總膽汁酸、尿酸和膽堿酯酶檢測在乙型肝炎肝硬化中的意義

徐　貴,張曉艷,楊偉霞

(1.江蘇省淮安市盱眙縣中醫院檢驗科　211700；2.江蘇省淮安市盱眙縣中醫院傳染科　211700；3.蘇北人民醫院醫學檢驗科，江蘇揚州 225001)

總膽汁酸、尿酸和膽堿酯酶檢測在乙型肝炎肝硬化中的意義

徐貴1,張曉艷2,楊偉霞3△

(1.江蘇省淮安市盱眙縣中醫院檢驗科211700；2.江蘇省淮安市盱眙縣中醫院傳染科211700；3.蘇北人民醫院醫學檢驗科，江蘇揚州 225001)

目的探討血清總膽汁酸(TBA)、尿酸(UA)和膽堿酯酶(CHE)在乙型肝炎肝硬化中的變化及意義。方法選取126例乙型肝炎肝硬化患者，按照Child-Pugh分級標準評分為代償期組80例，失代償期組46例，選擇同期住院的慢性乙型肝炎患者58例納入慢性乙型肝炎組，另選擇住院的非慢性乙型肝炎患者51例納入對照組。采用全自動生化分析儀測定各組血清TBA、UA和CHE的水平。結果代償期組血清中TBA較對照組明顯升高(P<0.01)，且失代償期組明顯高于代償期組(P<0.01)；而UA和CHE較對照組減低(P<0.01)，且失代償期組明顯低于代償期組(P<0.01)；慢性乙型肝炎組與對照組差異均無統計學意義(P>0.05)。結論血清TBA、UA和CHE水平變化對乙型肝炎肝硬化患者病情診斷、療效觀察和預后判斷有一定的臨床價值。

乙型肝炎肝硬化；總膽汁酸；尿酸；膽堿酯酶

肝臟是機體消化系統的重要器官，是蛋白質和多種凝血因子的合成場所。在糖、脂和激素等代謝中起重要作用。乙型肝炎肝硬化是一種慢性進行性肝病，其特點是彌漫性肝損傷，并發癥多，常導致多系統受累，嚴重威脅患者生命。總膽汁酸(TBA)是膽固醇在肝臟中分解代謝的產物，可反映肝臟合成、分泌與損傷三種狀態的血清學指標[1]；尿酸(UA)是嘌呤代謝的終產物，主要在肝臟合成；膽堿酯酶(CHE)主要在肝細胞中合成和分泌。本文采取回顧性分析，以探討血清TBA、UA和CHE在乙型肝炎肝硬化患者中的變化及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年8月本院肝病科住院的乙型肝炎后肝硬化患者126例納入肝硬化組，其中男96例，女30例，年齡25～73歲，中位年齡48歲，所有病例經臨床診斷，生物化學指標、超聲等檢查證實，均符合2000年全國病毒性肝炎學術會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準[2]。根據Child-Pugh評分分為代償期組(5～6分)80例和失代償期組(7～15分)46例。選擇同期住院的慢性乙型肝炎患者58例納入慢性乙型肝炎組，其中男44例，女14例，年齡25～71歲，中位年齡46歲。選擇同期住院的非慢性乙型肝炎患者51例納入對照組,其中男39例，女12例，年齡22～71歲，中位年齡51歲，均無慢性乙型肝炎、丙型肝炎病及其他肝病史。對照組中肛裂23例、白內障14例、翼狀胬肉5例、青光眼2例、瞼板腺阻塞1例、淚小管狹窄1例、共同性斜視1例、淚小管斷裂1例、角膜異物1例、眼瞼倒睫1例和上瞼下垂1例，生物化學檢驗指標、超聲等影像學檢查均正常。所有研究對象均排除腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血液系統疾病、心腦血管疾病、痛風、高血壓和高脂血癥。4組間年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，均有可比性。

1.2方法所有患者均于清晨空腹采集靜脈血約3 mL，無脂血和溶血標本，1 h分離血漿，3 h內完成檢測。儀器為東芝2000FR全自動生化分析儀。TBA試劑由日本積水株式會社提供，循環酶法；UA和CHE試劑由北京利德曼生化股份有限公司生產，分別采用尿酸酶法和丁酰硫代膽堿底物法。各項目測定按試劑盒說明書進行，嚴格進行質量控制，所有檢測項目均在控。

