家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響研究

姬云濤，馬春芳，王云娥，張 異

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·慢病管理·

家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響研究

姬云濤，馬春芳，王云娥，張 異

100069北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心

【摘要】目的探討家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響，為2型糖尿病的社區管理模式研究提供依據。方法選取于2013年7月—2014年7月在右安門社區衛生服務中心隨訪管理的2型糖尿病患者400例，依據患者自愿簽約原則，以240例簽約并接受家庭醫生式服務的患者為管理組，160例未簽約家庭醫生的患者為對照組。對照組僅給予社區常規隨訪管理；管理組給予家庭醫生式服務下的2型糖尿病患者管理模式，包括建立契約式服務、強化患者自我管理能力、依托信息化技術。于管理前和管理1年后，比較兩組患者的血糖、血脂、血壓聯合達標率和糖尿病患者生活質量特異性量表(DSQL)評分。并隨機抽取24例管理組患者，進行小組訪談，訪談內容為其對家庭醫生式服務的滿意度情況。結果管理隨訪1年后，對照組失訪5例，管理組失訪4例，最終將對照組155例、管理組236例納入本研究。管理前，對照組、管理組的血糖、血脂、血壓聯合達標率分別為7.7%(12/155)、8.1%(19/236)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；管理1年后，對照組、管理組的血糖、血脂、血壓聯合達標率分別為12.3%(19/155)、19.9%(47/236)，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。Logsitic回歸分析顯示，簽約并接受家庭醫生式服務是2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標的影響因素(P<0.05)。管理前，兩組的生理、心理、社會關系、治療維度評分及總評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；管理1年后，兩組的生理、心理、社會關系、治療維度評分及總評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。24例患者均表示對家庭醫生式服務滿意或比較滿意。結論家庭醫生式服務下的社區2型糖尿病管理模式提高了患者的血糖、血脂、血壓聯合達標率，改善了患者的生活質量。

【關鍵詞】糖尿病，2型；家庭醫生式服務；聯合達標；生活質量

姬云濤，馬春芳，王云娥，等.家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2328-2331.[www.chinagp.net]

JI Y T，MA C F，WANG Y E，et al.Influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose，blood lipid，blood pressure and quality of life among type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2328-2331.

為貫徹落實國務院新醫改精神，緊密圍繞“保基本、強基層、建機制”的工作要求，北京市社區衛生服務在全國范圍內創新性地提出并全面推進家庭醫生式服務工作。家庭醫生式服務借鑒先進的家庭醫生服務理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與服務家庭簽訂協議，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務[1-2]。簽約居民在享受《北京市社區衛生服務中心(站)服務管理規范》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的5類個性化的服務和優惠措施：“健康狀況早了解、健康信息早知道、分類服務我主動、貼心服務我上門、慢病用藥可優惠”。第4次國家衛生服務調查結果顯示，截止到2008年，全國慢性病病例數已達到2.6億，其中糖尿病病例數由1993年的200萬增加到1 400萬[3]。2型糖尿病患者管理是國家基本公共衛生服務項目中的重要內容，由城市社區衛生服務機構向全體居民提供[4]。經過對2型糖尿病管理的不斷研究，血糖、血脂、血壓聯合達標成為了社區2型糖尿病管理的理想目標[5-6]。本研究探討了家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響，以期為2型糖尿病的管理模式研究提供依據和借鑒。

1對象與方法

1.1研究對象選取于2013年7月—2014年7月在右安門社區衛生服務中心隨訪管理的2型糖尿病患者400例為研究對象。納入標準：(1)2型糖尿病的診斷符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準[7]，均經二級及以上醫院確診；(2)在本社區居住時間1年以上的常住人口；(3)對本研究知情同意，愿意配合隨訪管理。排除標準：患有嚴重精神障礙或其他嚴重軀體疾病者。依據患者自愿簽約原則，將400例患者分為兩組：240例簽約并接受家庭醫生式服務的患者為管理組，160例未簽約家庭醫生的患者為對照組。

1.22型糖尿病患者管理模式對照組僅給予社區常規隨訪管理。管理組給予家庭醫生式服務下的2型糖尿病患者管理模式：(1)建立契約式服務。患者與家庭醫生進行簽約，建立相對固定的服務關系，家庭醫生為每例簽約的患者建立電子健康檔案，并引導患者預約就診，以保證有時間與患者進行充分的溝通與交流。(2)強化患者自我管理能力。通過開展同伴支持小組活動、健身項目及專業營養師講座等，強調患者自我管理的重要性和關鍵性，幫助患者更積極、更主動、更有效地開展自我健康管理。(3)依托信息化技術。建立智能化的家庭醫生式服務模式，基于專病管理指南及專家資源構建針對2型糖尿病的知識庫，設置健康評估提醒功能，智能化輔助識別潛在危險因素，提高家庭醫生的服務效率。通過家庭醫生工作站等信息服務系統，為患者提供隨訪管理提醒功能及轉診功能等[8]。兩組患者均管理隨訪1年。

