醫務人員患者安全行為量表的建立和測試*

唐 萍，肖明朝，任洪艷△

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.心內科；2.泌尿外科，重慶 400016)

論著·臨床研究

醫務人員患者安全行為量表的建立和測試*

唐 萍1，肖明朝2，任洪艷2△

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.心內科；2.泌尿外科，重慶 400016)

目的 制訂醫務人員患者安全行為量表并進行心理學測試。方法 在安全行為理論、患者安全目標等基礎上建立條目庫，由專家小組進行內容效度評價后建立初量表；對369名醫務人員進行正式調查，再對量表進行信效度檢驗，包括Pearson相關分析、Cronbach′s α、因子分析法等。結果 統計學測試顯示量表具有較好的信效度，具有良好的重測信度(0.84～0.92)、內部一致性信度(Cronbach′s α 0.65～0.85)、結構效度(因子載荷大于0.40)、可接受度(有效回收率77.52%)。結論 患者安全行為量表有科學性、適用性，可以用于安全行為測量。

患者安全；患者安全行為；患者安全文化；醫務人員

近年來，由于醫院管理理念的進步和患者自主意識的增強，患者安全問題已經引起世界衛生組織及眾多國家醫務界的高度關注，成為醫院管理領域最重視的議題之一。工業領域的經驗證實，安全行為理論(behavior based theory)，對于改善安全績效，減少不安全事件有明確的作用[1-2]。醫療機構內，研究者對患者安全風險因素的構成分析也指出，不安全行為是重要風險因素。患者安全，需要調動與安全相關的所有醫務人員的力量。Cook等[3]人認為，改變醫生的不安全行為，必要的步驟包括評價安全行為現狀，并對不安全行為進行診斷。然而，醫務人員的患者安全行為主要包括哪些方面？如何系統地對其評價進而找出薄弱環節以進行目標改進？國內外仍缺乏相應的測評工具[4]。為此，本研究建立一種全新的患者安全行為量表，并進行了系列心理學測試，以期為完善個人層面的患者安全行為測評，促進患者安全目標達成提供有效工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2014年1月，采用方便抽樣的方法對重慶市某三甲醫院外科病房部分醫務人員進行調查。入組標準：從事臨床工作、知情同意。排除標準：現部門工作時間小于3個月。問卷填寫方法為匿名自填。共計發放問卷476份，回收411份，回收率86.34%；有效問卷369份，有效回收率77.52%。

1.2 方法

1.2.1 量表的維度篩選 根據Neal的安全行為理論，將安全行為分為安全參與性行為和依從性行為；其中，安全參與性行為，指不會直接影響患者安全，但有助于發展支持患者安全的行為；而安全依從性行為，指對制度、流程的遵守，以維持患者安全[5]。隨后，解讀《2011年版三級綜合醫院評審標準實施細則》中，對達成患者安全而提出的個人行為要求；同時查閱文獻，參考美國國家質量論壇(national quality forum，NQF)頒布的30條安全行為實踐中與個人行為關系密切的條目[6]，擬定兩大構面，10個維度，(1)安全依從性行為：包括患者身份確認、有效溝通、手術/侵入性操作安全、院感預防、用藥安全、危急值及急危重癥觀察處理、預防并發癥、鼓勵患者參與；(2)安全參與性行為：包括鼓勵患者參與行為，不良事件報告，安全知識學習和培訓。

1.2.2 量表條目篩選 根據以上維度假設，建立條目池。隨后，選取6名患者安全及醫院/護理管理專家，舉行議題會對各條目的適宜性進行篩選和評分，保留內容效度指數(content validity index，CVI) 大于0.80以上條目共計31個。

1.2.3 計分方法 問卷采用自評法，評價醫務人員過去3個月的患者安全行為，運用Likter 5級評分。條目應答選項為行為發生的頻率：從從不、偶爾、有時、經常或總是，分別賦值1～5分，分數越高，表示安全行為越好。各維度得分按平均分計算，得分為1～5分。

2 結 果

2.1 調查對象的一般情況 醫生126名(34.15%)，護士243名(65.85%)；高級職稱44名(11.92%)，中級職稱78名(21.14%)，初級職稱247名(66.94%)。各維度平均得分在3.40～4.50，醫務人員的查對和手術/侵入性操作行為得分最好，而不良事件報告行為最差，維度得分及排序情況，見表1。

2.2 信度 內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.65～0.85，重測信度為0.84～0.92，醫務人員的查對和手術/侵入性操作行為得分最好，而不良事件報告行為最差，見表1。

