晚期早產兒中小于胎齡兒的臨床特點及生長情況研究

辛 玥，鄭榮秀，劉 丹

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·論著·

晚期早產兒中小于胎齡兒的臨床特點及生長情況研究

辛 玥，鄭榮秀，劉 丹

300052 天津市，天津醫科大學總醫院兒科

【摘要】目的探討晚期早產兒(LPIs)中小于胎齡兒(SGA)的臨床特點及生長情況。方法選取2013年10月—2015年10月在天津醫科大學總醫院產科出生，且入住新生兒重癥監護病房的LPIs 283例。根據患兒出生體質量與胎齡的關系，將其分為適于胎齡兒(AGA)組(n=202)和SGA組(n=81)。通過查閱病歷的方法收集兩組患兒的臨床資料，包括一般情況、圍生期情況、實驗室檢測指標、住院期間患病情況，以及住院時間≥14 d患兒的生長情況。結果兩組患兒性別、出生胎齡、呼吸機支持比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SGA組患兒出生體質量、出生頭圍、自然生產低于AGA組，住院時間長于AGA組，差異有統計學意義(P<0.05)。SGA組患兒圍生期產婦合并妊娠期高血壓(HDCP)和妊娠期血小板減少癥、羊水過少、胎兒宮內窘迫高于AGA組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組產婦合并妊娠期糖尿病(GDM)、胎盤因素、臍繞頸、多胎妊娠、初產婦、高齡產婦比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒入院時清蛋白、AST比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SGA組患兒血糖、剩余堿(BE)、pH低于AGA組，乳酸、ALT、γ-谷氨酰轉肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶高于AGA組，差異有統計學意義(P<0.05)。SGA組患兒住院期間新生兒窒息、低血糖癥、貧血、濕肺、喂養不耐受、血小板減少癥高于AGA組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒低鈣血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、肺炎、高膽紅素血癥、消化道出血、壞死性小腸結腸炎比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組住院時間≥14 d患兒的生理性體質量下降程度、恢復出生體質量日齡、恢復出生體質量后平均每日體質量增長速率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SGA組患兒出生年齡別體質量Z評分、出院年齡別體質量Z評分低于AGA組，差異有統計學意義(P<0.05)。相關分析結果顯示，出院年齡別體質量Z評分與出生體質量、出生年齡別體質量Z評分呈正相關(P<0.05)；與完全經口喂養時間呈負相關(P<0.05)；與患兒住院期間罹患消化道出血、喂養不耐受有相關性(P<0.05)。結論圍生期產婦合并HDCP和妊娠期血小板減少癥、羊水過少、胎兒宮內窘迫LPIs的SGA發生率較高，住院期間SGA較AGA有更高的患病風險，且宮外生長發育較為緩慢。

【關鍵詞】嬰兒，早產；嬰兒，小于胎齡；臨床特點；生長情況

辛玥，鄭榮秀，劉丹.晚期早產兒中小于胎齡兒的臨床特點及生長情況研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2288-2293.[www.chinagp.net]

XIN Y,ZHENG R X,LIU D.Clinical features and growth pattern of small for gestational age infants in late preterm birth[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2288-2293.

晚期早產兒(LPIs)是指胎齡為34～36+6周的新生兒，曾被稱為“近足月兒”[1]。通常認為LPIs的發育已接近成熟，故在臨床上給予其等同于足月兒的護理和監護。然而近年來的研究結果表明，盡管LPIs的患病率和死亡率低于早期早產兒，但其罹患低血糖、高膽紅素血癥、喂養不耐受等近期合并癥的風險仍明顯高于足月兒，且其神經系統的遠期預后也不容忽視[2]。小于胎齡兒(SGA)在LPIs中的發生率較高，同適于胎齡兒(AGA)相比，SGA的圍生期發病率和死亡率較高，存活兒也常伴身材矮小、輕微認知障礙、注意力缺乏、學習困難等遠期體格智力發育落后[3]。因患兒數較多、社會和醫療負擔較大，SGA成為了近年來相關醫學領域的研究熱點，但其主要研究方向仍以早期SGA為主，針對LPIs中SGA的研究較少。因此，本研究回顧性分析了283例LPIs的臨床資料，旨在探討LPIs中SGA的臨床特點及生長情況，從而為降低LPIs中的SGA發生率，以及SGA的臨床干預和監護提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年10月—2015年10月在天津醫科大學總醫院產科出生，且入住新生兒重癥監護病房的LPIs 283例。納入標準：(1)出生后24 h內入院；(2)出生體質量低于同胎齡兒體質量的第90百分位數；(3)出院時體質量>2 000 g，生命體征平穩，完全經口喂養。排除標準：(1)伴先天性遺傳代謝病、先天畸形；(2)需行外科手術治療；(3)未治愈自動出院。本研究通過了天津醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準(1)LPIs：胎齡為34～36+6周的新生兒[1]；SGA：出生體質量低于同胎齡兒體質量的第10百分位數的新生兒；AGA：出生體質量在同胎齡兒體質量第10～90百分位數的新生兒[4]9。(2)產婦圍生期合并癥診斷參照《婦產科學》(2版)中的相關診斷標準[5]。(3)患兒住院期間疾病診斷參照《實用新生兒學》(4版)中的相關診斷標準[4]140。

