△P<0.05

兩組治療前后心絞痛及心電圖結果兩組患者治療后，心絞痛發作次數、心電圖相關指標相比治療前改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療組心絞痛發作次數、心電圖相關指標比對照組改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2　兩組治療前后臨床及心電圖結果比較±s)

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較；△P<0.05

討論氯吡格雷屬于抗血小板聚集藥物，一方面該藥可通過選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，阻斷二磷酸腺苷介導的糖蛋白復合物活化過程，而起到抑制血小板集聚的作用；另一方面該藥可通過抑制已經活化的二磷酸腺苷，從而阻斷血小板活化，抑制二磷酸腺苷激動劑介導的血小板集聚過程[6]。將氯吡格雷與常規西藥治療聯合，雖可起到緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集、降低血液黏性等作用，但考慮到隨著治療時間延長，患者機體對藥物耐受性增加，一些西藥尤其是血管擴張劑隨劑量的增加副作用明顯增多，將影響療效[7]。

中醫認為，不穩定心絞痛屬于“胸痹”、“心痛”的范疇，病機為瘀血內阻、血脈不暢、胸部氣機郁滯，故當活血化瘀，通絡止痛[8]。血府逐瘀湯是清代醫家王清任據其“胸中血府血瘀理論”創立的“活血祛瘀”的代表方劑，是活血化瘀的代表方劑，方中以桃仁、紅花活血化瘀為君，赤芍、川芎助君行血，牛膝引血下行，生地當歸養血活血，桔梗、枳殼、柴胡行氣活血，甘草調和諸藥[9]，縱觀全方，除甘草調和諸藥外，無一不是活血行氣之上品，現代研究表明：血府逐瘀湯可以影響血液中縮血管因子及擴血管因子水平，改善血管內皮的功能從而提高對不穩定心絞痛的臨床療效，臨床多用于治療冠心病心絞痛、風濕性心臟病等辨證屬血瘀證的疾病。將其與氯吡格雷聯用，可通過不同作用機制改善心肌血流、擴張冠脈血管、降低心肌耗氧等作用。

血管內超聲能提供病變血管的橫截面圖像，從而了解管壁形態結構及病變性質，為臨床判斷冠脈粥樣硬化性質、狹窄程度及選擇治療方案提供了可靠的依據。本文結果顯示，血府逐瘀湯聯合氯吡格雷治療相比氯吡格雷治療對UAP患者病變血管再灌注、改善局部供血作用更為明顯，且更能夠有效的降低患者心絞痛次數，改善患者心肌缺血程度。

參考文獻

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(收稿2016-01-20；修回2016-02-10)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.030

△陜西永福中醫糖尿病專科醫院(西安 710016)