“去編”之后，公立醫院路在何方

■丨青 竹

“去編”之后，公立醫院路在何方

■丨青 竹

5月7日，在南京江蘇省中西醫結合醫院，高年資護士為剛剛步入護理隊伍的新護士授帽。當日，江蘇省中西醫結合醫院舉行“授帽傳燭”儀式，迎接5月12日國際護士節。

長期以來，中國公立醫院“管辦不分”、“政事不分”以及現有的編制管理方式等受到外界詬病。公立醫院行政化色彩濃厚被認為是阻礙醫改的一大問題，“去行政化”則被廣泛認為是醫改的必由之路。編制內外，兩個世界。但是，不可逾越的高墻正在被拆除——公立醫院的“鐵飯碗”已率先落地，應聲而碎。

7月22日，人社部就事業單位人事制度改革的下一步工作安排做出了首度官方發布。新聞發言人李忠表示，人社部等方面將探索研究制定公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合部分城市三級甲等公立醫院開展編制管理改革等工作。不納入編制管理,意味著今后公立醫院將取消事業單位編制，但出于醫院公益性質的考慮，依舊保留其事業單位性質。取消事業單位編制將通過實名統計、自然減員、收回編制等幾個主要步驟來完成，今后公立醫院將實行全員合同聘任制。

專家分析，之所以要研究編制創新改革，跟事業單位養老金改革相關。據了解，目前事業單位養老保險改革已塵埃落定，我國大部分城市的事業單位已開始繳納社保，但是卻留有一個“死角”未解決：這次養老保險改革并未統籌考慮編內、編外人員，解決編內、編外“同工不同酬”的遺留問題。

打破公立醫院“鐵飯碗”已成定局，一時間有人歡喜，有人擔憂。編制改革作為公立醫院綜合改革的重點內容之一，不僅事關800多萬醫務人員的切身利益，而且關系到公立醫院運行新機制的建立。

束縛醫生和醫院編制管理成阻礙

我國衛生事業單位編制標準的制定工作始于20世紀50年代。1956年6月，國務院編制工作委員會與原衛生部聯合頒發《醫院、門診部組織編制原則》，是建國后制定的第一個全國性衛生事業單位編制標準。

而目前我國對醫師實行的是編制管理和定點注冊管理，是執行1978年原衛生部頒布的《縣及縣以上綜合性醫院組織編制原則（試行草案）》（下稱“試行草案”），一項政策持續38年是十分罕見的。該試行草案規定，醫院人員編制確定原則基本上是按床位定人，例如300床位以下的醫院按1:1.3-1:1.4計算，300-450張床位按1:1.4-1:1.5計算，450張床位以上的按1:1.6-1:1.7計算。

2006年制定的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定，社區服務中心和全科醫生和公共衛生醫師的編制原則按服務人數確定，具體為每萬名居民配備2－3名全科醫師，1名公共衛生醫師，全科醫師與護士的比例，按1∶1的標準配備。

業內人士指出，人員編制政策長期不變，是造成醫療服務供需失衡、人力資源浪費的一個重要原因，因此，應盡快從國家層面修改醫療機構人員編制政策。

在過去，公立醫院編制有其存在的合理性。政府可根據編制來核定醫院預算，并進行人事管理，編制所附帶的福利，實質上具有一定的向心力，能夠激勵醫務人員努力工作，產生了一定的職業吸引力。然而，通過編制來管理公立醫院也存在弊端，且隨著醫改的深入，弊端日益突顯。

編內人員工作的穩定性和所享受到的福利待遇跟編外人員有著不小的差別。在醫院存在“用工雙軌制”的情況下，普遍存在同工不同酬現象。

“編外員工干得再多、干得再好，通常和編制內員工沒法比。收入差距是一方面，還難以享受到編制內員工完整的福利待遇，如落戶口、評職稱等，得不到平等的機會。”有人在接受采訪時表示，“在同一個單位干同樣的工作，編內和編外卻享受不一樣的待遇，進不了編制內，就永遠是‘二等公民’。”

“從目前的情況來看，編外人員多的單位有的占到一半，少的可能也有20%到30%左右。”國家行政學院教授竹立家表示。

國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生人力研究室主任張光鵬說，編制對政府管理而言，是各級財政部門擬定財政預算和核撥經費的主要依據，事業編制經費來源一般由國家事業費開支，只有在機構編制部門審核同意設置的機構和核批的編制范圍內，財政部門才能列入政府預算范圍并核撥經費，也就說錢隨編走。而編外人員的經費則一般來源于公立醫院各自的業務收入。

