雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭的療效

李為洲，彭麗萍，章金強

(萍鄉市人民醫院呼吸科，江西 萍鄉 337000)

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雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭的療效

李為洲，彭麗萍，章金強

(萍鄉市人民醫院呼吸科，江西 萍鄉 337000)

目的 評價雙水平無創正壓通氣(BiPAP)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效。方法 將55例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者按是否使用BiPAP治療分為對照組(30例)與治療組(25例)。所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療、維持水電解質酸堿平衡、營養支持等常規治療，治療組在常規治療基礎上應用BiPAP治療。觀察2組患者治療前及治療2、24 h動脈血氣指標(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的變化，比較2組的治療轉歸情況。結果 治療組有效率顯著高于對照組(91.3%比70.0%，χ2=4.125，P<0.05)。治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢，但治療組治療后各項指標均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。結論 BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善患者的血氣指標及臨床癥狀，改善預后，療效顯著。

雙水平無創正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 臨床療效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的一種呼吸系統疾病，急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的主要原因[1]。常規的治療方案為抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療等，但部分患者療效并不理想，繼之出現嚴重的低氧血癥、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲勞等表現，危及患者生命。在藥物治療效果有限的情況下，機械通氣是目前最有效的救治手段。雙水平無創正壓通氣(BiPAP)是指使用鼻罩、口鼻面罩等無創的方式連接患者與呼吸機進行雙水平正壓機械通氣的方法，其因使用方便、上機及撤機靈活、無創傷性、人工氣道相關并發癥少、效果良好等優點被臨床廣泛使用于呼吸衰竭患者。筆者對25例AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者應用BiPAP治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年11月至2013年12月萍鄉市人民醫院收治的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例，將55例患者根據是否應用BiPAP治療分為2組：治療組25例，男17例，女8例，年齡53～80歲，平均(70±7)歲；對照組30例，男20例，女10例，年齡52～79歲，平均(67±8)歲。2組患者的年齡及性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 診斷標準及納入標準

入組病例選擇：所有患者均符合中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[2]，治療前血氣分析示：PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaCO2>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準。

治療組排除標準：1)呼吸抑制或停止；2)心血管系統功能不穩定；3)嗜睡、意識障礙或患者不能合作；4)易發生誤吸；5)痰液黏稠或有大量氣道分泌物；6)近期曾行面部或胃食管手術、頭面部外傷；7)極度肥胖；8)嚴重胃腸脹氣。

在積極藥物及無創正壓通氣治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時，應用有創機械通氣治療。

1.3 治療方法

所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療、維持水電解質酸堿平衡、營養支持等常規治療。治療組在常規治療基礎上應用BiPAP治療：采用德國King Star-330型無創呼吸機，選用雙水平正壓模式(I/E模式)；吸氣壓力(IPAP)宜從 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，后逐漸升高至10～20 cmH2O，監測患者潮氣量不低于5 mL·kg-1；呼氣末正壓(EPAP)宜從呼吸機的最小水平開始,一般為 3～5 cmH2O；無創呼吸機接面罩給氧1～3 L·min-1，使經皮血氧飽和度達到90%以上。除咳痰及進食，24 h持續應用無創呼吸機。

1.4 觀察指標

觀察2組患者治療前及治療2、24 h動脈血氣指標(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的變化情況，觀察治療組BiPAP治療過程中并發癥發生情況；比較2組的治療轉歸情況。

1.5 統計學方法

使用 SPSS19.0 統計軟件。計量資料用表示，比較采用t檢驗； 計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療轉歸

治療組病情好轉23例；無效2例，其中1例給予插管有創通氣后好轉，1例死亡出院；治療有效率為91.3%。對照組病情好轉21例；無效9例，其中5例加用BiPAP輔助治療后病情好轉，4例行氣管插管有創通氣(其中2例死亡出院)；治療有效率為70.0%。治療組有效率顯著高于對照組(χ2=4.125，P<0.05)。

2.2 治療前后動脈血氣指標及心率、呼吸變化情況

治療前2組的pH、PaO2、PaCO2、心率、呼吸等指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢，但治療組治療后各項指標均較對照組改善更為顯著(P<0.05)，見表1。

組別npHPaO2p/mmHg治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療組237.25±0.057.32±0.03*7.38±0.03*52.00±3.9560.39±5.19*73.56±5.58*對照組217.27±0.057.29±0.037.34±0.0252.58±4.5049.69±3.4859.26±5.40組別nPaCO2p/mmHg心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療組2377.86±8.8961.30±4.58*44.07±5.71*118±13100±10*81±6*32±326±2*20±2*對照組2179.14±6.7571.66±4.3661.64±8.01117±11116±895±6 33±329±3 24±1

