初次全膝關節置換術后下肢體位對術后失血及關節活動度的影響研究

曾永吉　廖蓮梅　丁洪

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初次全膝關節置換術后下肢體位對術后失血及關節活動度的影響研究

曾永吉①廖蓮梅①丁洪①

【摘要】目的：初步探索初次全膝關節置換術后不同體位對術后失血及關節活動度的影響。方法：選擇2013年1月-2015年6月100例因膝關節骨關節炎于本院行初次全膝關節置換術患者作為研究對象，根據術后體位分為屈曲組及伸直組。屈曲組患者術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°并維持48 h；伸直組維持膝關節伸直位。比較兩組圍手術期總失血量、隱性失血量、術后6周膝關節活動度、術后血紅蛋白水平、輸血情況及并發癥發生情況。結果：屈曲組總失血量及隱性失血量均少于伸直組，比較差異均有統計學意義（P<0.001）；屈曲組術后48 h血紅蛋白高于伸直組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后6周隨訪時，兩組活膝關節動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后48 h內輸血患者例數及淺表感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；屈曲組平均住院時間短于伸直組，比較差異有統計學意義（P=0.00）；兩組均無DVT發生。結論：初次全膝關節置換術后下肢抬高45°、膝關節屈曲45°并維持48 h可明顯減少圍手術期失血，增加關節活動度。

【關鍵詞】全膝關節置換術； 失血； 關節活動度； 膝關節體位

①重慶北部新區第一人民醫院 重慶 401121

First author’s address：New North District First People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 401121，China

全膝關節置換術中廣泛的軟組織松解、截骨面的大量滲血及止血帶運用造成的纖溶亢進將導致圍手術期大量顯性失血及隱性失血[1-5]。大量失血不僅會導致術后貧血的發生，而且會因隱性失血導致肢體腫脹，影響關節功能的康復。近年來，大量文獻報道了許多圍手術期血液管理策略，包括引流管夾閉、雙極電凝的應用、促紅細胞生成素及鐵劑的應用、抗纖溶藥物的應用及術后自體血回輸引流裝置[6-8]。另外，文獻[9-10]報道術后肢體體位的擺放對術后失血有明顯影響，但結論各異。本研究的目的在于初步探索全膝關節置換術后不同體位對于術后失血及關節活動度的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月-2015年6月因膝關節骨關節炎于本院行初次全膝關節置換術患者作為研究對象。排除標準：（1）既往膝關節創傷及膝關節手術史；（2）炎癥性多關節炎疾病（如類風濕關節炎）；（3）神經肌肉疾病患者；（4）髖關節疾病影響髖關節活動患者。根據術后肢體體位分為屈曲組（膝關節屈曲）及伸直組（膝關節伸直），最終納入100例患者，每組50例。屈曲組中女34例，男16例，平均年齡63歲，術前平均血紅蛋白13.3 g/dL，術前活動度93.9°；伸直組中女32例，男18例，術前平均血紅蛋白12.8 g/dL，術前活動度92.3°，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有手術均在全麻或腰硬聯合麻醉下進行，術中全程使用止血帶，止血帶壓力設定為收縮壓+100 mm Hg，2層彈力繃帶加壓包扎完成后松開止血帶，彈力繃帶松緊度以不妨礙下肢靜脈回流為準。采取膝前正中切口，髕旁內側入路，股骨截骨采用髓內定位，根據術前測量設定外翻角，股骨髓腔用骨塊封閉；脛骨截骨采用髓外定位，根據假體類型設定平臺后傾角，旋轉平臺后傾0°，固定平臺后傾3°~5°。采用后交叉替代骨水泥型人工膝關節假體，常規不行髕骨置換。常規留置引流管一根，并夾閉3 h，術后第1天清晨拔出引流管。屈曲組患者術肢置于被動活動治療儀（CPM）上使膝關節屈曲45°，下肢抬高45°，并維持48 h；伸直組使用支具維持膝關節完全伸直。所有患者采用物理方法聯合藥物預防深靜脈血栓形成，術后即刻開始踝關節背伸、跖屈及股四頭肌肌力鍛煉，術后第1天復查膝關節位X線片證實無假體周圍骨折，下地活動之前使用足底靜脈泵與間歇充氣加壓裝置；于術后12 h開始使用低分子肝素抗凝，依諾肝素（克賽，賽諾菲-安萬特，法國）0.4 mL，間隔24 h使用0.4 mL直至出院，出院后口服利伐沙班（拜瑞妥，拜耳，德國）10 mg，1次/d，服用10 d。術后鎮痛方案為非甾體抗炎鎮痛藥、阿片受體阻滯劑。術后48 h拆除彈力繃帶并更換傷口敷料，同時鼓勵患者主動進行股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉并開始在助行器輔助下部分負重下床活動，完成功能鍛煉后再次將肢體放回原始體位。

