內鏡下預防食管胃靜脈曲張再出血對門靜脈系統血流動力學影響的研究

張文輝，李志艷，吳　勤，董曉宇，馬雪梅，王艷玲，路　箏，韓　軍，李捍衛

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內鏡下預防食管胃靜脈曲張再出血對門靜脈系統血流動力學影響的研究

張文輝，李志艷，吳勤，董曉宇，馬雪梅，王艷玲，路箏，韓軍，李捍衛

［摘要］目的 評價內鏡下預防食管胃靜脈曲張患者再出血（二級預防）對門靜脈系統血流動力學的影響，以指導臨床治療方案的確定。方法 運用超聲檢查對有出血史的食管胃靜脈曲張患者的門靜脈系統壓力和血流壓力包括血管內徑、橫截面積和平均血流速度進行評價，在二級預防靜脈曲張根除后，再次用超聲檢查評價門靜脈系統血流動力學。結果 42例患者在二級預防治療后1～27個月的隨訪時間內，達到靜脈曲張完全根除，治療前后超聲檢查對門靜脈系統血流動力學的評估顯示，肝動脈內徑和肝動脈橫截面積顯著增寬，其他評估指標治療前后差異均無統計學意義。結論 二級預防治療靜脈曲張再出血，可能使門脈壓力有所升高，這需要更大的樣本量和長期的跟蹤隨訪來進一步證實。

［關鍵詞］食管和胃靜脈曲張；肝硬化；胃腸出血；高血壓，門靜脈；二級預防；超聲檢查，多普勒，彩色

門靜脈高壓癥是由各種原因導致的門靜脈系統壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其基本病理生理特征是門靜脈系統血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高并伴側枝循環形成，其中食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高達60％［1］，是最常見的消化系統急癥之一。急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發生出血和死亡的風險很大，對于未經預防治療的患者，1～2年平均出血復發率為60％，病死率可達33％，因此二級預防（預防再出血）非常重要［2-3］。二級預防的目的是根除靜脈曲張，從而預防再出血，常用方法包括食管靜脈曲張套扎術（esophageal varices ligation， EVL）、食管靜脈曲張硬化療法（esophageal varices sclerotherapy， EVS）、組織粘合劑栓塞術（histoacryl injection， HI）和以上3種方法不同時期的聯合治療［4-5］。

但由于EVL、EVS和HI從原理上來講都等同于“斷流術”，不僅不能改善門靜脈高壓，還有可能造成門靜脈系統的血流動力學改變，甚至門脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）和側枝循環的加重。本研究擬通過對行二級預防后食管胃靜脈曲張根除的患者，在治療前后應用超聲檢查評價門靜脈系統血流動力學情況，明確內鏡下治療對門靜脈壓力和血流的影響，從而為治療方式的選擇提供臨床參考。

1　對象與方法

1.1 對象 選擇2013年9月—2014年9月我院收治的有出血史、行二級預防的肝硬化患者，食管胃靜脈曲張的診斷參照2008年中華醫學會消化病學、肝病學和內鏡學分會杭州會議通過的分級標準［6］。共納入42例患者，其中男26例（61.90％），女16例（38.10％），平均年齡（49.64±9.63）歲，平均隨訪時間（14.89±7.31）個月，平均隨訪次數（2.94±1.15）次。

1.2 病因 乙型肝炎（乙肝）肝硬化22例（52.38％），丙型肝炎（丙肝）肝硬化4例（9.52％），酒精性肝硬化8例（19.05％），HBV/HCV感染1例（2.38％），自身免疫性肝硬化1例（2.38％），重疊綜合征4例（9.52％），特發性肝硬化2例（4.76％）。

1.3 治療時機及隨訪 肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血停止1周后進入二級預防。化驗血常規，檢查凝血時間，如條件較差（如PLT過低或凝血時間過長）應適當糾正。患者行腹部超聲、CT或MRI檢查以明確有無腹水、腫瘤及門脈血栓，有無胃腎分流，從而了解患者門脈壓力情況。內鏡定期隨訪復查，觀察治療后內鏡下靜脈曲張程度，以靜脈曲張完全根除為觀察終點，復查超聲。靜脈曲張根除標準為內鏡治療結束后，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現其基本色澤。