1.3研究方法根據患兒出生體質量與胎齡的關系，將其分為AGA組(n=202)和SGA組(n=81)。由本課題組成員根據研究目的，通過查閱病歷的方法收集兩組患兒的臨床資料，主要內容為：(1)一般情況，包括性別、出生胎齡、出生體質量、出生頭圍、分娩方式、呼吸機支持情況及住院時間。(2)圍生期情況，包括產婦合并妊娠期高血壓(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期血小板減少癥情況，羊水過少、胎盤因素(前置胎盤、胎盤早剝)、胎兒宮內窘迫、臍繞頸、多胎妊娠情況，以及產婦的產次和產齡(以年齡≥35歲的產婦為高齡產婦)等。(3)實驗室檢測指標：包括入院檢測指標和住院期間檢測指標，具體包括血糖、肝功能、心肌型肌酸激酶同工酶、電解質、血常規、C反應蛋白、降鈣素原，以及剩余堿(BE)、乳酸、pH等血氣分析指標。(4)住院期間患病情況：主要疾病包括新生兒窒息、低血糖癥、低鈣血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、貧血、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、肺炎、濕肺、喂養不耐受、高膽紅素血癥、消化道出血、血小板減少癥、壞死性小腸結腸炎。(5)住院時間≥14 d患兒的生長情況，主要指標包括出生體質量、住院期間每日體質量、出院體質量、出院日齡、恢復出生體質量日齡。計算生理性體質量下降程度、恢復出生體質量后平均每日體質量增長速率、出生年齡別體質量Z評分及出院年齡別體質量Z評分。其中，生理性體質量下降程度=(出生體質量-生后初期體質量下降最低值)/出生體質量×100.00%，恢復出生體質量后平均每日體質量增長速率=〔1 000×ln(出院體質量/出生體質量)〕/(出院日齡-恢復至出生體質量日齡)[6]，年齡別體質量Z評分=(實際體質量-該性別該胎齡體質量平均值)/該性別該胎齡體質量標準差，以絕對值<2.00為參考范圍[7]。

2結果

2.1一般情況兩組患兒性別、出生胎齡、呼吸機支持比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出生體質量、出生頭圍、分娩方式、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2圍生期情況兩組患兒圍生期產婦合并HDCP和妊娠期血小板減少癥、羊水過少、胎兒宮內窘迫比較，差異有統計學意義(P<0.05)；產婦合并GDM、胎盤因素、臍繞頸、多胎妊娠、初產婦、高齡產婦比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3入院實驗室檢測指標兩組患兒入院時清蛋白、AST比較，差異無統計學意義(P>0.05)；血糖、乳酸、ALT、γ-谷氨酰轉肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶、BE、pH比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　兩組患兒一般情況比較

注：AGA=適于胎齡兒，SGA=小于胎齡兒；a為χ2值，b為t值，c為Z值

表2　兩組患兒圍生期情況比較〔n(%)〕

注：HDCP=妊娠期高血壓，GDM=妊娠期糖尿病

2.4住院期間患病情況兩組患兒住院期間新生兒窒息、低血糖癥、貧血、濕肺、喂養不耐受、血小板減少癥比較，差異有統計學意義(P<0.05)；低鈣血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、肺炎、高膽紅素血癥、消化道出血、壞死性小腸結腸炎比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

