中西醫結合預防老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝　青　劉　瑋　閆玉潔　李彥玉　任建新　王　晶　吳海燕　董玉飛

河北北方學院附屬第二醫院(張家口 075100)

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中西醫結合預防老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后下肢靜脈血栓的臨床研究

郝青劉瑋閆玉潔李彥玉任建新王晶吳海燕董玉飛

河北北方學院附屬第二醫院(張家口 075100)

摘要目的：探討中西醫結合預防老年腹腔鏡膽囊切除術患者術后下肢靜脈血栓的臨床效果。方法：收集我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術的老年(>65歲)患者328例，隨機分為對照組(n=162)和治療組(n=166)。對照組患者于術后給予腹壁外側皮下注射低分子肝素鈉治療；治療組則同時應用活血通脈湯聯合穴位及足底按摩治療，觀察兩組患者術后第1天、第5天、第14天時DD、Fg變化及下肢DVT發生情況。結果：治療組術后第5天、第14天 DD、Fg均明顯低于對照組(P<0.05)；術后第14天下肢DVT均明顯低于對照組(P<0.05)。結論：對行腹腔鏡膽囊切除術治療的老年患者給予中西醫結合綜合治療，能有效降低DD、Fg水平，改善患者血液高凝狀態，降低下肢DVT的發生率。

主題詞下肢靜脈血栓/中西醫結合療法腹腔鏡膽囊切除術@活血通脈湯

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是腹腔鏡膽囊切除術術后常見并發癥，好發于下肢，其發生與手術、氣腹、高血脂、高黏血、麻醉應激等多種因素相關[1]。DVT在急性期，血栓易脫落進入肺循環而誘發肺栓塞甚至死亡；在慢性期，下肢深靜脈回流阻力顯著增加，致使遠端深靜脈瓣膜功能受損，進而增加了相關并發癥(如慢性血栓性肺動脈高壓、靜脈血栓形成后遺癥、患肢腫脹、潰瘍)的發生風險，最終導致患肢處于廢用狀態[2]。腹腔鏡手術由于術中CO2氣腹和頭高足低體位，增加了DVT形成的風險，尤其是老年患者因血管彈性降低，血黏稠度較高，基礎疾病復雜等因素均促進DVT的發生進展。近年來，許多研究報道，中醫藥預防DVT能獲得較滿意的效果。因此，本研究在行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者中采用中藥湯劑聯合西藥治療，以充分發揮中、西醫各自的優勢，為行外科手術治療患者預防DVT提供臨床依據。

臨床資料收集2008年9月至2015年9月我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術的老年(>65歲)患者328例，病人納入標準：①發熱，體溫≥37.5℃；②急性右上腹疼痛伴有腹部壓痛；③B超可見膽囊內結石、息肉；膽囊增大；膽囊壁厚、水腫；膽囊周圍積液等；④發病72 h內實施手術。排除術中及術后發現的膽囊癌患者。根據數字表法隨機分為治療組和對照組。對照組162例，男60例，女102例；年齡66.2±1.5歲，病程3.4±0.7年；膽囊結石81例，膽囊息肉15例，慢性膽囊炎66例。治療組166例，男55例，女111例；年齡66.5±1.7歲，病程3.5±0.8年；膽囊結石85例，膽囊息肉16例，慢性膽囊炎65例。

治療方法對照組術中采用彈力繃帶預防DVT。兩組均采用靜脈復合麻醉，氣管插管，頭高腳低10～15°及左斜位15°，建立氣腹壓力12～14 mmHg，采用四孔法置入Trocar，以順逆結合法切除膽囊[3]。術后第1天開始行腹壁外側皮下注射低分子肝素鈉0.5 mL，1次/d，連續使用2周。同時用足底靜脈泵，2次/d， 每次2 h，連續治療2周。

治療組在對照組基礎上給予活血通脈湯聯合穴位及足底按摩治療?；钛}湯藥組成：牛膝、玄參、紅花、金銀花30g，川芎、當歸、丹參、穿山甲、木瓜、赤芍各15g，茯苓、蒼術、黃柏10g，甘草16g，水煎煮成500 mL， 先熏蒸，待溫度適宜后泡腳并進行足底按摩，2次/d，連續治療14d。穴位按摩：患者取坐立雙下肢垂直位。取大椎、曲池、合谷、風市、委中、太沖、三陰交、足三里、陽陵泉、陶道，常規點壓按摩。每次5個穴位，持續5min，隔日1次，7d為1個療程，共治療2個療程。兩組術后均行下肢自主功能鍛煉。

觀察指標觀察兩組術后第1天、第5天、第14天的血清D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)變化情況；同時記錄術后第1天、第5天、第14天的下肢DVT發生情況。