另一方面，事業編制人員其福利待遇、績效工資往往優于編外人員，形成事實上的同工不同酬，編制外的人就成了“二等公民”。在事業單位崗位管理中，公立醫院的崗位設置一般基于編制人數核定，這也造成各級崗位職數尤其高級崗位職數與實際人數不匹配。

隨著社會快速發展和醫改不斷深入，我國公立醫院的任務、財政渠道、所有制結構以及醫學模式已發生重大變化，傳統的編制管理已明顯不適應新時期公立醫院發展需求。受制于編制，很多醫院很難引進和儲備人才，只能大量使用臨聘人員；同時又有不少人拿著高職稱的工資，卻干著一般輔助人員的活兒，凸現人浮于事的弊端。

一位醫改專家認為，公立醫院目前僵化的人事和薪酬制度，既是醫生多點執業的絆腳石，也是醫院管辦分開的攔路虎，改革必然利大于弊。給醫生身份松綁，有望實現優質醫療資源的自由流動。去編制化，實際是醫改乃至相關各項制度改革累加的結果，順理成章，也不得不走。正因為如此，一些走在改革前列的地區將其作為推動公立醫院改革的一個發力點。

醫院編制“破冰”

在當今醫療大環境下，公立醫院的確需要一種靈活的用人環境和機制。從目前一些地方出臺的政策來看，編制“創新”、“備案”已經踏上破冰之旅。如江蘇省探索推行的“審批管理和備案管理相結合”，山東省在公立醫院實行人員控制總量備案管理，安徽省則推出“現有審批編制予以保留，推進編制備案管理”的政策。

醫護人員去編制，這是一個趨勢。但問題是，取消之后，怎么辦？公立醫院，之所以稱作“公立”，必須以公益為目的。撤了官銜、沒了財政飯，人員流動了，市場色彩增強了，與此同時，如何保持公立醫院的公益底色不減？因此，編制管理創新工作不可能一蹴而就，加快完善各種制度設計的銜接和配套，調整好各項改革的步伐，而不是“為了改革而改革”，更不能不顧實際地“一刀切”。

有評論指出，我國事業單位問題的癥結正在于競爭淘汰機制的缺乏而染上的惰性，進而無法為社會提供讓人滿意的專業服務。

但是，編制創新改革究竟該如何改？將以怎樣的模式取代現有的編制管理？對此，中國人民大學公共管理學院教授、公共政策研究所副所長楊宏山認為“目前來看，無論從政策層面，還是在實踐中，具體內容都很不清晰”。

社科院政治學所行政學研究室研究員贠杰說，把高校和醫院這種可以提供公共服務的事業單位取消編制之后，有利于提高他們的活力，提高他們提供公共服務的效率，這是改革的一個基本出發點。

但也有專家持有不同的意見：取消事業編制的意義不僅在于解決編內編外人員同人不同命的問題，更在于為落實市場在資源配置中起決定性作用這一市場經濟的一般規律打下堅實基礎，以專業領域內的服務質量來競爭生存與發展的空間。

也有評論指出，事業單位改革的關鍵是如何改變人浮于事、效率低下的局面，取消編制意味著高校和公立醫院有了更大的“人權”和“財權”，不僅可以突破工資由編制限制的障礙，而且可以根據服務需求和功能定位更加科學合理地定崗定酬，也有助于事業單位在公共服務市場中提升競爭力和“話語權”。

針對編制改革問題，記者在梳理資料時發現有兩種不同的聲音：支持派和反對派。

公立醫院行政化色彩濃厚被認為是阻礙醫改的一大問題，“去行政化”則被廣泛認為是醫改的必由之路。

支持派認為高校和公立醫院依附在體制之內，固然可以躲避風雨，卻也捆住了手腳，很難在管理方式上與私立高校和私立醫院競爭；由于編制是核定的，在用人上沒有自主權，發展會受到限制。

反對派則認為高校本身的編制管理是不可能取消的，否則會亂套。高校內部如果取消編制管理，對各學院、系沒有規模控制和發展規劃，就失去了基本的管理規范。

相關專家指出，取消高校、公立醫院的事業編制將有助于解放這些單位的活力，優勝劣汰的機制也將順利生成，使得那些“尸位素餐”的事業單位，將被淘汰出局；而那些效益好的事業單位，則將真正在社會上承擔獨立的法人資格，在社會有需要的時候，多設崗、多聘人，從而得到發展壯大。

