補陽還五湯對高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后凝血與血液流變學指標的影響研究

楊　軍　馮麗娜　賀自克

(河南省中醫院關節科,鄭州,450002)

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補陽還五湯對高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后凝血與血液流變學指標的影響研究

楊軍馮麗娜賀自克

(河南省中醫院關節科,鄭州,450002)

摘要目的:探討補陽還五湯對高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后凝血與血液流變學指標的影響。方法:將70例高齡股骨轉子間骨折髖關節置換術后患者隨機分為2組,治療組(n=35)采用中藥湯劑補陽還五湯治療,對照組(n=35)采用低分子肝素治療,觀察2組受試對象治療前、后凝血指標:凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)與血液流變學指標:全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度以及傷肢彩色多普勒超聲檢查結果的變化情況。結果:2組患者治療前凝血指標：PT、APTT、D-D與血液流變學指標:全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),治療后,2組患者凝血指標:PT、APTT、D-D與血液流變學指標:全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度均顯著改善,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);傷肢彩色多普勒超聲檢查結果顯示,治療組的靜脈血栓(Venous Thrombosis,DVT)發生率明顯少于對照組,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論:補陽還五湯可以改善高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后血液高凝狀態,激活纖溶系統,調節血液黏度,從而降低DVT的發生率。

關鍵詞補陽還五湯;股骨轉子間骨折;髖關節置換術;凝血;血液流變學

下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病,血液高凝狀態是引起靜脈血栓形成的基本因素之一[1]。先天性高凝狀態原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等,后天性高凝狀態原因有創傷、休克、手術、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等;各種大型手術后血小板黏聚能力增強;術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少;脾切除術后由于血小板驟然增加,可增加血液凝固性,燒傷或嚴重脫水使血液濃縮,也可增加血液凝固性;晚期癌腫如肺癌、胰腺癌,其他如卵巢、前列腺、胃或結腸癌,當癌細胞破壞組織同時,常釋放許多物質,如黏蛋白凝血活素等,某些酶的活性增高,降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度大劑量應用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態[2-4]。人工髖關節置換術屬于骨科大手術,術后并發癥較多,其中以下肢深靜脈血栓為常見[5],術后應用抗凝劑已為常規,但對于理想抗凝劑的選擇卻一直是近年來臨床研究的焦點。本研究采用益氣活血的補陽還五湯對患者進行治療,觀察其對凝血與血液流變學指標的影響,現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取河南省中醫院2012年3月至2014年3月高齡股骨轉子間骨折并予髖關節置換術的患者70例,男42例,女28例,年齡56～80歲,平均年齡(63.47±5.84)歲,體重42～65 kg,平均體重(52.63±8.72)kg;將其隨機分為治療組(n=35)和對照組(n=35)。

選取的患者全符合股骨轉子間骨折的診斷標準[6]:1)有直接或間接暴力的外傷史;2)無并發癥的單純性骨折,全身癥狀不明顯;3)局部體征有疼痛、壓痛腫脹、功能障礙、畸形、異常活動、骨摩擦音;4)X線片檢查可以明確股骨轉子間骨折的診斷。

排除標準[7]:1)病理性骨折;2)開放性骨折;3)已有靜脈血栓患者;4)此次手術前連續使用肝素、低分子量肝素、纖維蛋白溶解劑和口服抗凝劑的患者;5)合并血管、神經、內臟損傷患者;6)合并心、腦、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神病患者;7)病情為重或無法接收口服藥物或皮下注射藥物治療的患者。

1.2治療方法手術均有同一組醫師采用同一種手術方法進行。術后治療組予中藥湯劑補陽還五湯口服,1劑/d早晚分服,處方有生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花7味藥組成;對照組予西藥抗凝藥物低分子肝素鈣100 IU/次腹壁皮下注射,2次/d。2組均于術后第2天看是用藥,連續用藥7 d。研究觀察間,2組均未再使用其他已知對血凝及血液流變有影響的藥物,術后常規應用抗生素及其他對癥治療,指導患者早期行肌肉收縮、關節活動等功能鍛煉,同時觀察有無并發癥,并進行及時處理[8]。