1.3效果評價指標及方法

1.3.1血糖、血脂、血壓聯合達標于管理前、管理1年后檢測兩組患者的血糖、血脂及血壓水平。依據中國2型糖尿病防治指南(2010年版)，以糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%為血糖達標，以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L(未合并冠心病)或<1.8 mmol/L(合并冠心病)為血脂達標，以血壓<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為血壓達標，以滿足以上標準為血糖、血脂、血壓聯合達標[9]。

1.3.2生活質量評價于管理前、管理1年后采用糖尿病患者生活質量特異性量表(DSQL)評價兩組患者的生活質量，該量表包括生理、心理、社會關系、治療4個維度、24個條目，每個條目評分1～5分，各條目之和為總分，分數越低，表明患者受糖尿病的影響越輕，生活質量越好[10]。

1.3.3家庭醫生式服務滿意度在管理組240例患者中，按照1∶10的比例，通過電子健康檔案號碼，隨機抽取24例患者為訪談對象。由社區衛生服務中心成立訪談小組，將24例患者分為3個小組開展小組訪談，主要訪談內容為患者對家庭醫生式服務的滿意度情況和建議。經患者同意后，采用錄音筆記錄，之后整理為文字進行分析。

2結果

2.1兩組患者的基本情況比較管理隨訪1年后，因搬家、外出旅游、訪親等原因失訪9例，其中對照組5例、管理組4例，最終將對照組155例、管理組236例納入本研究結果。兩組患者的基本情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2管理前后兩組血糖、血脂、血壓達標率及聯合達標率比較管理前，兩組的血糖、血脂、血壓達標率及聯合達標率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。管理1年后，兩組的血糖達標率和血糖、血脂、血壓聯合達標率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；血脂、血壓達標率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3血糖、血脂、血壓聯合達標的影響因素分析以血糖、血脂、血壓是否聯合達標為因變量，以性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、收入水平、醫療保險類型、合并癥及是否簽約并接受家庭醫生式服務為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、文化程度、合并高血壓、合并高脂血癥、簽約并接受家庭醫生式服務是2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標的影響因素(P<0.05，見表3)。

2.4管理前后兩組生活質量比較管理前，兩組的生理、心理、社會關系、治療維度評分及總評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；管理1年后，兩組的生理、心理、社會關系、治療維度評分及總評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.5管理組對家庭醫生式服務滿意度的訪談結果24例患者均表示對家庭醫生式服務滿意或比較滿意。患者A表示：“簽約了家庭醫生，醫生對我的病情非常了解，每次都能給我很好的建議”。患者B表示：“預約就診我覺得非常方便，這樣醫生留出了充足的時間與我交流，比之前來排隊等待要好得多”。患者C：“同伴支持小組活動讓我們糖友之間能交流，大家交換治療的心得，分享經驗，我的信心增強了，感覺找到了組織”。患者D：“現在家庭醫生還上門隨訪，這點我覺得特別方便，有什么問題我也能及時打電話與醫生說說，非常信任醫生”。

3討論

2型糖尿病的社區管理是社區衛生服務機構工作的重要部分，已有研究表明社區管理是行之有效的管理模式[11]。在新一輪醫藥衛生體制改革下，北京市率先開展了家庭醫生式服務，如何在家庭醫生式服務下持續、深入地進行慢性病的管理是需要探索的重要課題。

目前，以血糖、血脂、血壓聯合達標為2型糖尿病患者管理的理想目標，為此本研究以HbA1c、LDL-C及血壓三者達標作為聯合達標，探索了家庭醫生式服務對患者聯合達標的影響。本研究結果顯示，管理1年后，管理組患者的血糖達標率、聯合達標率高于對照組，說明管理模式切實有效。但兩組的血壓、血脂達標率沒有差異，這可能是由于患者較關注血糖而忽視對血壓和血脂的管理有關，這還需要在今后進一步研究。Logistic回歸分析結果也顯示，簽約并接受家庭醫生式服務是患者血糖、血脂、血壓聯合達標的影響因素，簽約并接受家庭醫生式服務對患者聯合達標有著積極的正向作用。但因為聯合達標的患者樣本數量較少，統計結果可能有所偏倚，今后隨著聯合達標率的提高，將進一步深入探討這個問題。為了評價管理前后患者的生活質量，本研究采用DSQL評價了兩組患者的生活質量，結果顯示，管理1年后，管理組的生理、心理、社會關系、治療維度評分及總評分均低于對照組，管理組的生活質量優于對照組。在定量研究的基礎上，本研究開展了小組訪談，了解患者對家庭醫生式服務的看法和滿意度。24例患者均對家庭醫生式服務表示滿意或比較滿意，也有患者提出了希望家庭醫生能增加上門隨訪次數、多開展病友交流等建議。

