基本藥物制度背景下山東省農村衛生服務機構門診處方費用研究

陳鐘鳴，尹文強，賈海藝，秦曉強，鄭驥飛，朱麗麗，馬牧野，唐夢琦，曹海虹，譚 暉

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基本藥物制度背景下山東省農村衛生服務機構門診處方費用研究

陳鐘鳴，尹文強，賈海藝，秦曉強，鄭驥飛，朱麗麗，馬牧野，唐夢琦，曹海虹，譚 暉

261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院公共衛生與管理學院(陳鐘鳴，賈海藝，秦曉強，鄭驥飛，朱麗麗，馬牧野，唐夢琦，曹海虹，譚暉)，公共課教學部(尹文強)；健康風險預警治理協同創新中心，“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心(陳鐘鳴，尹文強，賈海藝，秦曉強，鄭驥飛，朱麗麗，馬牧野，唐夢琦，曹海虹，譚暉)

【摘要】目的了解基本藥物制度背景下山東省農村衛生服務機構門診處方費用。方法于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層抽樣的方法，在山東省抽取鄉鎮衛生院37家、村衛生室81家。以納入機構的2009年(基本藥物制度實施前)門診處方和2012年(基本藥物制度實施后)門診處方為一般資料，分析基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院和村衛生室的門診處方費用變化情況，以及不同情況患者的處方費用變化情況。結果共納入基本藥物制度實施前鄉鎮衛生院門診處方1 293張，村衛生室門診處方1 230張；基本藥物制度實施后鄉鎮衛生院門診處方1 569張，村衛生室門診處方1 861張。基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院的中位門診處方費用﹑“大處方”(藥品種數>5種)費用﹑抗生素處方費用﹑激素類處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用﹑非中成藥處方費用低于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)；而“貴處方”(費用>100.0元)比例、非“大處方”費用、非抗生素處方費用、非注射劑處方費用﹑中成藥處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。基本藥物制度實施后，村衛生室的“貴處方”比例、中位門診處方費用﹑“大處方”費用﹑非“大處方”費用、抗生素處方費用、非抗生素處方費用﹑激素類處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用﹑非注射劑處方費用﹑中成藥處方費用、非中成藥處方費用均低于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)。基本藥物制度實施后，男性、女性、≤17歲、18～59歲、非慢性病鄉鎮衛生院患者的門診處方費用低于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)；而≥60歲、患慢性病鄉鎮衛生院患者的門診處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。男性、女性、≤17歲、18～59歲、≥60歲、患慢性病、非慢性病村衛生室患者的門診處方費用均低于實施前，差異有統學意義(P<0.05)。結論基本藥物制度實施后，山東省農村醫療機構的門診處方費用有所降低，村衛生室優于鄉鎮衛生院。應繼續貫徹落實基本藥物制度，充分發揮政策效應，同時加強對老年和慢性病患者處方的監管力度。

【關鍵詞】基本藥物制度；農村衛生；處方費；山東

陳鐘鳴，尹文強，賈海藝，等.基本藥物制度背景下山東省農村衛生服務機構門診處方費用研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2266-2270.[www.chinagp.net]

CHEN Z M,YIN W Q,JIA H Y,et al.Prescription charge in rural health service settings in Shandong Province under the national essential medicine system[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2266-2270.

“看病貴”問題是我國醫療衛生領域長期存在的重大問題之一，在經濟發展水平相對落后的農村地區尤為明顯。我國于2009年啟動基本藥物制度，目標之一就是要保障群眾的基本用藥、減輕患者醫藥費用負擔[1]。鄉鎮衛生院是我國農村地區三級醫療預防保健網絡的樞紐，承擔著醫療、預防及保健等綜合職能[2]，同時也是基本藥物制度的主要執行機構之一；村衛生室是我國三級預防保健網的網底[3]。農村衛生服務機構的門診處方費用是反映農村患者醫藥費用負擔的重要指標，本研究以山東省為例，深入分析了基本藥物制度實施后農村衛生服務機構的門診處方費用變化情況，以期為基本藥物政策的優化和完善提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層抽樣的方法，根據經濟發展水平，將山東省各縣分為好、中、差3層，每層隨機抽取5個縣；同樣按經濟發展水平，將各縣轄區內鄉鎮分為好、中、差3層，每層隨機抽取1個鄉鎮；采用同樣的方法在各鄉鎮中隨機抽取3個村；選取納入鄉鎮的鄉鎮衛生院37家(部分中心城區無鄉鎮衛生院)、村衛生室81家(部分村衛生室處方遺失，故不納入)。以納入衛生服務機構的2009年(基本藥物制度實施前)門診處方和2012年(基本藥物制度實施后)門診處方為研究資料。納入標準：(1)字跡清楚；(2)無損壞。排除標準：純中藥處方。