1.3觀察指標監測患者入院后第1天、術后第2天、術后第8天的血常規、凝血4項、D-二聚體、血沉、血液黏度及雙下肢血管彩超。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析,2組定量資料的比較采用t檢驗,計數資料的比較采用卡方檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者在性別、年齡、體重的比較治療組:男22例,女13例,年齡年齡58～80歲,平均年齡(66.55±6.18)歲,體重44～65 kg,平均體重(53.36±7.19)kg;對照組:男18例,女17例,年齡56～79歲,平均年齡(64.11±6.51)歲,體重42～63 kg,平均體重(52.14±8.22)kg。2組在性別、年齡、體重方面比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　2組患者在性別、年齡、體重的比較

2.22組患者治療前、后凝血指標比較2組患者治療前凝血指標：PT、APTT、D-D比較,差異均無統計學意義(P>0.05),治療后,2組患者凝血指標:PT、APTT、D-D均顯著改善,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療前、后血液流變學指標比較2組患者治療前血液流變學指標:全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度比較,差異均無統計學意義(P>0.05),治療后,2組患者血液流變學指標:全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度均顯著改善,與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05),且治療組的改善程度明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組患者治療前、后凝血指標比較

表3　2組患者治療前、后血液流變學指標比較　η/(mpa/s)

2.42組DVT發生率的情況比較傷肢彩色多普勒超聲檢查結果顯示,治療組的DVT發生率(5.71%)明顯少于對照組(25.71%),2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　靜脈血栓(DVT)發生率的情況

3討論

下肢深靜脈血栓是髖關節置換術后最常見的并發之一[9]。十九世紀中期Virchow[10]提出深靜脈血栓形成的3大因素有:1)靜脈血流滯緩:手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢,手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹失去收縮功能,術后又因切口疼痛和其他原因,臥床休息下肢肌肉處于松弛狀態,致使血流滯緩誘發下肢靜脈血栓形成。血栓發生率。2)靜脈壁的損傷:a、化學性損傷,靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液,如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等,均能在不同程度上刺激靜脈內膜,導致靜脈炎和靜脈血栓形成;b、機械性損傷,靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷,均可產生靜脈血栓,形成股骨頸骨折損傷,股總靜脈骨盆骨折,常能損傷髂總靜脈,或其分支均,可并發髂股靜脈血栓形成;c、感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見,如感染性子宮內膜炎,可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3)血液高凝狀態,這是引起靜脈血栓形成的最基本的重要因素,各種大型手術是引起高凝狀血小板黏聚能力增強,術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高,從而使纖維蛋白溶解減少;脾切除術后,由于血小板驟然增加,可增加血液凝固性;燒傷或嚴重脫水,使血液濃縮也可增加血液凝固性,晚期腫瘤如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢癌、前列腺癌、胃癌或結腸癌,當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質,如黏蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高,也可使血凝固,避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,從而增加血液的凝固度,大劑量應用止血藥物,也可使血液呈高凝狀態[11]。

