PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折術中出血特點分析

王文廣

(安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院 骨二科　河南 安陽　455004)

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PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折術中出血特點分析

王文廣

(安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院 骨二科河南 安陽455004)

【摘要】目的分析PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折術中出血特點。方法選擇2013年3月至2014年9月安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院收治的108例股骨粗隆間骨折患者，隨機分為觀察組和對照組，各54例。對照組行動力髖螺釘(DHS)內固定治療，觀察組行PFNA內固定治療。比較兩組術中出血情況，分析出血原因。結果觀察組和對照組失血總量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組顯性失血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組隱性失血量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高齡組術中失血總量和隱性失血量均高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高齡組顯性失血量略高于非高齡組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論PFNA術治療高齡股骨粗隆間骨折多以隱性出血為主，對于高齡患者，尤其應注重基礎疾病的預防，以降低隱性出血量。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；術中出血

股骨粗隆間骨折即轉子間骨折，是發(fā)生在股骨頸基底到小粗隆下平面的關節(jié)囊外骨折，好發(fā)于老年人。保守治療一般能達到骨折愈合的目的，但常并發(fā)肺部和泌尿系感染、褥瘡及下肢靜脈血栓等，傷殘率較高[1]。目前，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)內固定術是臨床常用的外科術式。但有資料顯示，股骨粗隆間骨折患者在接受手術治療后，常伴發(fā)不同程度的貧血[2-3]。為此，本文對比研究了兩種手術方法術中出血特點，并對出血原因進行分析，以期引起臨床重視，為進一步改良手術方法提供參考。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2014年9月安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院收治的108例股骨粗隆間骨折患者，排除多發(fā)性和陳舊性骨折、當日輸液量<2 000 ml及既往有血液病史患者。所有患者均為閉合式骨折，均了解此次研究內容，且簽署了知情同意書。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各54例。觀察組中男22例，女32例；年齡41～84歲，平均(68.7±15.1)歲，其中36例≥60歲；病程4～20 d，平均(11.83±5.2)d；基礎疾病：冠心病28例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血壓10例。對照組中男21例，女33例；年齡42～87歲，平均(68.4±14.5)歲，其中34例≥60歲；病程5～22 d，平均(10.38±4.8)d；基礎疾病：冠心病29例，慢性阻塞性肺疾病18例，高血壓7例。兩組患者性別、年齡、病程及基礎疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組①患者取仰臥位，下肢稍內收，行氣管插管全麻后在股骨大粗隆頂點行3～4 cm切口，并在導向器指導下鉆入導針，以使導針進入髓腔為度。②在股骨遠端擴髓、插入術前準備好的PFNA主針，在C臂X線指導下調整方向和深度，合適后拔出導針。再向股骨頸以前傾15°角方向打入導針，使導針位于股骨頸下1/3，側位位于股骨頸中部，沿導針擴大通道，將螺旋刀片敲入，位置合適后固定，逐層縫合傷口，必要時設置引流管。

1.2.2對照組患者取仰臥位，行氣管插管全麻后在股骨大粗隆頂點上2 cm處沿股骨外側行縱形切口，以能顯露股骨近端外側面為度，再在股骨大粗隆外側5 cm處鉆入導針，使導針針尖在股骨頭下約1 cm處沿導針擴大攻絲，插入大小適宜的頭針，檢查滿意后縫合傷口，設置引流管。

1.3觀察指標記錄兩組患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量及輸血量，根據(jù)Gross方程計算術中失血總量和隱性失血量。失血總量=術前血容量×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)，隱性失血量=失血總量-顯性失血量。統(tǒng)計高齡患者(≥60歲)及非高齡患者(<60歲)總失血量、顯性失血量、隱性失血量及輸血量。

2結果

2.1不同術式失血總量、顯性失血量及隱性失血量比較兩組失血總量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組顯性失血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組隱性失血量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　觀察組和對照組患者術中出血量比較±s，ml)

2.2不同年齡段失血總量、顯性失血量及隱性失血量比較高齡組術中失血總量和隱性失血量均高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高齡組顯性失血量略高于非高齡組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　高齡組與非高齡組患者術中出血量比較±s，ml)

3討論

PFNA是目前在臨床廣泛應用的股骨粗隆間骨折手術內固定裝置[4]。與傳統(tǒng)螺釘相比，PFNA螺旋刀片與骨折有更大的接觸面，這使得PFNA能承受更大的支撐力，同時也提高了成角穩(wěn)定性，降低了術后螺釘側向滑移和髖內翻的風險。此外，PFNA不強求解剖復位，操作較DHS更為簡便，同時也減少了對軟組織的損傷，有利于減少術中出血[5]。

大量資料表明，隱性失血是造成PFNA失血的主要原因[6-7]。在本研究中，PFNA組隱性失血量最高可達935.2 ml，是顯性失血的3～6倍。這表明隱性失血是導致患者術中失血量增加的主要原因，與上述觀點一致。目前，學界對股骨粗隆間骨折術后隱性失血原因和機制的認識尚不明確[8-9]。外科創(chuàng)傷性手術一般都會產(chǎn)生一定量的出血，加之股骨粗隆附近血供豐富，出血量定會增加。另外，股骨粗隆間骨折患者多伴有心腦血管疾病，術后不能及時修復損傷血管、恢復血供，也可能導致出血增加。再者，有學者認為手術時機與圍術期用藥也會對患者術中出血量造成一定影響[10]。對于術中隱性失血機制，多數(shù)學者認為術中對血管和軟組織的破壞及機體內環(huán)境的失衡使血液滲透進組織間隙，而未參與機體有效血液循環(huán)是其主要原因[11-12]。術中紅細胞的破壞和溶血的發(fā)生使內環(huán)境發(fā)生改變，產(chǎn)生大量氧自由基，激活Na+-K+-ATP酶，引起細胞通透性增強，細胞腫脹，最終導致循環(huán)淤滯。此外，術前已發(fā)生的血液淤積也可能增加術中出血的風險。

本研究顯示，高齡組術中失血總量顯著高于非高齡組，表明年齡是影響股骨粗隆間骨折手術出血總量的主要原因。雖然高齡組顯效出血量略高于非高齡組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而高齡組隱性出血量卻顯著高于非高齡組，這提示引起高齡患者出血總量增多的原因同樣是隱性出血。回顧患者病史和手術操作過程，我們認為高齡患者全身整體健康狀況低于非高齡患者，且多合并有心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)基礎疾病，這使得患者在圍術期不能有效代償和修復破損組織血管，及時補充有效循環(huán)血量，因而致使其隱性失血量顯著高于非高齡組。因此，我們認為醫(yī)師熟練掌握手術操作流程，術中盡量減少對軟組織血管的損傷，同時維持患者機體水、電解質等內環(huán)境的穩(wěn)定有助于降低術后隱性出血量。對于高齡患者，術前更應充分了解患者病史，盡量控制基礎疾病，再行手術。

綜上，PFNA術治療高齡股骨粗隆間骨折多以隱性出血為主，對于高齡患者，尤其應注重基礎疾病的預防，以降低隱性出血量。

參考文獻

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【中圖分類號】R 658.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.026

(收稿日期：2015-10-27)