1.2研究方法對收集到的處方進行整理，記錄處方患者性別、年齡、是否患有慢性病，以及處方類型、費用。根據我國衛生行政部門的規定，將費用>100.0元的處方定為“貴處方”[4]；根據原衛生部《處方管理辦法》(衛生部令2007年第53號)的規定，將藥品種數>5種的處方定為“大處方”[5]。分析基本藥物制度實施前后農村醫療服務機構的門診處方費用變化情況，主要指標包括“貴處方”比例、中位門診處方費用、“大處方”費用、抗生素處方費用、激素類處方費用、注射劑處方費用、中成藥處方費用。同時，也對不同情況患者的處方費用變化情況進行分析。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以中位數(四分位數間距)〔M(QR)〕表示，基本藥物制度實施前后比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者基本情況(1)共納入基本藥物制度實施前鄉鎮衛生院門診處方1 293張，患者為男592張(48.9%)，女619張(51.1%)；患者年齡≤17歲287張(24.7%)，18～59歲635張(54.6%)，≥60歲240張(20.7%)；患者患慢性病147張(35.7%)，患者無慢性病265張(64.3%)。基本藥物制度實施后門診處方1 569張，患者為男695張(47.7%)，患者為女763張(52.3%)；患者年齡≤17歲293張(20.7%)，18～59歲723張(51.0%)，≥60歲402張(28.3%)；患者患慢性病292張(29.1%)，患者無慢性病712張(70.9%)。(2)共納入基本藥物制度實施前村衛生室門診處方1 230張，患者為男561張(57.6)，女413張(42.4%)；患者年齡≤17歲220張(26.9%)，18～59歲438張(53.5%)，≥60歲161張(19.6%)；患者患慢性病57張(12.6%)，患者無慢性病394張(87.4%)。基本藥物制度實施后門診處方1 861張，患者為男830張(51.7%)，患者為女776張(48.3%)；患者年齡≤17歲298張(22.2%)，18～59歲746張(55.5%)，≥60歲299張(22.3%)；患者患慢性病98張(11.3%)，患者無慢性病772張(88.7%)。各門診處方患者信息有缺失。

2.2基本藥物制度實施前后農村衛生服務機構的門診處方費用比較(1)基本藥物制度實施前的鄉鎮衛生院門診處方中，費用<30.0元762張(58.9%)，費用>100.0元71張(5.5%)；基本藥物制度實施后的鄉鎮衛生院門診處方中，費用<30.0元1 042張(66.4%)，費用>100.0元69張(4.4%)。基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院的“貴處方”比例與實施前比較，差異無統計學意義(χ2=1.82，P>0.05)。(2)基本藥物制度實施前的村衛生室門診處方中，費用<30.0元850張(69.1%)，費用>100.0元54張(4.4%)；基本藥物制度實施后，費用<30.0元1 593張(85.6%)，費用>100.0元17張(0.9%)。基本藥物制度實施后，村衛生室的“貴處方”比例與實施前比較，差異有統計學意義(χ2=39.89，P<0.05)。

(1)基本藥物制度實施后，鄉鎮衛生院的中位門診處方費用﹑“大處方”費用﹑抗生素處方費用﹑激素類處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用﹑非中成藥處方費用與實施前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而非“大處方”費用、非抗生素處方費用、非注射劑處方費用﹑中成藥處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P<0.05，見表1)。(2)基本藥物制度實施后，村衛生室的中位門診處方費用﹑“大處方”費用﹑非“大處方”費用、抗生素處方費用、非抗生素處方費用﹑激素類處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用﹑非注射劑處方費用﹑中成藥處方費用、非中成藥處方費用與實施前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3不同情況患者基本藥物制度實施前后門診處方費用比較(1)基本藥物制度實施后，男性、女性、≤17歲、18～59歲、非慢性病鄉鎮衛生院患者的門診處方費用與實施前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而≥60歲、患慢性病鄉鎮衛生院患者的門診處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。(2)男性、女性、≤17歲、18～59歲、≥60歲、患慢性病、非慢性病村衛生室患者的門診處方費用與實施前比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院的門診處方費用比較〔M(QR)，元〕