血清D-D、Fg檢測：收集待測者晨起肘部靜脈血5mL，并加入抗凝劑枸櫞酸鈉，離心(3000 r/min) 15min，獲得上層血清， 采用免疫比濁法測定D-D，凝固法測定Fg，儀器選擇貝克曼ACL7000全自動血凝儀，D-D、Fg試劑盒采用福建太陽生物技術有限公司產品。實驗操作均有一名經驗豐富的檢驗師完成。下肢DVT的超聲診斷：參考《血管超聲檢查指南》中有關下肢DVT超聲檢查指南進行判斷。儀器選擇荷蘭Philips IE 33 型多普勒超聲診斷儀。超聲檢查均由一名經驗豐富的超聲醫生進行操作。

治療結果兩組術后不同時間點DD和Fg水平變化情況兩組術后第1天DD、Fg水平無明顯差別(P>0.05)，治療組術后第5天、第14天均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組術后不同時間點DD和Fg水平變化情況

注：與對照組比較，△P<0.05

兩組術后不同時間點下肢DVT發生情況比較兩組術后第1天、第5天下肢DVT發生率無明顯差異，但術后第14天均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術后不同時間點下肢

注：與對照組比較，△P<0.05

討論DVT的形成主要與靜脈損傷、血流緩慢及血液高凝狀態密切相關，而血流緩慢、血液高凝狀態是導致下肢DVT形成的主要原因[4]。研究表明，腹腔鏡手術時，氣腹壓的增加可增高下肢靜脈壓力，損傷血管內皮細胞，使內皮下膠原纖維暴露而誘發凝血過程；腹內壓增加則會壓迫靜脈導致下肢靜脈擴張，血液流動速度降低；氣腹引起的高碳酸血癥、酸中毒則可引起內皮功能紊亂，增加血栓形成的風險。各種原發病或并發癥如炎癥、腫瘤、糖尿病、高血脂等均會使患者血液處于高凝狀態，另外高齡、吸煙、肥胖也是導致腹腔鏡手術患者血液高凝狀態的重要影響因素[5]。

DVT屬祖國醫學中“血瘀證” 范疇，其病機是瘀血阻滯經脈，氣血瘀滯， 脈絡痹阻， 其某些證候 與“股腫”、“惡脈”、“瘀血流注”、“脈痹”相似， 治則當以活血化瘀通絡為主。

DD、 Fg水平與DVT形成存在密切的關系[6]。本研究采用治療組患者術后采用活血通脈湯聯合穴位及足底按摩治療。在術后第5天、第14天時DD、Fg水平明顯低于對照組，術后第14天下肢DVT發生率明顯低于對照組，提示中西醫綜合療法能更有效降低DD、 Fg水平，降低DVT發生率?；钛}湯以川芎、當歸、丹參、紅花為君藥，活血化瘀，通絡止痛；臣藥以牛膝、穿山甲入肝腎經破瘀通經，活血祛風止痛，玄參、金銀花、赤芍、黃柏清熱涼血解毒、養陰生津；佐藥川芎入肝膽，活血行氣，祛風止痛，當歸補血活血，丹參活血通經，祛瘀止痛，清心除煩，木瓜舒筋活絡；兼具風寒濕者以茯苓利水滲濕，健脾安神，蒼術燥濕健脾，祛風濕；甘草為使藥以調和諸藥。本方外用泡足共奏活血化瘀通絡之功效，通絡止痛，輔以行水利濕、 清熱解毒、消腫止痛以預防下肢DVT。中藥泡足同時按摩足部可有效的促進靜脈血回流，從而達到迅速有效消腫的目的[7]。穴位點壓按摩法可迅速祛除瘀血，疏通血脈，具有活血消腫之效。上述療法綜合應用可有效促進血液循環，提高血流速度，增加血流量，降低DD、Fg水平，改善血液的高凝狀況，阻止血栓形成，消除組織腫脹和水腫，降低DVT的發生率。

參考文獻

[1]吳學民.腹腔鏡膽囊切除術后下肢深靜脈血栓的診療分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4)：109-110.

[2]周忠信，符方勇，林智琪，等.復合手術治療左髂靜脈受壓綜合征繼發左下肢急性深靜脈血栓[J].南方醫科大學學報，2013，33(1)：65-66.

[3]張方連.腹腔鏡膽囊切除術后下肢靜脈血栓形成30例[J]. 臨床醫學，2013，33(7)：71-72.

[4]夏愛君,郭方明,趙燕.超聲對下肢骨折后深靜脈血栓形成的檢測及相關因素的評價[J].中華臨床醫師雜志2009，(6)：958-964.

[5]馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17(13)：965-966.

[6]徐升強.D-二聚體檢測對骨創傷及術后形成深靜脈血栓的臨床應用價值[J].中國實驗診斷學，2011，15(1)：156-157.

[7]劉惠芳，王激揚.足底按摩聯合祛痕通脈湯對靜脈血栓的預防性研究[J]. 中華全科醫學，2013，11(10)：1597-1598.

(收稿2016-01-15；修回2016-02-18)

【中圖分類號】R619.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.060