表1　兩組的基本情況比較

注：a為t值

表2管理前后兩組血糖、血脂、血壓達標率及聯合達標率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of the control rate of blood glucose,blood lipid,blood pressure and the joint control rate between the two groups before and after management

組別例數血糖達標率管理前 管理后血脂達標率管理前 管理后血壓達標率管理前 管理后聯合達標率管理前 管理后對照組15581(52.3)107(69.0)53(34.2)57(36.8)73(47.1)80(51.6)12(7.7)19(12.3)管理組236121(51.3)185(78.4)82(34.7)89(37.7)109(46.2)135(57.2)19(8.1)47(19.9)χ2值0.0374.3310.0130.0350.0321.1810.0123.910P值0.8490.0370.9110.8510.8590.2770.9120.048

表4　管理前后兩組生活質量評分比較±s，分)

表3血糖、血脂、血壓聯合達標影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別(以男為參照) 女4.8810.81022.5630.0421.278(1.146,3.054)文化程度(以小學及以下為參照) 中學3.8600.92313.8840.0591.031(0.874,1.239) 大學及以上4.3810.88112.6640.0332.013(1.994,3.852)合并高血壓(以是為參照) 否2.6740.7358.5560.0351.879(1.022,2.859)合并高脂血癥(以是為參照) 否3.0260.87511.0770.0411.629(1.040,2.957)簽約并接受家庭醫生式服務(以否為參照) 是3.6580.86521.9470.0022.723(1.756,4.224)

我國已經進入老齡化社會，2型糖尿病的患病率預計將繼續升高，如何讓已經患病的人減少并發癥的發生、提高其生活質量是廣大社區衛生服務工作者需要持續思考的問題。本研究結果顯示，家庭醫生式服務下的社區2型糖尿病管理模式提高了患者的血糖、血脂、血壓聯合達標率，改善了患者的生活質量。下一步將重點探索將家庭醫生式服務推廣到高血壓、腦卒中等其他常見慢性病的管理中，最終改善社區居民的健康。

作者貢獻：姬云濤負責隨訪管理2型糖尿病患者、給予簽約患者建立契約式服務、訪談調查家庭醫生式服務的滿意度、綜合分析各項數據資料并撰寫論文；馬春芳負責引導協助患者預約就診和收集患者血糖、血脂、血壓等數據資料；王云娥負責督促患者進行自我管理、進行DSQL評分；張異負責對本研究的數據資料進行統計分析并參與校對修改論文。

本文無利益沖突。

參考文獻

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(本文編輯：閆行敏)

Influence of Family Doctor Service on the Joint Control Rate of Blood Glucose，Blood Lipid，Blood Pressure and Quality of Life Among Type 2 Diabetes Patients

JIYun-tao，MAChun-fang，WANGYun-e，etal.

You′anmenCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict，Beijing100069，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and quality of life of among type 2 diabetes patients,in order to provide a new basis for the research on community management mode of type 2 diabetes.MethodsFrom July 2013 to July 2014,400 T2DM patients who received follow-up management in You′anmen Community Health Service Center were enrolled.According to voluntary principle of signing contracts,240 contracted patients who had received family doctor service were assigned into management group,and 160 patients without contracts with family doctors were assigned into control group.Control group was given community routine follow-up management,and management group was given T2DM management mode with family doctor service including contracted service,strengthening the self-management ability of patients and relying on information technology.Before management and one year after management,comparison was made between the two group in the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and the score of diabetes specific quality of life (DSQL).24 patients in management group were randomly selected to perform a group interview,and the interview content was the satisfaction with family doctor service.ResultsAfter one-year follow-up management,5 subjects in control group were lost to follow-up,and 4 subjects in management group were lost to follow-up.At last,155 patients of control group and 236 patients of management group were included in the research.Before management,the joint control rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of control group and management group were 7.7%(12/155) and 8.1%(19/236) respectively,without significant difference between them (P>0.05).One year after management,the joint control rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of control group and management group were 12.3%(19/155) and 19.9%(47/236) respectively,with significant difference between them (P<0.05).Logistic regression analysis showed that family doctor contract service was an influencing factor for the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure of T2DM patients(P<0.05).Before management,the two groups were not significantly different in the scores of physiology,psychology,social relation,and the dimension of treatment and total score (P>0.05);one year after management,the two groups were significantly different in the scores of physiology,psychology,social relation,and the dimension of treatment and total score(P<0.05).The 24 patients were very satisfied or satisfied with family doctor service.ConclusionThe community T2DM management mode with family doctor service improves the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and improves the quality of life of type 2 diabetes patients.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Family doctor service;Joint control rate;Quality of life

通信作者：姬云濤，100069北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心；E-mail:jiyuntao2010@126.com

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-05-18)