深圳醫改，核心問題是待遇

在全國的醫改中，深圳市率先在新建市屬醫院全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用。

深圳市衛計委秘書處(醫改辦)處長李創解釋，現實中，給醫院撥款的決定權其實在編辦：給了編制就有錢，不給編制就沒錢。

與財政按編制“人頭”數核定劃撥經費不同，深圳市將按人定補的財政投入方式轉變為按事定補，根據醫院的基本醫療服務數量、手術難度、病床周轉率、轉診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫療醫護崗位比等指標核定補助經費，并根據考評結果進行動態調整。

此外，取消編制后，醫院可以根據醫療服務需求和功能定位來安排工作崗位，解決業務需求和人員配置不匹配的問題。

李創認為，“去行政化”，“取消編制”不能簡單理解為摘掉帽子，而是不用行政的手段來管理醫療資源，不要按照編制來給醫院撥錢。

在加入香港大學深圳醫院三年后，李明的聘用合同即將到期。今年，他將再次續簽。

在香港大學深圳醫院，實行的是董事會領導下的院長負責制。院長經董事會授權，負責確定醫院的組織架構、崗位設置和員工聘用。這使得醫院可以根據運營和發展需要，科學、自主地實施人力資源規劃、崗位設置、人員聘用、薪酬設計、人員考核和人才培訓。

醫院在招聘人員時實行崗位管理，在核定員額的范圍內，根據業務運營需要自主設置、增加或刪減崗位。醫院實行全員聘用制度，所有崗位人員均依法簽訂書面聘用合同，合同期為3年。

深圳市醫管中心副主任鄭國彪表示，在研究港大醫院的人事和薪酬制度時，就提出了可以打破現有事業單位的人事制度。醫院打破現有事業單位三類人員結構(管理崗位、專業技術崗位和工勤技能崗位)，而是分為醫生、護士、醫技、管理人員、后勤服務人員5類，每一類都有獨立的人事管理方法。

鄭國彪認為，港大醫院的薪酬制度充分體現了醫生的勞務價值。醫生的年薪起點是40萬，最高的顧問醫生年薪將近100萬，充分體現勞務價值和技術價值。

香港大學深圳醫院內科主管白明珠教授表示，內科是該院最大的科室，有110個醫生，其中有50個醫生是在其他公立醫院完成規培后跳槽來的。這些年里，團隊比較穩定，只有5個醫生離開了內科。

香港大學深圳醫院的用人制度也是深圳醫改的縮影。

深圳市衛計委主任羅樂宣表示，深圳市引進了北京大學、中山大學、香港大學、南方醫科大學來深圳運營管理醫院，以此推進公立醫院所有權和運營權分開改革。交付時就在協議中明確要實行怎樣的管理體制和運營機制，特別是取消編制和行政級別。

深圳市醫改任務明確，建立以崗位管理為核心的人事制度，由醫院根據職責任務按需設崗、按崗聘用、以崗定薪、同崗同酬，合理拉開醫生、護士、醫技、行政、輔助人員的薪酬待遇。

“編制改革里最核心的問題就是待遇。”深圳市衛計委主任羅樂宣坦言，這也是別人不愿意去編制的一個核心原因。

長期以來，在公立醫院中編制與福利捆綁在一起。據羅樂宣透露，深圳將近48.9%的醫務人員是聘用的，存在有編制的和沒編制的區別。

他表示，目前最大的問題是這種“兩元結構”導致待遇差距比較大。在同工同酬方面，只做到獎勵性的績效都一樣。但是有編制和沒編制的人員在基礎性績效仍然是差別很大。

取消編制，無疑是向一些人員的既得利益開刀。目前全國多地已經明確了去編制的改革目標，但是改革路徑上探索存在不同。比如近期濟寧公立醫院首次招聘“備案制”醫務人員，醫院對新聘用制人才實行同工同酬。

羅樂宣表示，現有一些跟編制掛鉤政策要逐步做調整。去編制以后，首先要保障待遇，特別是離退休待遇。在新建的市屬公立醫院取消了編制，但新增了職業年金，通過年金機制保障醫務人員的待遇。