表1 患者安全行為量表得分及信度

2.3 效度 (1) 內容效度：條目CVI為0.83～1.00，平均為0.95。(2)結構效度：經測試顯示，KMO為0.83，Bartlett球形檢驗顯示χ2=4 469.95，P=0.00，該因子模型適宜，適合做因子分析；再以特征值大于1為準，正交旋轉迭代5次后采用主成分法在不限制因子個數的情況下提取出10個公因子，結果顯示公因子與預想維度吻合良好。因子負荷值為0.52～0.93，均大于0.40。10個公因子貢獻率為4.90%～9.49%，累計能解釋69.48%的方差。維度劃分、因子分析結果，①手術/侵入性操作，手衛生0.84，遵循相關規范/制度0.82，無菌技術操作0.80，管道管理0.58；②預防并發癥，預防壓瘡和跌倒0.82，預防DTV 0.78，預防和治療營養不良0.76，預防心肌缺血0.52；③有效溝通，開具/執行醫囑零差錯0.85，工作上有懷疑及時詢問0.84，提醒同事的危險行為0.79；④用藥安全，評估藥物效果0.83，評估藥物副作用0.80，評估用藥必要性0.79；⑤查對，使用至少兩種方式確認患者身份0.93，親自執行核查0.87，阻止非資質人員單獨核查0.58，⑥標準預防，合理防護0.76，正確處理醫療用物及廢物0.76，職業暴露應急恰當0.74；⑦急危重癥管理，熟悉危急值處置/觀察0.72，準確評估和預見重點患者0.70，保持危重癥管理零差錯0.64；⑧學習和培訓，參加三基培訓0.86，主動學習學術進展0.72，參與改良安全活動0.69；⑨不良事件報告和學習，從錯誤中學習0.82，報告自己不良事件0.82，報告同事不良事件0.80；⑩患者參與，與患者及家屬全面討論0.88，鼓勵患者表達疑問0.76。

2.4 可接受度 量表有效回收率77.52%；平均填寫所需時間為(7.24±2.55)min，顯示量表具有良好的可接受性。

3 討 論

安全行為的經典多米諾骨牌效應理論認為，不安全事件的產生，是由一系列因素導致的連續性反應所致，而其中最關鍵的一環，人的不安全行為，是導致不安全事件最主要的因素。Flotta等[7]指出，安全文化的目的，是激勵和促使員工遵守安全行為規范和程序，參與安全相關活動，逐漸形成安全行為能創造價值的信念，產生安全行為習慣，而最終實現患者安全。Hofmann等[8]研究中，將不適當的安全行為分成六大類，包含工具的錯誤使用、自我風險管理上使用不適當的工作策略、在工作時疏忽穿著個人的防護衣物、工具的錯誤存放、其他工具放置在不適合的工作位置、錯誤的工作策略會造成工作風險，這些因素容易造成意外的發生。在醫療領域中，較少探討醫務人員患者安全行為的議題。Shih等[9]認為，安全行為指員工在工作中免于患者受傷害或促進患者安全的表現。本研究認為，患者安全行為是指醫務人員積極遵守各種治療和操作規范，主動參與安全知識和技能學習，并鼓勵患者參與，以達成患者安全的具體行為。

近年來，也有學者關注患者安全行為的測試，但大量研究僅局限于單一行為，如手衛生行為[10-11]，標準預防行為等[12]，較少利用工具對安全行為進行整體性、系統性的評價，因此，難以對不同行為進行優勢和劣勢比較。Shih等[9]對患者安全行為與安全文化的關系進行了研究中，所采用的安全行為量表為自行設計，同樣以Neal等[5]人的安全行為理論為基礎，條目11條，但沒有進行維度區分；而戎晏甫[13]在后續的患者安全行為研究中，繼續采用了這一量表，仍未對安全行為的測試進行突破；同時期，王佳敏[14]的研究繼續采用了Neal等[5]的安全行為理論，其設計的安全行為量表，首次進行了參與性行為和依從性行為兩個維度劃分，但條目僅8條，缺乏更為系統的理論依據和全面的信效度測試，因此，本研究認為，這些安全行為量表并未包含較為全面的醫務人員安全行為，難以用于對具體的安全行為的評估和更為細致的安全行為研究。

