快速康復關節外科的血液管理策略

趙輝+吳海山

摘 要 快速康復關節外科管理可有效縮短患者住院時間，減少關節置換手術并發癥，提高患者滿意度。有效的血液管理策略可在確?；颊呷砬闆r良好下，降低人工關節手術圍手術期的輸血率，減少輸血量，從而避免輸血相關不良反應的發生。

關鍵詞 輸血 快速康復外科 關節外科 血液管理

中圖分類號：R457.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0013-03

Blood management strategy in fast track arthroplasty surgery

ZHAO Hui， WU Haishan

（Department of Jiont Surgery， Orthopedics Hospital affiliated to Shanghai Changzhen Hospital， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT The fast track arthroplasty surgery management can improve patients satisfaction with shorter hospital stay and less complication after arthroplasty. In the patient who remains in good general condition， the effective blood management strategies can reduce perioperative blood transfusion rate and the amount of blood transfusion so as to avoid transfusion related adverse events.

KEY WORDS blood transfusion； fast track surgery； arthroplasty； blood management

20世紀90年代丹麥醫生Kehlet[1]提出快速康復外科（fast track surgery）理念，又稱“快通道外科”、“加速康復外科”[2]，其核心是在圍手術期應用各種已證實的有效方法減少患者的手術應激反應和并發癥，促進患者術后康復，縮短住院時間，提高患者滿意度?？焖倏祻屯饪评砟钤陉P節外科的應用稱快速康復關節外科（fast track arthroplasty surgery）[3]，可以有效縮短關節置換術患者的住院時間，從過去的4～12 d縮短至如今的2～4 d，這就意味著有望用相同的病房容量為更多的關節疾患終末期患者提供醫療服務。同時，出院后患者可以直接回家，不需轉往康復中心，可以在家中實現生活自理和功能康復[4]。

快速康復關節外科是一項系統工程，需要關節外科醫生、麻醉醫生、內科醫生、康復科醫生、病房和手術室護士以及醫院物流人員多科室多人員的共同協作[5]。以患者為中心的決策是快速康復關節外科的核心理念[6-7]。影響快速康復關節外科臨床療效的因素眾多，包括患者的全身情況、手術技術、鎮痛方案、麻醉技術、早期活動、肌肉功能康復、意識狀態、術后并發癥管理、靜脈血栓預防、醫院管理、醫療經濟學等[8]。上海長征醫院關節外科貫徹快速康復關節外科理念已有10多年的歷史，提出“無痛、微創、無菌、無栓、無血”的管理目標，通過各部門相關人員的共同協調，有效改善患者的術后功能，降低了圍手術期并發癥的發生比例，有效提高了患者的滿意度。關節外科醫生一向致力于減少手術創傷，因此，采用各種微創器械和假體設計[9]、嫻熟的手術技術以及針對性的微創手術方案，可以最大限度地減少患者的組織損傷，為術后早期康復訓練創造條件；而臨床各種圍手術期鎮痛方案[10]的應用，可以實現個體化鎮痛措施，確?；颊咴跓o痛狀態下進行功能訓練。在實現“微創”和“無痛”之后，減少圍手術期并發癥成為另一重點，而血液管理在其中占據了重要的角色。

在實施人工關節外科手術時需對患者的骨及軟組織進行大量操作，失血量大。全髖關節置換術和全膝關節置換術的圍手術期失血量均在1 500 ml左右[11]。上海長征醫院曾對2012年9月—2013年2月107例接受全膝或全髖關節置換術的60歲以上骨關節炎患者進行隨訪，發現所有患者血紅蛋白水平和紅細胞壓積均于術后至第4天出現明顯下降，最低點出現在術后第4天，平均下降40 g/L[12]。由于術后嚴重貧血會顯著延長患者住院時間，增加術后并發癥風險，并影響人工關節外科手術的預后，因此為了應對術后嚴重貧血，常用的治療選擇是輸血。據報道，美國每年輸血患者有2 400萬例[13]，其中39%（超過90萬例）為關節置換術患者，骨科用血量占所有輸血量的10%。然而，輸血同時也存在風險[14]，包括異體輸血的過敏反應、傳播疾病的可能性以及嚴重的移植物抗宿主病。一項針對普外科圍手術期12萬輸血病例與預后的調研顯示，隨著輸血單位數（輸血量）的增加，患者死亡率和并發癥風險呈顯著上升趨勢[15]。因此，降低輸血率，減少輸血量也是快速康復關節外科的目標之一。2014年Ponnusamy等[16]提出減少骨科手術圍手術期輸血策略，貫穿于術前、術中和術后的全過程。術前可給予鐵劑、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）、自體儲血、停用抗凝藥物和非甾體類抗炎藥（NSAID）。術中處理分為兩大類，一類是藥物治療，包括纖維蛋白封閉劑、去氨加壓素、凝血酶、氨甲環酸、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗等，另一類是非藥物治療，包括等容血液稀釋、術中低血壓麻醉、止血帶止血、雙極電凝、自體血回輸等。術后采取自體輸血引流或不使用引流。

