睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后蘇醒期氣管導管套囊壓力管理及對氣管插管相關并發癥的影響

西安交通大學醫學院第二附屬醫院麻醉科(西安710004)　張會娟　何家璇　 田妍靜　喬　敏　孟麗華

?

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術后蘇醒期氣管導管套囊壓力管理及對氣管插管相關并發癥的影響

西安交通大學醫學院第二附屬醫院麻醉科(西安710004)張會娟何家璇▲田妍靜喬敏孟麗華

摘要目的：探討蘇醒期氣管導管套囊壓力對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)患者術后氣管插管相關性并發癥的影響。方法: 收集擇期全麻下行懸雍垂腭咽成形術(UPPP)手術OSAHS患者60例，將其隨機分為對照組(C組)和測壓組(M組)兩組，記錄手術時間和帶管時間。各組于拔除氣管導管前行纖維支氣管鏡檢查，以及拔除氣管導管后24h內隨訪咳嗽及痰中帶血等氣管插管相關性并發癥的發生情況。結果:兩組患者年齡、手術時間及帶管時間比較無顯著性差異。與C組比較，M組患者咳嗽、咽喉痛及痰中帶血的發生率明顯降低；纖維支氣管鏡檢查可見氣管黏膜不同程度損傷，C組較M組嚴重。結論:監測并控制合適的氣管導管套囊壓力有助于減少OSAHS患者術后氣管插管相關的氣管黏膜損傷，有利于術后呼吸的恢復。

主題詞睡眠呼吸暫停，阻塞性通氣不足插管法導管，留置麻醉藥，全身@蘇醒

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一種具有潛在危險性的疾病，隨著生活水平的提高，肥胖人群的增多，此病患病率近年來有升高的趨勢。大部分中重度OSAHS患者需手術治療，術后患者常因局部反應性水腫引起不同程度的呼吸困難[1]，重者甚至有窒息可能[2]，尤其在蘇醒期出現急性呼吸道梗阻的風險極高。由于氣管導管對維持OSAHS患者呼吸道通暢及防止急性呼吸道梗阻起著極為重要的作用[3]，因此OSAHS患者術后仍需長時間保留氣管導管。

資料與方法

1一般資料收集擇期行懸雍垂腭咽成形術(UPPP)的OSAHS術后患者40例，男性，年齡25～55歲，ASA I～Ⅱ級，BMI>25。采用隨機數字表法將其分成對照組(C組)和套囊壓力測定組(M組)，每組20例，套囊均為高容低壓套囊。排除標準：術前近期有上呼吸道感染或肺部感染者、哮喘患者、咽喉部手術或外傷史患者、術前合并咳嗽咽部疼痛不適患者、術前一次插管未成功或插管困難患者。

2材料氣管導管(沃克)，手持套囊壓力表(COVIDIEN)，可視纖維支氣管鏡(PENTAX LH-150PC)，呼吸機(Drager Fabius Tiro)

3麻醉方法本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。患者術前30 min靜脈推注阿托品0.5 mg，入手術室后常規監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)，全麻后左手橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。麻醉誘導前行面罩通氣給氧去氮5min，常規麻醉誘導：按標準體重給予藥物，標準體重(kg)=身高-105(cm)，咪達唑侖1.0mg/kg，丙泊酚2～2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg靜脈注射，待BIS值<60，肌松完善后氣管插管，所有患者均經鼻插管，采用高容低壓套囊，尺寸均為ID 6.5mm的氣管導管；術中維持：靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3μg/ml)，維持BIS值50～60，根據BIS值調整丙泊酚輸注速率(血漿靶濃度3.5～4.5μg/ml)，順式阿曲庫銨以0.12mg/kg速度靜脈泵注，瑞芬太尼0.2μg/ ( kg·min)靜脈泵注。插管后給予容量控制機械通氣模式，潮氣量8ml/kg(標準體重)，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，吸呼比1∶2，調節呼吸頻率，維持PETCO2在35～45 mmHg；術畢：即刻停用瑞芬太尼和順式阿曲庫銨，術畢前5min靜注舒芬太尼0.2μg/kg，帶氣管導管送入麻醉蘇醒室，連接導管與呼吸機。

4蘇醒室處理入室后呼吸機設置同步間隙指令通氣模式(Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)行機械通氣，潮氣量8ml/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶1.5。待患者自主呼吸與機械通氣對抗，無法耐受機械輔助通氣時脫離呼吸機；脫機后患者帶氣管導管吸氧，同時靜脈給予右美托咪啶，以4μg/(kg·min)速度泵注10min，之后以0.4μg/(kg·min)速度持續泵注鎮靜，期間嚴密觀察生命體征，必要時吸痰，調整氧流量(≥5L/min)使SpO2維持在95%以上；待患者自主呼吸完全恢復，潮氣量>8ml/kg、呼吸頻率>12次/min、能按指令睜閉眼，脫氧觀察至少5min，可維持SpO2在95%以上時，在手術醫師監護下，抽空氣管導管套囊內空氣，拔除氣管導管，開放面罩吸氧(氧流量≥5L/min)，觀察30min可維持SpO2在95%以上，由手術和麻醉醫師共同送回病房,轉運途中氧氣袋給氧。

5研究方法采用手持套囊壓力表(COVIDIEN,Germany)測定并記錄套囊壓力。C組患者維持原術中套囊壓力(氣管插管后由麻醉科醫師憑指感法為套囊充氣)；M組患者進入蘇醒室后先測定原套囊壓力并記錄，之后將注射器針筒連接套囊充氣閥完全抽出空氣，使用套囊測壓表上的充放氣裝置向套囊充放氣，將套囊壓力調整至25～30cmH2O之間[4]。上述操作由專人進行測量，每項指標均測量3次，取其平均值。