注：藥品種數>5種的處方為“大處方”

表2　基本藥物制度實施前后村衛生室的門診處方費用比較〔M(QR)，元〕

表3不同情況患者基本藥物制度實施前后門診處方費用比較〔M(QR)，元〕

Table 3Comparison of prescription charge in patients with different conditions between before and after the implementation of the national essential medicine system

基本情況實施前例數 處方費用實施后例數 處方費用Z值P值鄉鎮衛生院 性別 男59220.2(39.8)69516.0(29.4)-3.15<0.01 女61924.7(42.6)76317.0(33.3)-4.67<0.01 年齡(歲) ≤1728717.0(38.0)29310.7(16.8)-4.16<0.01 18～5963525.8(45.2)72317.7(32.5)-4.60<0.01 ≥6024029.1(47.0)40224.8(39.0)-1.690.09 是否患有慢性病 是14730.8(37.0)29226.9(49.2)-0.460.64 否26522.0(46.8)71215.1(29.2)-3.78<0.01村衛生室 性別 男56121.0(24.3)83012.0(16.0)-9.51<0.01 女41323.1(23.7)77612.0(15.8)-9.19<0.01 年齡(歲) ≤1722025.0(22.9)29812.0(19.0)-5.64<0.01 18～5943822.7(21.7)74612.5(17.1)-8.68<0.01 ≥6016120.0(23.1)29912.0(13.9)-6.09<0.01 是否患有慢性病 是5720.2(32.4)9811.8(23.3)-9.30<0.01 否39422.0(27.1)77212.0(13.1)-3.29<0.01

3討論

3.1總體而言，基本藥物制度的實施促進了農村醫療機構門診處方費用的下降基本藥物制度實施后，山東省農村醫療機構的中位門診處方費用有所降低，包括抗生素處方、注射劑處方及激素類處方。分析其原因可能為：(1)基本藥物制度實施后，農村醫療機構只能配備零差率銷售的基本藥物，藥品價格出現較大幅度下降[5]；(2)基本藥物制度實施后，隨著相關培訓的增加，醫務人員處方合理用藥水平提高，不合理用藥行為減少[6]。

處方費用的下降對減輕農村居民在基層醫療機構就診的藥品經濟負擔具有十分重要的意義。但價格下降也必將釋放患者對藥品的需求。從長遠來看，如果其他促進合理用藥的配套措施缺失或得不到落實，很可能會加劇藥物的過度消費，尤其是抗生素和注射劑類。抗生素和注射劑的濫用是我國衛生領域的突出問題之一[7-8]，有研究結果顯示，基本藥物制度的實施減少了抗生素和注射劑的濫用，但其使用水平仍高于WHO推薦的水平[9]。因此，衛生行政部門在積極推進基本藥物制度的同時，應注意不斷完善與落實相關配套政策，保障基本藥物制度目標的實現，減少政策的負面效應。

3.2鄉鎮衛生院中成藥處方、老年和慢性病患者的處方費用變化不大，與村衛生室對比明顯雖然鄉鎮衛生院的門診處方費用總體下降，但其中成藥處方費用變化并不明顯。基本藥物制度實施后，農村醫療藥品的價格普遍下降，但中成藥的價格沒有下降，這將會相對降低中成藥在基層醫療市場的競爭力。另外，基本藥物制度實施后，到鄉鎮衛生院就診的大部分患者處方費用下降，但老年和慢性病患者的門診處方費用下降不明顯，醫療費用負擔仍然較高。相比之下，到村衛生室就診的老年和慢性病患者的門診處方費用卻出現一定程度的下降，這表明基本藥物制度在村衛生室的政策效應相對更為明顯。隨著人口老齡化進程的不斷加快以及疾病譜的轉變，老年和慢性病患者將不斷增加，農村地區健康青壯年人口向城市的流動又加劇了農村地區的空巢化、老齡化，老年和慢性病患者已經成為農村醫療機構的主要服務對象。老年和慢性病患者在村衛生室就診的處方費用下降明顯，將在一定程度上吸引這些患者首選到村衛生室就診，在減輕患者醫療費用負擔的同時也促進了患者向基層醫療機構的下沉，這對于促進分級診療的實現、緩解“看病難，看病貴”問題具有積極意義。