補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯》一書,由黃芪120 g、當歸尾6 g、赤芍4.5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g組成,該方問世以來頗受醫家尊崇[12]。本方具有補氣活血,祛瘀通絡之功效,主治中風后遺癥,是治療中風后遺癥的代表方劑,現代常用本方治療腦血管病所致的偏癱及其后遺癥,腦動脈硬化,小兒麻痹后遺癥,以及其他原因所致之偏癱、截癱、單癱、面神經麻痹辨證屬氣虛血瘀者,也用于治療神經精神系統的各種神經痛、神經衰弱、癲癇等;心血管系統的冠心病、高血壓、肺心病、閉塞性動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、下肢靜脈曲張,以及慢性腎炎、糖尿病、前列腺增生等屬氣虛血瘀者[13]。該方劑對腦微循環有改善,促進損傷后神經元的修復,有中樞性鎮靜、鎮痛作用,對血液循環的強大影響,降低血壓改善微循環,抗凝、抗動脈硬化、抗血栓作用,對腦血管意外后遺癥以及其他血管、血流因素引起的偏癱、截癱等運動障礙起到十分積極的治療作用[14]。其作用機制[15]為:黃芪對鈣調蛋白有非常顯著的抑制作用,從而抑制磷酸二酯酶的活性,使血小板內cAMP升高,抑制血小板功能,抑制血小板聚集,提高PGI2和NO水平,降低TXA2/PGI2比例,降低全血黏度,改善血液流變性,抑制血栓形成。當歸所含阿魏酸可減慢心臟傳導,延長有效不應期,消除折返,延長平臺期,抑制異位節律點,提高致顫閾,從而具有抗心律失常的作用;當歸注射液可擴張冠狀動脈,增加冠脈血流,降低心肌耗氧量,對抗心肌缺血,顯著縮小心肌缺血/再灌注損傷心肌梗死的體積;能抑制血小板聚集,降低血流黏滯度,抑制血栓形成,降血脂,抗動脈硬化。川芎所含川芎嗪能增加心肌收縮力,激活腺苷環化酶,增加心肌細胞內cAMP,抑制Ca2+內流;顯著擴張冠狀動脈,增加冠脈血流,同時通過增加機體內源性SOD活性,降低丙二醛(MDA)水平而減輕心肌缺血及再灌注損傷;川芎嗪能擴張周圍血管,改善微循環,同時能抑制多種原因所致血小板聚集,激活纖溶酶原,降低血黏度,抗血栓形成。桃仁提取物能降低周圍血管阻力,增加腦血流量,促進纖溶,使出血及凝血時間顯著延長,抑制血栓形成。紅花能輕度興奮心臟,顯著擴張血管及降低血壓,降低冠脈阻力,增加冠脈血流,對心肌缺血有顯著保護作用;能縮小心肌梗死范圍,對抗心律失常,同時能改善微循環,抗凝血,降低全血黏度,抑制血小板聚集和血栓形成;紅花油具有明顯降血脂作用,使主動脈斑塊面積縮小,而且有明顯逆轉作用,從而具有抗動脈粥樣硬化作用。使藥地龍有明顯的降血壓和抗心律失常作用,從地龍中提取的溶栓酶可使纖維蛋白原下降,凝血酶時間、凝血酶原時間、白陶土部分凝血酶時間延長;其所含纖溶酶和纖溶酶原激活物則具有良好的溶栓作用,使血小板聚集性、全血黏度及血漿黏度,以及紅細胞剮性指數下降。本研究將補陽還五湯應用于髖關節置換術后患者,結果證明補陽還五湯可以改善高齡股骨轉子間骨折患者髖關節置換術后血液高凝狀態,激活纖溶系統,調節血液黏度,從而降低DVT的發生率,值得臨床推廣。

參考文獻

[1]楊林,張利召,居永平,等.股骨干骨折并發下肢深靜脈血栓的危險因素分析[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(9):751-756.

[2]Schulman S.Distal deep vein thrombosis——a benign disease?[J].Thromb Res,2014,134(1):5-6.

[3]王紀坤,曹南娟.桃紅四物湯加減預防老年人髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2015,23(12):1133-1135.

[4]盧紹燊,丁玲,余海波,等.利伐沙班預防高齡股骨頸骨折患者髖關節置換術前血液高凝狀態及深靜脈血栓形成的效果[J].廣東醫學,2015,36(9):1426-1429.

[5]Dua A,Desai S S,Heller J A.National Incidence and Ten-Year Trends in Deep Vein Thrombosis Following Total Knee and Total Hip Replacement[J].Journal of Vascular Surgery,2015,62(3):806.

[6]楊曉東,孫建軍,張浩.短棒外固定支架治療高齡股骨轉子間骨折[J].中華創傷雜志,2015,31(10):947-948.