2.5住院時間≥14 d患兒的生長情況住院時間≥14 d的患兒共123例，其中AGA組70例，SGA組53例。兩組患兒生理性體質量下降程度、恢復出生體質量日齡、恢復出生體質量后平均每日體質量增長速率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出生年齡別體質量Z評分、出院年齡別體質量Z評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

住院時間≥14 d患兒的住院期間年齡別體質量Z評分均呈下降趨勢，出院年齡別體質量Z評分≥-2分的92例，AGA組 66例，SGA組26例；<-2分的31例，AGA組4例，SGA組27例。患兒出生體質量為1 950(480) g，與出院年齡別體質量Z評分呈正相關(rs=0.634，P<0.05)；出生年齡別體質量Z評分為(-0.83±0.76)分，與出院年齡別體質量Z評分呈線性正相關(r=0.891，P<0.05)；完全經口喂養時間為13(8) d，與出院年齡別體質量Z評分呈負相關(rs=-0.416，P<0.05)；住院期間合并消化道出血13例(10.6%)，與出院年齡別體質量Z評分有相關性(r=0.128，P<0.05)；住院期間喂養不耐受53例(43.1%)，與出院年齡別體質量Z評分有相關性(r=0.163，P<0.05)。

表3　兩組患兒入院實驗室檢測指標比較

注：a為Z值；BE=剩余堿

表4　兩組患兒住院期間患病情況比較〔n(%)〕

表5　兩組住院時間≥14 d患兒生長情況比較±s)

3討論

3.1LPIs發生SGA的病因本研究共納入LPIs 283例，其中SGA 81例。與AGA相比，SGA的出生體質量較低，出生頭圍較小，住院期間合并癥及喂養不耐受發生率較高，故其住院天數也隨之延長。SGA的發生與多種因素有關，了解SGA的病因對預防其發生有至關重要的作用。既往研究結果顯示，SGA的可能危險因素包括種族、高齡產婦、初產婦、多胎妊娠、產婦肥胖、HDCP、胎盤早剝、不明原因產前出血、產婦不良嗜好等，而產婦合并GDM和1型糖尿病有降低SGA發生風險的可能[8-9]。

本研究結果顯示，產婦合并HDCP和妊娠期血小板減少癥、羊水過少、胎兒宮內窘迫LPIs的SGA發生率較高，推測其為SGA的危險因素。HDCP是妊娠期特有疾病，患病產婦胎盤和臍血管呈痙攣狀態，可引起胎兒供血不足；同時容易合并胎盤微血管血栓形成，導致胎盤功能減退，影響胎兒生長發育，進而發生SGA。本研究中，122例產婦合并HDCP，SGA組中高達69.1%，明顯高于既往研究結果[10-11]，這可能與本院產科收治的產婦多伴有較重妊娠期合并癥有關。重度子癇前期會加重胎盤絨毛的梗阻和壞死，進而影響胎兒的生長發育，而且臨床一旦發生應考慮終止妊娠，故早產和SGA發生率隨之增加。妊娠期血小板減少癥也是妊娠期常見的合并癥之一，可由多種疾病引發。本研究中共26例產婦合并妊娠期血小板減少癥，其中HDCP合并溶血-肝酶升高-血小板減少(HELLP)綜合征是其主要原因。HELLP綜合征是HDCP的嚴重合并癥，對早產、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫等均有嚴重影響。因此，應加強對產婦HDCP的防治，避免更嚴重合并癥的發生，進而減少SGA和早產的發生。

羊水過少是胎兒宮內窘迫的重要危險信號，羊水過少時子宮緊裹胎體，宮縮時臍帶易受壓，導致胎兒宮內窘迫，并影響胎兒生長。當胎兒發生慢性低氧時，其血液供應重新分配，胎尿和肺液生成減少，又會進一步減少羊水生成，形成惡性循環。本研究中，SGA組患兒羊水過少的發生率高于AGA組，這與既往研究結果一致[12]。

3.2LPIs中SGA的患病特點LPIs不僅較足月兒有更高的患病風險，其生后1年內死亡率也明顯高于足月兒[13]。而LPIs中的SGA由于產婦往往存在圍生期高危因素、宮內生長條件更加惡劣，故在出生后比AGA更易罹患各種疾病。本研究回顧性分析了LPIs中SGA和AGA在住院期間的主要疾病譜差異，結果顯示SGA組患兒患新生兒窒息、低血糖癥、貧血、濕肺、喂養不耐受、血小板減少癥的比例均明顯高于AGA組。