建議政府部門進一步加大對政府辦基層醫療機構的投入與支持，保證財政補償資金的及時、足額到位，提高其對基本藥物制度的執行能力，加大其執行力度[10]，從而更深入地貫徹并落實基本藥物制度，使政策效應充分展現并得到穩固。此外，衛生行政部門和鄉鎮衛生院應加大對農村醫療機構處方用藥的監督與管理，將處方用藥合理性納入綜合考核范疇，同時將考核結果與醫務人員收入掛鉤，以規范其處方用藥行為，減少抗生素、注射劑濫用及“大處方”現象發生。在促進合理用藥、保障農村患者身體健康的同時，進一步降低患者的醫療負擔。

作者貢獻：尹文強負責試驗設計與實施、現場調查的質量控制、數據質量評估及論文修改和審閱；陳鐘鳴、賈海藝、秦曉強、鄭驥飛、朱麗麗、馬牧野、唐夢琦、曹海虹、譚暉負責現場調查；陳鐘鳴、賈海藝、秦曉強、鄭驥飛、朱麗麗負責資料整理與錄入；馬牧野、唐夢琦、曹海虹、譚暉負責數據校對；陳鐘鳴提出論文思路并撰寫論文、成文并對文章負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Prescription Charge in Rural Health Service Settings in Shandong Province Under the National Essential Medicine System

CHENZhong-ming,YINWen-qiang,JIAHai-yi,etal.

SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prescription charge in rural health service settings in Shandong Province under the national essential medicine system.MethodsFrom August 2012 to January 2013,multi-stage stratified sampling method was employed to select 37 township hospitals and 81 village clinics in Shandong Province.We collected the general data of outpatient prescriptions in 2009(before the implementation of the national essential medicine system) and in 2012(after the implementation of the national essential medicine system).Changes of the prescription charge in the township hospitals and village clinics after the implementation of the national essential medicine system,and the changes of the prescription charge of patients with different conditions were analyzed.ResultsWe included 1 293 prescriptions from township hospitals and 1 230 prescriptions from village clinics before the implementation of the national essential medicine system,and included 1 569 prescriptions from township hospitals and 1 861 prescriptions from village clinics after the implementation of the national essential medicine system.After the implementation of the national essential medicine system,the medium prescription charge in township hospitals,the charges for "big prescription"(categories of medicine>5 kinds),antibiotic prescription,hormone prescription,non-hormonal prescription,injection prescription and non-Chinese patent medicine prescription decreased significantly(P<0.05);the proportion of "expensive prescription"(charge>100.0 yuan) and the charges for "non-big prescription",non-antibiotic prescription,non-injection prescription,and Chinese patent medicine prescripation were not significantly different from those before implementation(P>0.05).After the implementation of the national essential medicine system,the proportion of "expensive prescription" of village clinics,the medium charge for outpatient prescription,and the charges for "big prescription","non-big prescription",antibiotic prescription,non-antibiotic prescription,hormone prescription,non-hormone prescription,injection prescription,non-injection prescription,Chinese patent medicine prescription,and non-Chinese patent medicine prescription were significantly different from those before implementation(P<0.05).After the implementation of the national essential medicine system,the prescription charge of male or female patients and patients aged ≤17 or 18-59 and patients with non-chronic diseases in township hospitals had lower charge than that before implementation(P<0.05);the prescription charge of patients aged ≥60 and patients with chronic diseases in township hospitals were not significantly different from that before implementation(P>0.05);the prescription charge of male or female patients,patients aged ≤17,18-59 or ≥60,patients with chronic diseases,patients with non-chronic diseases in village clinics was lower than those before implementation(P<0.05).ConclusionAfter the implementation of the national essential medicine system,the charge for prescription in rural basic medical settings in Shandong Province is lower,and village clinics are superior to township hospitals in this aspect.The national essential medicine system should be further implemented,and policy effect should be given full play,and the supervision on the prescriptions of elders and chronic disease patients should be strengthened.

【Key words】Essential medicine system;Rural health;Prescription fees;Shandong

基金項目：國家自然科學基金資助項目(71173158、71373182)

通信作者：尹文強，261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院公共課教學部，健康風險預警治理協同創新中心，“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心；E-mail：yinwq1969@126.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.008

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-24)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·