1.3判斷標準TBA>15 μmol/L、UA<202 μmol/L(男性)、UA<142 μmol/L(女性)、CHE<4 000 U/L則判斷為陽性。

2結果

2.1各組3項指標檢測結果比較代償組、失代償組TBA水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；代償組、失代償組UA、CHE水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。失代償組TBA明顯高于慢性乙型肝炎組及代償組，UA、CHE水平明顯低于慢性乙型肝炎組及代償組，差異均有統計學意義(P<0.05)。代償組UA、CHE明顯低于慢性乙型肝炎組，差異有統計學意義(P<0.05)。各組其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2各組3項指標的陽性率比較TBA陽性率以及3項指標任意一項陽性率比較，慢性乙型肝炎組、代償組、失代償組明顯高于對照組，失代償組、代償組明顯高于慢性乙型肝炎組，失代償組明顯高于代償組，差異均有統計學意義(P<0.05)。UA陽性率比較，失代償組高于其他3組，差異均有統計學意義(P<0.05)。CHE陽性率比較，失代償組高于其他3組，代償組高于對照組，差異均有統計學意義。各組其他指標陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　各組TBA、UA、CHE水平比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與慢性乙型肝炎組比較,#P<0.01；與代償期組比較,△P<0.01。

表2　各組3項指標的陽性率比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05；與慢性乙型肝炎組比較,#P<0.01；與代償期組比較,△P<0.01；合計指TBA、UA和CHE任意一項陽性均為陽性。

3討論

膽汁酸的代謝包括合成、攝取轉運、加工、排泄和腸肝循環等過程，有多種酶和轉運蛋白的參與，并被膽汁酸通過法尼酯衍生物X受體介導的多條通路進行轉錄調節。膽汁酸由肝臟合成后，隨膽汁排入腸道，80%～90%被重吸收至門靜脈入肝，與肝臟新生成的膽汁酸一起再次隨膽道排入腸道，形成腸-肝循環。此過程有賴于肝及腸細胞上的各種轉運體，如肝細胞上的Na+膽鹽共轉運體、小腸細胞的頂側膜鈉依賴性膽鹽轉運體、肝臟毛細膽管膜處的膽鹽輸出泵等。膽汁酸影響著肝臟膽汁分泌和小腸對脂肪和脂溶性維生素的吸收。也可通過激活特異性的受體和信號通路調節三酰甘油、膽固醇和葡萄糖的穩態平衡。還能將某些代謝產物從肝臟排出體外，對正常的代謝活動起到至關重要的作用。健康人血中TBA濃度極低。肝硬化患者的肝細胞實質性受損、肝臟攝取及清除膽汁酸的能力降低，使其直接進入血循環。另外，肝硬化時，肝內毛細膽管與小血管病理解剖學的紊亂及側支循環的建立，出現門-體靜脈分流，門靜脈中的膽汁酸直接進入體循環，因此血清TBA水平升高。TBA還能反映肝臟排泄功能，肝細胞有病變或(和)腸-肝循環障礙，均可引起TBA的升高，只要聯合其他指標區分肝外膽管疾病，TBA的水平就能反映肝細胞受損程度，TBA是唯一可以同時反映肝臟合成攝取、分泌和肝細胞損傷三個方面的血清學指標。肝功能指標如酶學、膽紅素、清蛋白作為判斷肝臟損傷和儲備功能的常見指標，廣泛應用于臨床，但其敏感性存在一定的局限[3]。清蛋白由肝臟合成，但清蛋白的半衰期較長(約21 d)，即使肝臟合成完全停止，8 d后外周血中清蛋白濃度只降低20%，只有當肝臟病變和病程達到一定程度才出現清蛋白的明顯減低。而肝臟是膽汁酸的唯一合成場所，當患者發生肝臟疾病時，膽汁酸代謝調控失衡，血清中的TBA明顯升高，TBA的升高程度隨患者肝損傷程度的增加而增加，是反映肝臟細胞損傷較靈敏的早期指標，尤其在肝臟功能酶學指標改變不明顯時，其對肝硬化的診斷有一定的臨床價值[4]。特別是代償期肝硬化患者，TBA可能是唯一異常指標。