1.4 治療方法 胃鏡檢查和治療采用OLYMPUS GIF-Q260J型（日本）或FUJI FILM EG-250HR（日本）電子胃鏡，注射針為23～25 G一次性硬化針（MTW公司，德國），硬化劑為聚桂醇（10 ml/支，陜西天宇制藥有限公司）及5％魚肝油酸鈉（2 ml/支，上海信誼藥業有限公司）。套扎術采用6連發套扎器（COOK公司，美國），組織粘合劑為康派特（0.5 ml/支，北京瞬康醫療器械有限公司），超液態碘化油為Guerbet公司（法國）生產（10 ml/支）。EVS均采用少點、適量、快速靜脈內注射［4］，聚桂醇每次注射2～4點，根據曲張靜脈直徑每點快速注射6～20 ml，總劑量10～40 ml，平均總量為（29.4±5.6） ml。如注射點滲血明顯，適當補充注射5％魚肝油酸鈉。組織粘合劑的注射采用“夾心法”［7］。

使用Philips IU 22彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，微凸探頭頻率2～4 MHz，線陣探頭頻率7～11 MHz，患者取平臥位，將患者的腸道氣體等干擾因素排除。探查膽管、脾臟、肝臟、膽囊、胰腺等部位。認真檢查門靜脈的分支、屬支、主干等，同時測量門靜脈、肝動脈和脾靜脈主干的內直徑，并測量每個靜脈的流向和流速，分析血流阻力指數（resistance index， RI）值和血流搏動指數（pulsatility index， PI）值。

1.5 彩超檢查評估門靜脈系統血流動力學 通過超聲檢查評價門靜脈系統壓力，評估指標包括：門脈內徑、門脈橫截面積、門脈血流速度、肝動脈內徑、肝動脈橫截面積、肝動脈血流速度、脾靜脈內徑、脾靜脈橫截面積、脾靜脈血流速度、RI 和PI。在確定內鏡下治療方案后，由超聲科醫師進行門靜脈系統血流的測定。治療后1～27個月隨訪時間內，達到靜脈曲張完全根除，由同一超聲科醫師，在同一機器上，再次進行門靜脈系統血流動力學的測定。

1.6 統計學處理 用CHISS 2004軟件進行統計分析。計量資料呈正態分布，用±s表示。治療前后各指標的比較用自身配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1 治療方案 根據患者靜脈曲張內鏡下形態、部位和紅色征情況，確定相應的治療方案。患者平均治療（2.96±0.97）次，治療方式和治療次數見表1。均未出現任何并發癥。

表1　42例患者二級預防治療情況Table 1 Endoscopic therapy for 42 patients

2.2 治療效果 42例患者術前內鏡下診斷37例（88.10％）為食管靜脈曲張（重）伴胃靜脈曲張，4例（9.52％）為食管靜脈曲張（重），僅1例（2.38％）為食管靜脈曲張（中）伴胃靜脈曲張。實施治療后，隨訪證實42例均達到靜脈曲張完全根除，有效率為100％（圖1）。有8例在靜脈曲張完全根除后，在隨訪過程中出現了曲張靜脈的再生或食管胃靜脈曲張破裂出血的臨床表現，予以追加治療。追加治療的時間平均為首次治療后的（13.00±3.25）個月。

圖1　患者食管治療前后內鏡下表現A. 術前食管靜脈曲張呈結節樣和串珠樣；B. 術后隨訪15個月，靜脈曲張完全消失Figure 1 Endoscopic findings before and after endoscopic therapy

彩超檢查評估門靜脈系統壓力見表2。結果表明，二級預防（EVS、EVL和HI）根除靜脈曲張后，肝動脈內徑和肝動脈橫截面積顯著增寬，治療前分別為（0.416±0.069） cm、（0.141±0.057） cm2，靜脈曲張根除后分別為（0.458±0.092） cm、（0.170±0.077） cm2（P=0.015、0.049），其他超聲評估指標變化差異無統計學意義。