新生兒窒息是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因，而胎兒宮內窘迫如未能及時處理，延續至生后即為新生兒窒息。產婦的多種圍生期高危因素均可導致胎兒宮內窘迫發生，本研究中SGA組產婦合并HDCP、羊水過少均明顯高于AGA組，相應的，SGA組胎兒宮內窘迫和新生兒窒息也高于AGA組。窒息導致患兒出現低氧和酸中毒，動脈血氣分析也發生相應改變，同時低氧缺血又會造成臟器損傷。本研究中SGA組患兒入院時的血氣分析指標，如pH、BE均低于AGA組，乳酸高于AGA組，γ-谷氨酰轉肽酶、心肌型肌酸激酶同工酶高于AGA組，考慮與該組患兒急慢性宮內、外低氧發生率較高密切相關。兩組患兒入院時ALT有差異，但均在參考范圍內，故無明確臨床意義。

LPIs產婦因存在多種嚴重妊娠期合并癥、胎盤臍帶異常等，往往需要采用選擇性剖宮產提前終止妊娠，故該部分早產兒的呼吸系統合并癥發生風險較高。本研究中，共135例患兒合并濕肺，SGA組患兒的濕肺發生率為61.7%，這與SGA組剖宮產比例高于AGA組的結果一致。

早產兒極易發生低血糖癥，可能原因為：(1)出生體質量越低，血糖調節能力越差，越容易發生低血糖癥[14]；(2)伴多種疾病的早產兒，由于葡萄糖消耗增加，更容易發生低血糖癥。本研究中，SGA組患兒入院時的血糖低于AGA組，住院期間低血糖癥也明顯多于AGA組。嚴重持續的低血糖可能導致不同程度腦損傷，因此在臨床工作中應注意加強對SGA血糖的監測，及時發現低血糖并予以合理干預。本研究結果還顯示，SGA組患兒喂養不耐受、貧血及血小板減少癥多于AGA組，這與SGA組患兒發育更不成熟，住院期間各種合并癥發生率更高及產婦妊娠期合并癥發生率更高密切相關。因此，對LPIs，尤其是SGA的喂養、監測、護理等問題應予以高度關注。

3.3LPIs中SGA的生長情況雖然SGA出生后存在生長追趕現象，但仍然會有部分SGA在成年時期身材矮小。本研究對123例住院時間≥14 d患兒的生長情況進行分析，系統評估其出生后早期體質量的動態變化，以探討SGA區別于AGA的生長特點。

早產兒的生理性體質量下降一般較足月兒降低程度大，恢復至出生體質量時間也較長；若合并多種疾病或營養供給不足，其出生后早期體質量增加會緩慢，甚至倒退。本研究中兩組患兒的生理性體質量下降程度、恢復至出生體質量日齡間無差異，且結果與足月兒相似，可能是因為本研究中的早產兒均為出生后24 h內入院，住院后均采取了較為積極的營養支持策略，因此生理性體質量下降并不明顯。另外，兩組患兒恢復出生體質量后平均每日體質量增長速率間亦無差異，提示SGA在出生后早期并無明顯生長追趕現象。故在今后的臨床工作中應更重視并進一步加強對SGA的營養支持力度，以期逐漸縮短SGA與AGA間的生產差距，實現SGA的合理追趕生長。

年齡別體質量Z評分是早產兒生長狀態評估的良好指標，此評估作為可計算的定量指標，可以很好地體現個體與同性別、同胎齡人群進行生長對比。本研究中，兩組住院時間≥14 d患兒的出院Z評分均較出生Z評分下降，說明兩組患兒出院時的營養狀況均較出生時差，提示臨床工作中應加強對LPIs的營養支持。SGA組患兒的出生年齡別體質量Z評分低于AGA組，且這種情況一直持續到出院，出院年齡別體質量Z評分<-2分的患兒共31例，其中SGA有27例，說明LPIs的宮內生長狀況對其出生后生長發育具有非常重要的影響。相關分析結果顯示，出院年齡別體質量Z評分與出生體質量、出生年齡別體質量Z評分呈正相關，與完全經口喂養時間呈負相關，與患兒住院期間合并消化道出血、喂養不耐受有相關性。研究中，出院年齡別體質量Z評分<-2分的患兒多為SGA，喂養不耐受比例也高，達完全經口喂養時間較長，故其出院年齡別體質量Z評分更低，宮外生長發育遲緩比例更高。因此，對于LPIs，尤其是SGA，除積極治療各種合并癥外，更應重視對其營養狀態的評估和改善，同時注意其營養支持策略的合理化、個體化，注意調整喂養方案，減少喂養不耐受的發生。