記錄兩組患者手術時間及帶管時間(從脫離機械通氣后至拔除氣管導管的時間段)。各組患者于拔除氣管導管時行纖維支氣管鏡檢查，抽空并記錄套囊內充氣量(ml)。拔除氣管導管后24h內隨訪咳嗽、咽痛及痰中帶血的情況。

結果

1兩組患者一般資料見表1。兩組一般資料比較均無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

2兩組套囊充氣量和壓力見表2。C組的套囊充氣量和囊內壓明顯高于M組的充氣量和囊內壓(P<0.01)。

表2　兩組患者套囊壓力比較±s)

注：△與C組比較，P<0.01

3氣管黏膜損傷情況見表3。氣管黏膜變化包括正常，氣管黏膜充血水腫、點狀散在出血、斑片狀出血或糜爛。與M組比較，C組的黏膜損傷程度嚴重。

表3　兩組患者氣管黏膜損傷情況[n(%)]

4拔除氣管導管后24h內隨訪咳嗽、咽痛及痰中帶血的發生例數及發生率見表4。與C組相比，M患者拔除氣管導管后24h內，咳嗽和咽喉痛的發生率低(P<0．01)。

表4　兩組患者拔除氣管導管后24h內插管相關并發癥發生率比較(%)

注：△與C組比較，P<0.01

討論

人工氣道套囊管理對防止氣道黏膜損傷有非常重要的意義，尤其是長期人工氣道通氣的患者[5]，OSAHS患者術后不僅需要長期帶管，且OSAHS患者術后存在上呼吸道狹窄和(或)梗阻。根據2009年的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[6]，嚴重OSAHS可能導致高血壓、冠心病、糖尿病Ⅱ型等多器官多系統損害，OSAHS的手術治療已經非常成熟，但其術后呼吸道并發癥常見且術后風險高，對OSAHS患者術后護理是手術成功的重要環節之一，應當引起足夠的重視。

研究表明[7]：氣管導管套囊壓力是損傷氣管黏膜的重要因素。套囊壓力過高影響氣管黏膜血供，導致缺血損傷，甚至誘發潰瘍、出血及壞死，嚴重者可導致氣管食管瘺[8]；而氣管導管套囊充氣不足又可導致漏氣，影響通氣效果。VAS[9]等研究表明：氣管黏膜承受的壓力超過0．588kPa(6cmH2O)，會使氣管黏膜水腫，黏膜纖毛運動受限；超過2．940kPa(30cmH2O)的壓力，會使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至氣管壁穿孔、破裂等并發癥。中華醫學會重癥醫學分會機械通氣指南建議，將人工氣道套囊內壓力保持在25～30cmH2O[10]，一方面保證了正壓通氣的有效實施，另一方面可防止誤吸，減少呼吸機相關性肺炎的發生。OSAHS患者術后蘇醒期需長時間帶管，因此測量并控制此類患者蘇醒期套囊壓力有著重要意義，合適的套囊壓力能夠有效減少氣管黏膜損傷，減少術后呼吸道并發癥，降低呼吸意外引起的死亡風險。

本研究結果顯示：C組術者憑經驗充氣，平均套囊壓為45.6±4.8cmH2O，最高可達48 cmH2O，氣管黏膜損傷率達83.3%，其中氣管黏膜出血率達50.0%，且一例患者拔管后出現呼吸道梗阻，經加壓面罩給氧，激素對癥治療后呼吸道梗阻緩解；M組平均套囊壓為26.2±3.5cmH2O，氣管黏膜損傷率顯著降低，30例患者中發生氣管黏膜點狀出血者僅2例，無氣管黏膜斑片狀出血或糜爛的發生；另外，研究結果顯示：相比于C組，M組患者拔除氣管導管后24h內咳嗽、咽痛和痰中帶血的發生率降低，提示套囊壓力越高，氣管插管相關性并發癥發生的機率越高。

本研究表明：OSAHS患者術后蘇醒期氣管導管套囊壓力應當監測并控制在合理范圍內，合適的套囊壓力將有助于減少OSAHS患者術后氣管插管相關性并發癥的發生，有利于其術后正常呼吸的恢復。

參考文獻

[1]孫杰,李樹杉.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者62例圍手術期處理體會[J]．陜西醫學雜志，2011，40(7):928.

[2]董錦華.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治36例[J]．陜西醫學雜志，2013，42(8):1010-1011.

[3]張淑彩,徐靜.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍術期護理進展[J]．華北國防醫藥，2007,19(5)：62-64.

[4]Miller RD,Eriksson LI,Fleisher LA,etal.Miller′s anesthesia[M].7th Edition.New York:Churchill Livingston,2009:3821-3822.

[5]Lorente L,Lecuona M,Jimenez A,etal.Continuous endotracheal tube cuff pressure control system protects against ventilator-associated pneumonia[J].Crit Care,2014,18(2):R77.

[6]中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,44(2):95-96.

[7]Nseir S, Zerimech F, Fournier C,etal.Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric contents in critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,184(9):1041-1047.

[8]Sajegi P ,Maaroffi V .The macroscopic changes of tracheal mucosa following tight versus loose control of trachealtube cuff pressure[J].Acta Anaesthesiol Sin,2002,40(3):117-120.

[9]Vas D,Inwemgbu K,Pittard A.Measurement of tracheal tube cuff pressure in critical care[J].Anaesthesia,2002，57(3)：275-277．

[10]中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫學，2007，19(2):65-72.

(收稿：2015-06-30)

通訊作者▲

【中圖分類號】R766.43

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.018