麻芪桂術湯配合西藥治療陽虛水停型肝性胸水臨床觀察

田莉婷　傅琪琳　李興國　曹　倩　王麗芬

陜西省中醫醫院(西安710003)

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麻芪桂術湯配合西藥治療陽虛水停型肝性胸水臨床觀察

田莉婷傅琪琳李興國△曹倩王麗芬

陜西省中醫醫院(西安710003)

摘要目的：觀察麻芪桂術湯以溫陽化飲、宣肺利水法治療肝性胸水(陽虛水停型)的臨床療效。方法：擇取我院確診為肝性胸水(陽虛水停型)的120例患者，隨機將其分為2組，一組60例患者設為對照組采用西醫常規治療，一組60例患者設為治療組在常規西醫治療基礎上配合采用麻芪桂術湯治療，對比兩者的臨床療效。結果：治療組60例患者的臨床療效是88.33%，對照組總有效率是68.33%， 差異顯著(P<0.05)。治療組胸水30d內消失率83.33%，對照組消失率56.67%。治療組胸水消失率及胸水消退時間均優于對照組，兩組亦有明顯差異(P<0.05)。 治療組并發癥的發生率也明顯低于對照組(P<0.05)。治療組肝功能改善明顯優于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。結論：西醫常規治療基礎上合用麻芪桂術湯以溫陽化飲、宣肺利水法有較好的治療肝性胸水(陽虛水停型)的作用，其見效快、有效率高、并發癥的發生率少。

主題詞肝硬化/中西醫結合療法肝性胸水@麻芪桂術湯

肝性胸水為肝硬化的并發癥之一，發病率0.4～30.3%，形成機制較為復雜，一般右側多見，雙側次之，左側最少，目前尚無一種完全有效的治療方法，對于有明顯壓迫癥狀的中等和大量肝性胸水患者，西醫一般多采用大量或反復多次行胸腔穿刺術，易引起電解質紊亂、胸水感染、誘發肝昏迷等并發癥，加重病情。2005年1月～2015年3月我院收治肝性胸水120例，采用麻芪桂術湯以溫陽化飲、宣肺利水法治療肝性胸水(陽虛水停型)療效頗佳且具特點，現報道如下。

臨床資料選取我院2005年 1 月至2015年 3月住院患者120例，治療組60例，男41例，女19例，年齡32～79歲，平均年齡43.9±7.2歲;胸水大量22例，中量29例，小量9例;單純右側胸水38例，單純左側胸水16例，雙側胸水6例；肝功能Child-Pugh評分 A 級16 例，B級35例，C 級9例；其中乙型肝炎肝硬化 23例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，原發性膽汁性肝硬化 7例，隱源性肝硬化5例。對照組60例，男43例，女17例，年齡35～76歲，平均年齡42.6±7.3歲;胸水大量25例，中量26例，小量9例;單純右側胸水36例，左側19例，雙側5例；肝功能Child-Pugh評分 A 級19 例，B級33例，C 級8例；其中乙型肝炎肝硬化 21例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化12例，原發性膽汁性肝硬化 8例，隱源性肝硬化4例。兩組性別、年齡、病情經統計學處理，無顯著性差異，P>0.05，具有可比性。 診斷標準參照2000年西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學術會議討論修訂的肝硬化診斷標準及《新編實用肝膽病學》頑固性腹水診斷標準[1-2]制定。

治療方法對照組西醫常規治療：乙型肝炎肝硬化首先抗病毒、原發性膽汁性肝硬化口服熊去氧膽酸膠囊基礎上，5%葡萄糖注射液250mL加多烯磷脂酰膽堿注射液10mL靜脈滴注以保肝、應用頭孢類以抗感染、白蛋白<30g/L間斷靜滴人血白蛋白糾正低蛋白血癥、螺內酯片60mg/次、3次/d、呋塞米片40mg/次、3次/d以利尿，同時注意維持水電解質平衡，防止出現電解質紊亂，大量胸水出現胸悶氣促者可行放胸水。

治療組西醫常規治療同對照組，同時給予溫陽化飲，宣肺利水為法，服麻芪桂術湯，具體方藥：生麻黃、白芍、桂枝各10～20g ，生黃芪30～120g，茯苓30g，生白術15～30g，炙甘草5g。每日1劑，水煎200mL，分2次溫服。10d為1療程，觀察3療程，每療程后做B超及胸片以觀胸、腹水情況。

觀察指標肝功谷丙轉氨酶 (ALT)、谷草轉氨酶(AST)、白蛋白(ALB) 治療前后各1次。胸片、B超治療第10天、20天、30天各復查1次。

療效標準按文獻[3]執行。顯效： 胸腹水完全消失，腹部叩診移動性濁音消失，胸片、B超查無胸腹水; 主要癥狀消失或基本消失; 肝功能檢查基本正常。有效： 胸腹水消失 50%以上，胸片、B超查有少量胸腹水，叩診有少量的濁音; 肝功能較原值下降 50% 以上。無效： 未達到上述標準。

治療結果兩組綜合療效比較治療組 60例，顯效37 例，有效16例，無效 7例，總有效率 88.33%；對照組60例，顯效23例，有效18例，無效19例，總有效率68.33%，兩組顯有效率及總有效率差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組治療前后肝功能情況比較肝功能方面，兩組ALT、AST均較治療前明顯改善(P<0.05)；治療后治療組ALB水平提高，對照組ALB水平較前無明顯改善，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。