[7]劉波,方國安,金秀國,等.口服抗凝劑患者凝血因子促凝活性及其與INR的關系[J].上海醫學檢驗雜志,2001,16(3):163,176.

[8]Engelberger RP,Alatri A,Qanadli SD,et al.Catheter-based treatment for acute deep vein thrombosis][J].Rev Med Suisse，2015,11(460):348-351.

[9]Wade R,Sideris E,Paton F,et al.Graduated compression stockings for the prevention of deep-vein thrombosis in postoperative surgical patients：a systematic review and economic model with a value of information analysis[J].Health Technol Assess,2015,19(98):1-220.

[10]Lehle K,Philipp A,Zeman F,et al.Technical-Induced Hemolysis in Patients with Respiratory Failure Supported with Veno-Venous ECMO-Prevalence and Risk Factors[J].PLoS One，2015,10(11):e0143527.

[11]Saadatnia M,Salehi M,Movahedian A,et al.Factor V Leiden,factor V Cambridge，factor II GA20210,and methylenetetrahydrofolate reductase in cerebral venous and sinus thrombosis:A case-control study[J].J Res Med Sci,2015,20(6):554-562.

[12]熊麗輝,蘇朋朋,王忠.基于古籍整理的氣虛血瘀證病證方藥研究[J].中醫雜志,2015,56(19):1645-1647.

[13]黃愛華.補陽還五湯治療中風偏癱后遺癥臨床療效分析[J].中藥藥理與臨床,2015,31(3):161-163.

[14]陶恩學.補陽還五湯結合西藥治療腦血栓[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(18):181-183.

[15]高曉紅,焦海勝,張雪琛.黃芪多糖對人神經母細胞瘤SH-SY5Y細胞的增殖作用研究[J].中國藥房,2015,26(22):3079-3082.

(2015-12-03收稿責任編輯：王明)

Effect of Buyang Huanwu Decoction on Coagulation and Blood Rheology Indexes in Aged Patients Receiving Hip Replacement for Intertrochanteric Fracture

Yang Jun,Feng Lina,He Zike

(OrthopedicsDepartmentinHenanTraditionalChineseMedicineHospital,Zhengzhou450002,China)

AbstractObjective:To evaluate the effect of Buyang Huanwu decoction on coagulation and blood rheology indexes in aged patients who received hip replacement for intertrochanteric fracture.Methods:Seventy cases of aged patients with intertrochanteric fracture who received hip replacement were randomly selected and divided into two groups.The experimental group (n=35) received traditional Buyang Huanwu decoction and the control group (n=35) received low molecular heparin therapy.To observe the coagulation indexes and hemorheology indexes of tje two groups of subjects before and after treatment,including Prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),D-dimer(D-D) and other blood rheology indexes:high shear rate of whole blood viscosity,middle shear rate of whole blood viscosity,low shear rate of whole blood viscosity and plasma viscosity.Results:The blood coagulation indexes and hemorheology indexes before treatment between the two groups had no statistical significance (P>0.05).After treatment,the two groups of patients' blood coagulation indexes and hemorheology indexes were all significantly improved,while the improvement of the experimental group was significantly better than the control group (P<0.05).The results of leg color doppler ultrasound examination showed that the incidence of venous thrombosis (DVT) in the experimental group is less than that in the control group,and the difference between the two groups has statistical significance(P<0.05).Conclusion:Buyang Huanwu decoction can improve hypercoagulable state of aged patients who suffered intertrochanteric fracture and received hip replacement,activate fibrinolytic system,regulate blood viscosity and reduce the incidence of venous thrombosis (DVT).

Key WordsBuyang Huanwu decoction; Intertrochanteric fracture; Hip replacement; Blood coagulation; Blood coagulation

基金項目:河南省中醫藥管理局重點科技支撐項目(編號:KG561803)

作者簡介:楊軍(1969.07—),男,碩士,主治醫師,研究方向:骨關節病,E-mail:yangjun6994@hotmail.com

中圖分類號：R274.9

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.023