*P<0.05與對照組同時點比較。

2.3 并發癥情況

治療組BiPAP治療過程中，有3例應用初始出現恐懼感、胸悶加重等癥狀，經過心理疏導及調整參數后緩解，有2例出現面部鼻翼兩側壓傷，局部常規消毒后很快自愈；1例出現腹脹，發生在吸氣壓力大于20 cmH2O時，適當調整壓力后癥狀緩解。

3 討論

COPD是一種以持續氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，其發病率和病死率居全球所有死因的第4位[1]。AECOPD所引起的Ⅱ型呼吸衰竭是導致 COPD患者死亡的主要原因。在目前藥物治療效果有限的情況下，機械通氣是目前最有效的救治手段。機械通氣分為有創通氣、無創通氣兩種方式。無創通氣的應用，改變了既往有創機械通氣的單一方式，從“插管-上機、撤機-拔管”到“上機不插管、拔管不撤機”觀念的改變。其中，在AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療中，BiPAP因其使用方便、上機及撤機靈活、無創傷性、人工氣道相關并發癥少、效果良好等優點被優先推薦使用。

BiPAP吸氣正壓(IPAP)能較大程度發揮患者自主呼吸功能，克服氣道阻力和胸肺彈性，增加吸氣流速及流量，改善有效通氣，減少患者的呼吸功，緩解呼吸肌疲勞；呼氣末正壓(EPAP)，可對抗內源性PEEP、擴張氣道、防止氣道塌陷、增加功能殘氣量、改善換氣功能。BiPAP大致相當于壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)。從原理上分析，BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有很確切的針對性，有效改善通氣功能。本研究結果顯示，治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢；但治療組治療后各項指標均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。提示BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善酸堿失衡、糾正低氧血癥、減低二氧化碳潴留、穩定生命體征，有效改善通氣功能、緩解呼吸肌疲勞、減輕患者呼吸困難的癥狀，與溫曉雯[3]報道一致。本結果還顯示，治療組有效率為91.3%，對照組有效率為70.0%，2組有效率比較差異有統計學意義，提示BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效緩解癥狀，改善預后。根據本研究患者的治療轉歸，也提醒臨床醫生在治療過程中需要密切觀察臨床癥狀、血氣分析及生命體征變化，靈活選擇BiPAP或有創通氣，降低死亡。

通過本研究筆者體會，在BiPAP治療過程中，為更好地提高患者的依從性，需要做好以下幾點：1)做好上機前準備。上機前應檢查呼吸機是否正常工作，然后向患者仔細解釋治療的目的、方法、治療過程中有可能出現的問題、如何配合無創通氣、在發生嘔吐或者咳痰時怎樣快速取(戴)面罩等,這樣使患者在上機前消除恐懼及幽閉心理，積極配合BiPAP治療。2)選擇和佩戴面罩。 BiPAP使用鼻或口鼻面罩，需要選擇型號適合患者的面形輪廓及大小，佩戴面罩時應先連接吸氧管,使患者在吸氧的狀態下佩戴面罩。頭帶拉力保持左右對稱、松緊適宜，避免面罩漏氣。3)通氣壓力應從低水平開始逐漸升至適當水平，使患者有一個逐步接受和習慣的過程；治療過程中需要根據患者臨床癥狀及血氣分析調整無創呼吸機參數。無創呼吸機的密封性、運行的穩定性、患者的依從性是BiPAP治療成功的重要條件。

BiPAP與氣管插管、氣管切開等有創通氣比較,優點在于無人工氣道及相關合并癥、呼吸機相關性肺炎的發生率低；又保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能，保留上氣道的生理濕化、溫化和免疫功能；不需要鎮靜劑；患者從生理和心理上均較容易接受；使用方便、上機及撤機靈活，可以間斷或長期使用。

綜上所述，BiPAP治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭療效顯著，明顯改善各項指標，快速糾正低氧血癥、降低二氧化碳潴留，改善呼吸、心率頻率等生命體征，使用方便、無創、耐受性好，易被患者接受，有效改善預后；副作用及并發癥少。具有重要的臨床應用價值。

[1] 高遠毅.慢性阻塞性肺疾病的臨床治療觀察與分析[J].當代醫學，2011，17(10)：9-10.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[3] 溫曉雯.無創正壓通氣治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].當代醫學，2013，19(10)：12-13.

(責任編輯：況榮華)

2015-08-01

R563

A

1009-8194(2016)04-0005-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.002