表1　兩組治療前后肝功能療效比較±s)

注：與本組治療前比較：ΔP<0.05;與對照組治療后比較：▲P<0.05

兩組不同程度胸水改善情況比較治療組少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水29例，基本吸收17例，好轉12例；大量胸水22例，基本吸收11例，好轉4例，無效7例；對照組少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水26例，基本吸收10例，好轉13例，無效3例；大量胸水25例，基本吸收4例，好轉5例，無效16例；治療組胸水消退情況優于對照組(P<0.05)。

兩組胸水消退時間比較結果顯示治療組30d內胸水消失率83.33%，對照組為56.67%，及胸水消退時間均優于對照組(P<0.05)。

兩組并發癥的發生率比較見表2。

表2　兩組并發癥的發生率比較

注：與對照組比較，△P<0.05

討論肝性胸水為中醫痰飲中的懸飲，水液的輸布排泄，依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動，正常的水液代謝離不開肺的宣肅、脾的運化和腎的溫化，其中脾的運化功能尤為重要。懸飲不僅有水臌一般的發病機理，還有肺失節治這個病理因素存在。形成多由積聚、水臌、黃疸等病遷延而得之，濕熱傷及肝脾，肝郁氣滯，瘀血內結，阻滯脈絡，脾失運化，水濕內停，久則傷及于腎，腎失主水，水飲泛濫，逆轉于肺，肺失節治，通調失職，共同形成飲停脅下或內阻于肺。

本病病位多在肝脾腎，波及肺，波及氣、血、水分，其病性多以虛為本，以實為標，虛實夾雜。肝性胸水為中醫痰飲中的懸飲，雖有虛、實之分，但飲證屬陰證，為肺、脾、腎通調、轉輸、蒸化無權，陽虛陰盛，津液停聚而成，陽虛為懸飲病之根本。本病病機主要為中陽素虛，脾失健運，氣化不利，水濕內停所致。病理性質總屬陽虛陰盛，多以虛為本，以實為標，虛實夾雜。因飲為陰飲，遇寒則聚，得溫則行。

茯苓味甘平，取其健脾利水，滲濕化飲，不但能消已聚之痰飲，且可治生痰之源。茯苓主要含多糖類茯苓聚糖和三萜類茯苓酸等，現代藥理研究證明具有保肝降酶的作用，同時抗肝纖維化，促進新生膠原的降解作用。黃芪味甘，性溫，主要成分黃芪苷和多糖有顯著的保肝作用，能使轉氨酶顯著降低，肝細胞病變顯著減輕，同時黃芪能增強肝細胞RNA的合成，促進肝脾和血漿內白蛋白的合成和新生[4]。

桂枝辛甘而溫，能溫陽化氣，通陽利水，桂枝太陽經去寒解表，能開發腠理，振奮陽氣，使水飲走皮毛而從汗排解。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，通陽化飲。脾陽不足，則濕從中生，故佐以白術，白術苦燥濕，溫補脾胃，運化痰飲水濕，以杜生痰之源。飲與水同類，欲蠲其飲，宣利其水，生麻黃辛、微苦、溫，宣肺氣兼以利水，宣肺水之上源通達，上竅通則下竅自利，起到“提壺揭蓋”的效果。佐以白芍，制生麻黃的辛散。方中還佐以炙甘草，甘溫和中，得白術則崇土之力倍增，和桂枝則辛甘化陽之功尤妙。

在臨床麻黃與桂枝同用汗出較多者，適當減少生麻黃用量；少量汗出，最為合適；遵守《傷寒論》生麻黃禁忌；發汗不能太過，佐以白芍，發而不散；現代醫學藥理研究，生麻黃含有麻黃堿，能使心肌收縮增強，心輸出量增加，心率加快的作用，甚至心律紊亂，故注意心率，必要時適當應用普萘洛爾以減慢心率、預防消化道出血。

從統計資料分析，治療組的綜合療效明顯優于對照組，二者有非常顯著的差異，而且治療組療效快， 30d內胸水消失率及胸水消退時間均優于對照組，兩組亦有明顯差異。在改善肝功能的血清生化指標上，對于降低轉氨酶，升高白蛋白方面，治療組均優于對照組。同時，治療組的并發癥(包括上消化道出血、感染、肝性腦病、水電解質紊亂、肝腎綜合征等)的發生率也明顯低于對照組。麻芪桂術湯以溫陽健脾治本，宣肺利水法標本兼治，實為治療懸飲之良方。配伍嚴謹，溫而不燥，利而不峻，為治療懸飲之和劑，值得應用。

參考文獻

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1)：56.

[2]池肇春，葉維法.頑固性腹水診斷標準.新編實用肝病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，1994，2(1)：237.

[3]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會 ， 肝硬化中西醫結合診療方案 [J] .中國中西醫結合雜志，2004，24(10)：869-871.

[4]沈丕安. 中藥藥理與臨床運用 [M].北京：人民衛生出版社，2006：97-99.

(收稿2015-09-11；修回2016-02-16)

通訊作者：△陜西省渭南市中心醫院(渭南714000)

【中圖分類號】R575.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.048