表2　彩超評估治療前后門靜脈系統血流動力學變化（?±s）Table 2 Evaluation on changes of hemodynamic indexes before and after endoscopic therapy using color Doppler ultrasound （±s）

表2　彩超評估治療前后門靜脈系統血流動力學變化（?±s）Table 2 Evaluation on changes of hemodynamic indexes before and after endoscopic therapy using color Doppler ultrasound （±s）

評估指標　 治療前　 根除后　 差值d　t值　P值門脈內徑（cm）　 1.154±0.174　 1.172±0.124　 0.004±0.133　0.802　0.427肝動脈內徑（cm）　 0.416±0.069　 0.458±0.092　 0.040±0.109　2.539　0.015脾靜脈內徑（cm）　 1.058±0.226　 1.114±0.267　 0.717±3.437　1.472　0.153門脈橫截面積（cm2）　 1.001±0.398　 1.087±0.231　 0.478±2.017　1.611　0.119肝動脈橫截面積（cm2） 0.141±0.057　 0.170±0.077　 0.033±0.089　2.085　0.049脾靜脈橫截面積（cm2） 0.889±0.394　 1.049±0.527　 0.081±0.268　1.822　0.082門脈血流速度（cm/s） 17.651±4.780　 18.269±6.798　 1.084±7.490　1.328　0.192肝動脈血流速度（cm/s） 71.410±34.885　 66.980±25.170　 -3.711±37.233　1.116　0.271脾靜脈血流速度（cm/s） 21.511±6.302　 22.300±8.520　 0.668±11.673　0.877　0.389 RI　 1.373±0.315　 1.486±0.394　 -0.072±0.389　1.508　0.141 PI　 0.800±0.351　 0.729±0.058　 0.104±0.440　1.586　0.125

3　討　　論

正常門靜脈壓力為5～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當超過正常值時為門靜脈高壓，隨著肝硬化程度的不斷進展，門靜脈壓力不斷升高，門靜脈與腔靜脈之間許多側枝循環形成，最具臨床意義的是食管胃靜脈曲張，首次出血的病死率可達20％～40％。隨著內鏡技術的發展，包括EVL、EVS和HI的廣泛開展，以及生長抑素和血管加壓素的臨床應用，急診止血率得以提高［8］。如未經特殊治療，70％～80％的患者會發生再出血。因此，不論是我國［9-10］還是英國［11］和美國［12］的防治指南，均推薦進行二級預防。

內鏡下治療目前已經被公認是治療和預防靜脈曲張出血的首選方法，但食管胃靜脈曲張的內鏡下治療有可能加重胃靜脈曲張和PHG的嚴重程度，而PHG作為肝硬化患者的常見原因之一，同樣具有重要的臨床意義。在影響靜脈曲張治療效果的因素中，門脈血流動力學的變化，尤其是一些主要血管橫截面積的改變非常重要，因為血流動力學的改變與食管胃靜脈曲張的發展直接相關。

我們在臨床實踐中曾觀察到個別患者在經過3次內鏡下二級預防治療后，靜脈曲張完全根除，患者在持續隨訪12個月后，均未出現上消化道出血，但影像學檢查提示脾臟顯著增大以及粒細胞和PLT減少，這使得臨床醫師感到困惑，食管胃靜脈曲張的內鏡下二級預防治療會不會增加門靜脈系統的壓力，改變血流動力學的情況呢？ 從病理生理學的角度，EVS和HI封堵了曲張靜脈的血流，有可能導致胃靜脈曲張的流入道（胃左或胃脾分流道）變細，因門靜脈系統缺乏靜脈瓣，血流在壓力梯度的作用下流向其他血管如門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈。這些血流動力學的改變有可能導致胃左或胃脾分流道管腔橫截面積的減小以及門靜脈主干、腸系膜上靜脈和脾靜脈管腔橫截面積的增大。為了解決這一臨床疑問，我們設計了本試驗研究，探討內鏡下預防食管胃靜脈曲張再出血對門靜脈系統血流動力學的影響。