UA是嘌呤代謝產物，內源性UA占80%，肝臟是UA生成的重要場所，包括次黃嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸的合成。肝臟疾病時肝細胞損傷，黃嘌呤合成減少或黃嘌呤氧化酶的活性受抑制，不能將黃嘌呤氧化成UA，以致血中UA濃度降低。外源性UA占20%，由攝入的食物分解代謝產生。體內UA少部分由腸黏膜細胞分泌入腸腔，經細菌分解破壞而生成氨，隨糞便排出；大部分由腎小球濾過，近端腎小管重吸收，腎臟是清除UA的主要器官，當腎小球濾過率下降，腎小管分泌減少及重吸收功能增強時，會導致不同程度的UA升高。血液UA水平受UA產生、排泄等方面影響，因此，必須結合患者具體情況綜合分析。慢性乙型肝炎組、代償期組和對照組尿酸陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，而失代償期組與慢性乙型肝炎組、代償期組和正常對照組陽性率差異均有統計學意義(P<0.05)，說明在失代償期肝臟功能不能保持，UA水平降低，可能是病變惡化的征兆。

CHE是一類催化酰基膽堿水解的酶類，又稱酰基膽堿水解酶。CHE以多種同工酶的形式存在于體內，按照酶水解底物的專一性、水解速度的差異、對抑制劑敏感性及組織分布特點，將體內CHE分為兩種：一種為乙酰膽堿酯酶，又稱真CHE，另一種為丁酰膽堿酯酶，也稱假CHE。血清中CHE以來源于肝臟的假CHE為主，而來源于神經細胞和新生紅細胞的真CHE濃度甚微[5]。肝臟疾病患者CHE合成減少，酶活力下降，且與病變程度呈正相關[6]。CHE合成后迅速進入血液，它既能反映肝細胞損傷的程度，又能反映肝臟合成和儲備能力，是肝臟病變后唯一下降的酶[7]。不同肝病不同時期膽堿酯酶活性也不同，可隨病情好轉而上升，隨病情加重而下降，肝臟疾病穩定期稍升，活動期、肝纖維化、肝功能衰竭則顯著下降。肝硬化期肝纖維化造成肝細胞損害，肝臟內皮細胞代謝障礙，間接影響內皮細胞功能，肝細胞變性壞死，肝功能受損，間質炎癥細胞浸潤，纖維組織增生，正常肝細胞數量減少。肝細胞合成CHE減少。肝硬化越嚴重，CHE降低越顯著。CHE酶活力測定對肝臟疾病的診斷和預后判斷是一項靈敏指標。同時，也是評價肝細胞蛋白質合成功能的靈敏指標[8]。

乙型肝炎主要經血液傳播，患者如果不經過正規治療，病毒將反復大量復制，導致肝細胞不斷破壞，病毒的持續復制和機體免疫功能的失調，使肝細胞持續受損，發展為慢性肝炎，繼而發展為肝纖維化、肝硬化。肝硬化時，血液中內毒素和一氧化氮濃度升高，易引起肝腎綜合征；脾功能亢進，引起血液白細胞、紅細胞和血小板減少，抗感染能力下降；凝血因子合成減少，消化道易出血。因此，及時掌握乙型肝炎感染者病情，采取有效措施阻止病程進展顯得尤為重要[9]。肝臟內肝星狀細胞的激活是肝臟纖維化發生的中心環節，并最終導致肝臟內細胞外基質的過度沉積。當肝細胞受到損傷及修復過程中纖維增生時，其合成與降解之間失衡是肝纖維化、肝硬化發生的重要因素[10]。肝硬化Child-Pugh分級是國際上通用的評估肝病嚴重程度的重要指標[11]。本研究結果顯示，TBA在慢性乙型肝炎組出現升高、CHE在代償期組開始明顯降低、UA在失代償期才出現明顯降低。血清TBA、UA和CHE與乙型肝炎肝硬化嚴重程度密切相關，可以反映肝臟合成、分泌和儲備功能，輔助診斷乙型肝炎肝硬化，聯合檢測這些指標對評估乙型肝炎肝硬化患者病情、療效觀察和預后判斷有重要臨床意義。

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2016-01-28修回日期：2016-03-18)

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.056

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1673-4130(2016)12-1724-03

·臨床研究·