通過10余年的探索，上海長征醫院關節外科在有效降低人工關節手術圍手術期輸血率和輸血量方面取得了一定的成績，目前關節置換術整體輸血率為8%，其中初次全膝關節置換術輸血率在3%～4%，而初次全髖關節置換術的輸血率在10%以下。

當患者決定接受關節置換手術后，應積極進行術前準備，包括患者的全身情況以及輸血風險的評估。由于關節置換術后血紅蛋白濃度平均下降40 g/L，對于存在貧血或血紅蛋白濃度低于130 g/L的患者，應當在術前給予處置。住院患者可選擇皮下注射EPO 10 000 U·次-1·d-1，從入院開始，連用8 d；門診患者可選擇術前3周起皮下注射EPO，40 000U·次-1·周-1，共用藥4次。同時，按需補充造血原料，如鐵劑、葉酸等。由于接受關節置換術的患者多為高齡患者，合并心血管系統疾病或曾接受冠狀動脈手術的比例較高，很多患者長期服用抗凝藥物，應根據抗凝藥物的種類給予不同處理，如對服用華法林的患者，應在術前5 d停藥；對血栓高?；颊邞捎眠^渡抗凝措施；對于服用阿司匹林的患者、心血管事件低?；颊咄Ｋ?～10 d，但對于中、高?；颊邉t無需停藥；對于使用抗血小板藥雙聯治療患者，需停用抗血小板藥（如氯吡格雷）7 d。

在人工關節置換術中，應盡可能減少手術創傷，縮短手術時間，減少術中失血。采用急性高容量血液稀釋（AHH）技術可降低血液中有效成分的丟失，在麻醉誘導后，手術前即刻經頸內靜脈輸入晶體液或膠體液，可使血管內容量高于基礎血容量20%～30%，從而提高患者對失血的耐受度，避免異體輸血。在麻醉醫生的配合下，術中控制性低血壓也可減少手術出血，同時可使術野清晰，降低血管張力，有利于手術操作，從而縮短手術時間。但由于老年患者血管彈性較差，血壓波動較大，有可能誘發圍手術期血管事件的發生，對于有長期高血壓病史的患者，應謹慎采取控制性低血壓技術。近年來，有關術中使用抗纖維蛋白溶解藥物減少出血的研究較多，尤其是賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環酸，靜脈使用和局部使用均可有效減少出血，減低輸血率。

對于術后是否放置引流管一直存在爭議，上海長征醫院關節外科傾向于不放置引流管，或放置引流管連接自體血回輸裝置，并在24 h內拔除引流管。術后應監測血紅蛋白水平及紅細胞壓積的變化趨勢，并延續術前的EPO聯合鐵劑的治療方案，常規給予低分子肝素預防深靜脈栓塞，密切觀察患者切口滲液及皮下瘀斑發展情況，如果患者存在出血風險，應停用藥物抗凝而采取物理抗凝方法。在患者出院之前，應確保血紅蛋白濃度平穩并在90 g/L以上。

通過有效的圍手術期血液管理策略和多學科模式的血液保護措施，可以在確保患者全身情況良好下，降低人工關節手術圍手術期的輸血率，減少輸血量，從而避免輸血相關不良反應的發生，實現快速康復關節外科“更快速、更優質、更滿意”的最終目標。

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