彩超能很好地顯示門靜脈系統及其主要側枝循環血管，對其形態學及門靜脈高壓時門靜脈血流流速、流量和方向進行評價，且價格便宜，沒有任何創傷，操作方便靈活，適于對照隨訪。出現門靜脈高壓時，門脈系統血管內徑增寬，盡管血流速度降低，其血流量無顯著變化，因此，目前研究多以測量門脈系統血管內徑來預測曲張靜脈出血的危險性［13］。本研究治療前后的超聲檢查發現，肝動脈內徑和橫截面積顯著增寬，提示在治療后門脈壓力有所升高。

我們的初步研究證實，采用EVL、EVS和HI等治療方式，對已出血的靜脈曲張患者進行內鏡下二級預防，內鏡前后對比提示42例患者均達到靜脈曲張完全根除，有效率為100％，證實食管胃靜脈曲張的內鏡下二級預防有效。但治療前后的超聲檢查發現，肝動脈內徑和橫截面積顯著增寬，提示在治療后門脈壓力有所升高，這一現象引起了我們的強烈關注，但需要更大的樣本量和長期的跟蹤隨訪來進一步證實。內鏡治療后，常規給予補充血容量、降低門脈壓力、保肝、抑酸治療，行HI的患者常規給予抗感染治療，抗生素應用5～7 d。此外，我們將在此研究的基礎上，擴大樣本量，并進行不同治療方式（EVL、EVS和 HI）的組間比較，在不同的隨訪時間（術后1、3、6、12個月及每半年），均在胃鏡檢查的同時，通過超聲檢查評估門靜脈系統壓力的情況，有條件的患者，在內鏡治療前后測定肝靜脈壓力梯度［14］，從而進一步充分研究內鏡下預防食管胃靜脈曲張再出血對門靜脈系統血流動力學的影響，以指導臨床工作。

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（2016-01-22收稿 2016-04-11修回）

（責任編委 趙 敏 本文編輯 王 姝）

［文獻標志碼］［中國圖書資料分類號］ R571.3 A

［文章編號］1007-8134（2016）03-0156-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.008

*Corresponding author， E-mail： lhw@medmail.com.cn

［基金項目］解放軍第三〇二醫院院長創新基金（YNKT2013024）

［作者單位］100039 北京，解放軍第三〇二醫院肝硬化診療一中心（張文輝、吳勤、馬雪梅、王艷玲、路箏、韓軍、李捍衛），超聲科（李志艷、董曉宇）

［通訊作者 ］李捍衛，E-mail∶ lhw@medmail.com.cn

Effect of endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage on hemodynamics of portal venous system

ZHANG Wen-hui， LI Zhi-yan， WU Qin， DONG Xiao-yu， MA Xue-mei， WANG Yan-ling， LU Zheng， HAN Jun， LI Han-wei*
Liver Cirrhosis Diagnosis and Treatment Center 1， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China

［Abstract］Objective To evaluate the effect of endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage （secondary prophylaxis） on hemodynamics of portal venous system so as to provide reference for choosing treatment modalities. Methods Color Doppler ultrasound was used to evaluate portal pressure and hemodynamic indexes of the portal venous system including internal diameter， cross area and mean blood flow velocity in patients with gastroesophageal variceal hemorrhage， and evaluate the hemodynamic indexes of the portal venous system after eradication of gastroesophageal varices with endoscopic therapy for a second time. Results A total of 42 patients with cirrhosis and portal hypertension who underwent endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage achieved eradication of gastroesophageal varices during 1-27 months of follow-up. The evaluation on hemodynamics of the portal venous system using color Doppler ultrasound showed that the inner diameter and cross area of hepatic artery widened significantly after endoscopic therapy， and the differences in other evaluation indexes were not significant before and after endoscopic therapy. Conclusions Endoscopic therapy for gastroesophageal variceal hemorrhage is likely to increase the portal pressure， which should be verified by large-sample trials and long-term follow-up.

［Key words］esophageal and gastric varices； liver cirrhosis； gastrointestinal hemorrhage； hypertension， portal； secondary prevention； ultrasonography， doppler， color