本研究最終量表包含安全依從性和參與性行為兩大構面，10個維度，較為系統，且適應了現階段我國對醫務人員的安全行為要求。統計測試結果顯示，該量表CVI指數為0.95，達到較高標準，有效應答率達到77.52%。本次安全行為量表的維度和條目設置，緊密圍繞該十大患者安全目標和新一輪三甲醫院評審中對患者安全的行為要求的解讀，側重體現了其對個人層面的安全行為要求，是安全目標對個人行為的要求的具體量化。如患者身份的確認，醫院評審標準要求“使用兩種以上的方式進行患者身份核查”，與條目“使用至少兩種方式確認患者身份”對應；標準預防，評審標準“凡接觸體液、血液、排泄物等物質時應佩戴手套”與條目“合理防護”相對應。另外，由于該十大安全目標的頒布至今已7年有余，且暫時未進行更新，而安全目標是一個恒久但持續改進的主題，為了能更準確地測量醫務人員在安全醫療背景下的個人安全行為，本量表增加了并發癥預防行為維度，其條目包含了醫務人員對較常見的幾類并發癥的預警和防范行為，包括營養不良、深靜脈血栓和心肌缺血；合理用藥行為，與2014年美國患者安全目標關于重視藥物之間的相互作用相呼應。隨后，該量表也增加了近年患者安全目標中未明確提及，但有涉及的條目，如將重癥患者管理條目，與危急值管理行為合并；增加侵入性治療安全行為，并與手術安全行為合并。最后，安全學習行為維度，來源于安全學習和培訓是提高安全行為的必要手段這一基本論斷[15]，與Neal等[5]的安全行為包括參與性行為和依從性行為理論呼應。因此，有理由認為，本量表的條目較為合理，具有普遍性、可操作性強的特點。

該量表其余各測試指標也提示其信效度較好。首先，PSBS測試樣本量為問卷條目的12倍，達到量表編制要求的樣本量為條目數量至少5倍的可信標準；就樣本的職業而言，醫生和護士均在調查之列。隨后，內部一致性信度顯示，除危急重癥管理維度僅為0.65外，其余9個維度均高于廣泛認可的大于0.70的較好標準。這可能與維度內部條目之間的差異較大有關，即醫務人員對危急值的處理行為普遍較好，而對重癥的預警處理行為仍然存在較大的個體差異。最后，因子分析結果顯示，條目的公因子與設想的維度吻合度較高，且因子負荷值在0.52～0.93，均大于0.40的標準；10個因子累計能解釋69.48%的方差，大于50%的最低標準，表明其具有良好的結構效度[16]。由于目前國內的安全結局的報告，如不良事件報告率仍遠低于實際[17]，同時目前國內外尚無較系統的患者安全行為測量工具，因此，本次研究暫未對其校標效度進行測量。需要指出的是，本研究采用自填式，有研究表明，這種應答方式對于研究結果可能造成評分系統性偏倚，盡管該量表結果顯示重測信度達標，然而，是否需要改進應答方法，或進一步測試其評定者間信度，還需要進一步研究。

總之，患者安全研究近年來已遠遠超過經驗論斷，而更依靠于大量的實證研究。許多學者認為安全行為應作為衡量績效的指標，進而增加員工的安全意識，使得安全行為明顯提高。本量表立足于行為學視角，評價醫務人員的安全參與性行為，包括學習參與行為、促進患者參與行為、不良事件報告和學習行為；同時系統地評價安全依從性行為，包括查對行為、標準預防性為、有效溝通行為、危急重癥處置行為等，旨在通過合理、科學和系統地評價安全行為，為進一步進行行為的優勢劣勢分析，找準行為改變目標，促進患者安全提供有力的證據；同時，也為醫院管理者進行患者安全個人層面的績效評價,提供了工具。本研究的局限性在于，暫時沒有對各維度的權重進行測量，所以目前建議對各維度得分分別計算，用以橫縱向比較不同的安全行為，而不能簡單地對于各維度總分相加，得到醫務人員的患者安全行為總分。

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Establishment and evaluation of patient safety behavior scale in medical staff*

TangPing1,XiaoMingzhao2,RenHongyan2△

(1.DepatrmentofCardiology;2.DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To establish the patient safety behavior scale in medical staff and to conduct the evaluation.Methods The items pool was established based on the theory of safety behavior，patient safety goal,etc.and the preliminary scale was established through the content validity evaluation by the specialists group,then,369 medical workers including nurses and doctors were performed the formal investigation by this scale;finally,the reliability and validity were tested,including Pearson correlation,Cronbach′s α,factor analysis,etc.Results The statistical measurement showed that this scale had better reliability and validity including test-retest reliability,possessed better test-retest reliability(0.84-0.92),inner consistent validity(Cronbach′s α 0.65-0.85),structure validity(factor loadings above 0.40) and acceptability(effective response rate 77.52%).Conclusion The patient safety behavior scale is scientific and applicable,and can be used in the patient safety behavior measurement.

patient safety;patient safety behavior;patient safety culture;medical staff

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.011

國家臨床重點專科建設項目經費資助[財社(2010) 305號]；重慶市衛生局資助項目(2010-2-052)。 作者簡介：唐萍(1974-)，主管護師，大學本科，主要從事患者安全，心血管疾病研究。△

，Tel：13101382380；E-mail：754743870@qq.com。

R192;C931.2

A

1671-8348(2016)05-0614-03

2015-07-05

2015-10-17)