1.3觀察指標 主要觀察指標為總失血量及術后6周活動度，患者術前、術后48 h常規檢測血紅蛋白，總失血量根據Gross[11]方程得出。隱性失血計算方法為總失血量減去術中失血及術后引流量。輸血指征為血紅蛋白小于7 g/dL，或7~10 g/dL伴隨明顯的貧血癥狀（如心悸、精神差等）。患者于術后6周門診隨訪，并測量患者關節活動度。次要觀察指標包括：術后48 h內輸血情況、深靜脈血栓形成（DVT）情況、傷口感染情況、平均住院時間；當患者出現下肢腫脹、腓腸肌擠壓痛明顯時行下肢靜脈彩超排除DVT。

1.4統計學處理 所得數據采用SPSS 19.0（SPSS Inc.USA）統計軟件進行統計學處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組主要觀察指標比較 屈曲組總失血量少于伸直組，比較差異有統計學意義（P<0.001）；屈曲組隱性失血量少于伸直組，比較差異有統計學意義（P<0.001）；屈曲組術后48 h血紅蛋白高于伸直組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后6周隨訪時，兩組活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標比較（±s）

表2 兩組主要觀察指標比較（±s）

組別　總失血量（mL）隱性失血量（mL）術后Hb （g/dL）術后活動度（°）屈曲組（n=50）1008.4±102.6 505.1±28.0 10.8±1.1 105.8±11.6伸直組（n=50）1212.0±113.9 617.5±52.4 10.0±1.3 104.5±9.2 t值　3.341　4.322　1.519　0.216 P值　0.00　0.00　0.04　0.70

2.2兩組次要觀察指標比較 屈曲組術后48 h內輸血患者少于伸直組，但比較差異無統計學意義（P=0.06）；屈曲組平均住院時間較伸直組縮短1.6 d，兩組平均住院時間比較差異有統計學意義（P=0.00）；兩組淺表感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均無DVT發生，見表3。

表3 兩組次要觀察指標比較

3　討論

有研究報道下肢抬高70°并不能減少膝關節置換術總失血量，對于術后血紅蛋白的提升并沒有好處[12]。這可能是由于下肢抬高角度太大，導致股靜脈、腘靜脈過度屈曲，從而妨礙了下肢靜脈回流，擴大了纖溶反應及炎癥反應，從而引起隱性失血增加；同時，也會導致肢體腫脹程度加重，疼痛明顯。另一方面，膝關節屈曲角度過大會導致傷口皮膚張力過大，增加傷口并發癥的發生幾率[13]。因此，下肢體位應在減少出血的同時又不影響靜脈回流，本研究中選擇患者下肢抬高45°，膝關節屈曲45°，效果較好。除此之外，本研究中，患者進行了2層彈力繃帶加壓包扎，并維持48 h，這也是失血量較少的另一個原因[14]。同時，術后引流管進行了夾閉，對于減少圍手術期失血也有著較大的幫助[15]。屈曲組失血減少，術后血紅蛋白能維持在較高水平，有較好的全身狀況，因此平均住院時間縮短。

雖然兩組術后6周活動度無明顯差異，但可發現屈曲組活動度較伸直組大。可能的原因為：（1）隱性失血減少，有較好的全身狀態進行功能鍛煉；（2）關節滲出及腫脹減輕，股四頭肌肌力可以更好、更早的恢復，可以更輕松的進行直腿抬高鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉[16]。

本研究的局限性主要體現在以下幾個方面，（1）只評估了6周時的關節活動度及血液學指標，隨訪時間較短；（2）樣本量較小，對于輸血率、傷口并發癥發生率等指標的檢驗效能不夠；（3）僅評估了膝關節屈曲45°、下肢抬高45°并維持48 h對于術后失血及活動度的影響，無法判斷不同體位之間的差異；（4）對于統計學差異的解釋需要謹慎。

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通信作者：曾永吉

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.043

收稿日期：（2015-10-19） （本文編輯：王利）

Influence Study of Postoperative Knee Position on Blood Loss and Range of Motion after Primary Total Knee Arthroplasty/ZENG Yong-ji，LIAO Lian-mei，DING Hong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：146-148

【Abstract】Objective： To assess the effect of postoperative knee position on blood loss and range of motion during primary total knee arthroplasty（TKA）.Method：100 patients undergoing primary TKA for degenerative osteoarthritis in our hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research objects.They were divided into flexion group and extension group according to their postoperative position.In the flexion group，the affected leg was elevated postoperatively by 45°，with 45° flexion at the knee，maintain 48 hours，while patients in the extension group had the knee extended fully.The total blood loss，hidden blood loss，range of motion at six weeks，postoperative hemoglobin level，length of hospital stay，situation of blood transfusion and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The total blood loss and hidden blood loss of the flexion group were less than those of the extension group，the differences were statistically significant（P<0.001）. 48 hours after operation，patients in flexion group gained higher hemoglobin level than patients in the extension group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 weeks follow-up，the difference in range of motion between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The differences in the number of patients with blood transfusion 48 hours after operation and the incidence rate of superficial infection between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The average hospital stay of the flexion group was shorter than that of the extension group，the difference was statistically significant（P=0.00）.None of them developed DVT.Conclusion：After primary total knee arthroplasty，elevation the hip by 45° with 45° flexion at the knee and maintain 48 hours is an effective and simple method to reduce blood loss and increase range of motion.

【Key words】Total knee arthroplasty； Blood loss； Range of motion； Knee position