綜上所述，產婦合并HDCP和妊娠期血小板減少癥、羊水過少、胎兒宮內窘迫可能是LPIs發生SGA的危險因素，LPIs中SGA較AGA有更高的患病風險，且宮外生長發育遲緩。在今后的臨床工作中，一方面要加強對產婦的監測，及時治療各種妊娠期合并癥；另一方面也要針對LPIs中SGA的患病特點進行相應預防，并采取適當措施進行干預；同時，還要積極改善患兒的營養狀況，進一步提高其生命質量。

作者貢獻：辛玥、鄭榮秀、劉丹進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；辛玥、劉丹進行試驗實施、評估、資料收集；辛玥、鄭榮秀進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Features and Growth Pattern of Small for Gestational Age Infants in Late Preterm Birth

XINYue,ZHENGRong-xiu,LIUDan.

DepartmentofPediatrics,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features and growth pattern of small for gestational age(SGA) neonates among late preterm infants(LPIs).MethodsWe enrolled 283 LPIs who were born in the Department of Obstetrics of Tianjin Medical University General Hospital and were admitted into the intensive care unit for neonates.According to the relation between birth weight and gestational age of infants,the infants were divided into appropriate for gestational age(AGA) group(n=202) and SGA group(n=81).The clinical data of infants of the two groups were collected by reviewing medical records,including general data,perinatal condition,laboratory parameters,condition during hospitalization and growth status of these neonates with hospitalization time≥14 d.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,gestational age and usage of breathing machines(P>0.05);SGA group had lower birth weight,birth head circumference and number of natural birth and had longer hospital stay than AGA group(P<0.05).SGA group was higher than AGA group in the incidence rates of hypertensive disorder complicating pregnancy(HDCP),pregnancy-associated thrombocytopenia,oligoamnios and fetal distress in uterus of mothers(P<0.05);the two groups were not significantly different in the incidence rates of gestational diabetes mellitus(GDM),placental factors,umbilical cord around neck,multiple pregnancy,primipara and pregnancy at higher age(P>0.05).The two groups were not significantly different in the levels of albumin and AST of neonates at admission(P>0.05);SGA group was lower in blood glucose,BE and pH value and higher in the levels of lactic acid,ALT,γ-glutamyltranspeptidase,creatine kinase isoenzyme-MB in infants than AGA group(P<0.05).SGA group was higher than AGA group in the incidence rates of asphyxia,hypoglycemia,anemia,wet lung,feeding intolerance and thrombopenia of neonates during hospitalization(P<0.05);the two groups were not significantly different in the incidence rates of hypocalcemia,hypokalemia,hypoproteinemia,respiratory distress syndrome,sepsis,pneumonia,hyperbilirubinemia,hemorrhage of digestive tract and necrotizing enterocolitis of neonates(P>0.05).The two groups were not significantly different in the degree of physiologic body weight loss of neonates,age in days when recovering birth weight,and increase rate of average daily weight after recovering birth weight of infants with hospitalization stay ≥14 d(P>0.05);among the infants with duration of hospital stay longer than 14 days,Z scores of weight for age both at birth and at discharge of SGA group were lower than AGA group(P<0.05).Z score of weight for age at discharge was positively associated with birth weight and Z score at birth(P<0.05),and negatively associated with days for normal feeding(P<0.05).Low Z score of weight for age at discharge was associated with alimentary tract hemorrhage and feeding intolerance(P<0.05).ConclusionHDCP,pregnancy-emerged thrombocytopenia,fetal intrauterine distress and oligohydramnios lead to higher incidence of SGA among LPIs.SGA present higher risks of neonatal morbidity and extrauterine growth restriction when compared to AGA in late preterm infants.

【Key words】Infant,premature;Infant,small for gestational age;Clinical features;Growth pattern

通信作者：鄭榮秀，300052 天津市，天津醫科大學總醫院兒科；E-mail：rxzheng@hotmail.com

【中圖分類號】R 722

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.013

(收稿日期：2016-02-07；修回日期：2016-04-15)