然而正如香港大學外科學系主任盧寵茂指出，常住人口超過千萬的深圳市只有一座醫學院和一個護理學院。而深圳的目標是要增加2.2萬病床，哪里去找人才？

長期以來，深圳依賴于引進高層次的醫療人才。取消編制后，這部分人才怎么辦？

羅樂宣坦言，在離退休人員待遇政策還沒有明確的情況下，大家對取消編制還會有一些顧慮。特別是我們引進人才的時候，但是取消編制仍然是未來醫改的總體趨勢。

他說，個別引進的特聘崗位，年薪可以高達100萬甚至200萬。然而考慮到全國還沒有全面推行去編制化，引進一些核心人才有顧慮，我們給予編制備案管理。

在人才引進上，早在2014年深圳市政府實施和引進以培育名醫(名科)、名醫院、名診所為重點的“醫療衛生三名工程”，其中包括給予相關高級人才科研經費、配租房等優惠政策。

取消編制后，醫院將何去何從？

“這是必要且適時的改革。”中國社會科學院經濟研究所副所長 、中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，包括高校、醫院在內的事業單位取消編制，實際上是為最終廢除“鐵飯碗”必須進行的改革，這樣才能實現專業人才的自由流動，便于社會化的流動和管理。

而選擇從高校、公立醫院入手，“其實是一個很穩健的改革。”朱恒鵬評價。

在我國，事業單位人數最為龐大的就是學校和醫院。人社部中國人事科學研究院副院長李建忠曾在今年的人事高峰論壇上表示，全國事業編制約3284.4萬名，在職人員2947.3萬人，從行業看，教育和衛生占了大頭，分別占總數的47.8%、15.7%。

“醫院編制嚴重制約了醫改進程，早就應該取消編制了，而高校本身在收入、吸引人才方面有較高優勢，從這兩類事業單位開始取消編制，使改革更容易進行。”朱恒鵬也提出，除以上兩類事業單位外，編制比較多的還有中小學，但此次改革之所以沒有提及，是考慮到中小學涉及的人員更為龐大，管理需要更加謹慎。

朱恒鵬認為，中國的事業單位編制本身是計劃經濟體制下形成的一種很不正常的鐵飯碗制度，市場經濟制度下應該廢除。“取消事業編制實際上是為了實現人員流動、促進公平。此前我們制度一個很不公平的地方，就在于編制內外人員往往同崗不同酬，在職時編制內人員收入一般比編外高，退休之后的養老待遇更是差別巨大。”

此次改革采用“老人老辦法，新人新辦法”的方式即現有在編人員仍按照編制管理，等到退休、辭退之后自然減員，逐步收回編制，而新人則不再有編制，實行合同聘任制，在全部取消事業單位編制之后，未來高校和公立醫院將會實行全員合同聘任制。

對此，朱恒鵬也以“穩健”一詞表達看法，“這個改革其實20世紀90年代已經提出，國企改革中已經實施過，實際上是沒什么問題。”

我國針對事業單位的政策中，編制是崗位設置、核定收支和財政給予補助的依據。事業單位可分為全額撥款、差額撥款和自收自支三種情況。在取消事業編制后，國家對高校、公立醫院的財政方面是否有改變？

朱恒鵬表示，取消編制以后，國家的財政補貼應該還會有，只是不再按照人頭發放，而是按照需要和政府購買服務原則投入。他強調，財政投入不應該和人員編制掛鉤，更不能成為一種財政養人的制度。

至于財政投入的具體方式，他表示是值得深入研究的，高校和公立醫院向社會提供什么樣的公共服務，財政就可以對這些服務或根據服務量進行投入，比如師資科研、人才培養等。“學校的情況可能稍微特殊一些，對于公立醫院來說，其實財政根本不再需要投入，財政收入投入醫保即可，醫院通過掙取醫保費用來獲得支持。”

取消編制后，又會給醫院帶來哪些影響？朱恒鵬認為，最明顯的是會激勵工作人員更加努力工作，“以醫院為例，沒有了編制，醫務人員就要通過向社會提供服務來獲得收入。所以提供服務多、服務好的醫院會獲得更多的收入，多勞多得。”其次，更有利于人才流動，有進有出，高校、公立醫院都不再擁有“鐵飯碗”的優勢，編制也不再是阻礙人才流動的障礙。

最重要的是醫院等事業單位將不再有編內編外之分，大家同工同酬，在待遇特別是離退休待遇上更加公平。“退休金將按照目前事業單位養老金制度和企業養老金制度交納，退休金的高低與交納養老保險時間長短、數量高低相關，多交多得，長交長得，這是非常公平的制度。”朱恒鵬說。