乳房重建術后并發癥影響因素的分析*

曹一鳴，韋長元，莫軍揚，莊亞強

(1.廣西柳州市人民醫院乳腺外科，廣西柳州 545006；2.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，廣西南寧 530021)

論著·臨床研究

乳房重建術后并發癥影響因素的分析*

曹一鳴1，韋長元2△，莫軍揚1，莊亞強1

(1.廣西柳州市人民醫院乳腺外科，廣西柳州 545006；2.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，廣西南寧 530021)

目的 探討乳腺癌患者乳房重建術后近期并發癥出現的影響因素。方法 對145例(162只乳房)乳腺癌患者乳房重建手術的資料進行回顧性分析，患者均接受全乳房切除及各種類型的乳房重建手術。分析各影響因素(包括手術時機、手術方式、身體質量指數、保留乳頭乳暈復合體等)與近期并發癥之間的相關性。結果 各類乳房重建術后并發癥總體發生率為25.93%(42/162)。自體組織重建、即刻重建是并發癥發生的顯著危險因素，手術方式、手術時機、肥胖與術后并發癥的發生存在關聯(P<0.05)，保留乳頭乳暈復合體與并發癥無明顯關聯(P>0.05)。145例患者平均隨訪(37.36±18.78)個月，9例復發，3例死亡，無病生存率為93.10%。結論 重建過程中把握指征保留乳頭乳暈復合體在腫瘤學上安全可靠，手術方法的選擇對乳房重建患者術后生存無明顯影響。

乳腺腫瘤；乳房重建；手術方法；手術后并發癥

隨著乳腺癌發病率的提高，各類乳房重建手術在國內的應用也越來越廣泛。乳房重建在提高乳腺癌患者術后生活質量、減輕心理創傷等方面起到了十分積極的作用[1]，并已成為乳腺癌綜合治療中不可或缺的重要組成部分。盡管如此，相比于僅行根治手術，乳房重建在一定程度上也增加了并發癥[2]。本文旨在回顧性分析145例乳腺癌患者乳房重建術的手術資料和隨訪結果，探討術后近期并發癥出現的原因及影響因素，為進一步提高手術效果及患者滿意度提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2014年6月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院就診并行各類乳房重建手術的乳腺癌患者145例(162只乳房)，均為女性，年齡23～58歲，中位41歲。術后病理診斷均為乳腺癌，其中浸潤性導管癌116例，浸潤性小葉癌6例，黏液腺癌7例，化生性癌2例，髓樣癌1例，Pagets病7例，導管內癌6例。根據AJCC第7版TNM分期標準，術后病理分期0期11例，Ⅰ期32例，Ⅱ期84例，Ⅲ期18例；分子分型，Luminal A型33例，Luminal B型86例，HER-2過表達型17例，三陰型9例。身體質量指數(body mass index，BMI)標準達肥胖者(BMI≥28 kg/m2)11例，8例既往有糖尿病病史，圍術期血糖均控制良好。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 162只乳房重建手術中，38只行背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi musculocutaneous flap，LDF)或擴大背闊肌肌皮瓣(extended latissimus dorsi musculocutaneous flap，ELDF)轉移重建，21只行單蒂下腹部橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM)轉移重建，54只行假體植入重建，38只行皮膚軟組織擴張器植入重建，10只行LDF聯合假體重建，1只行LDF聯合擴張器重建。

表1 各類乳房重建術后并發癥情況[n(%),n=42]

表2 不同手術方式之間的各手術相關指標比較±s，只)

a：P<0.01，與自體比較；b：P<0.05，c：P<0.01，與背闊肌比較；d：P<0.05，e：P<0.01，與保留NAC比較；重建類型中聯合重建的11只乳房未比較；供區來源只比較了背闊肌和腹直肌；手術時機中延遲性即刻重建的16只乳房未比較，以下類同。

按手術時機分為，即刻重建123只，延遲重建23只，延遲性即刻重建(即二階段擴張器取出加假體置換或自體組織重建)16只。把握指征對乳頭乳暈復合體(nipple areola complex，NAC)予以保留：(1)腫塊邊緣距離乳暈大于或等于2 cm且未累及皮膚；(2)無乳頭溢液癥狀并排除Pagets病；(3)術中乳暈后方多點取材快速病理檢查提示無癌殘留。

1.2.2 觀察指標 術中記錄手術時間及出血量，術后觀察并記錄引流量及所有引流管拔除的時間。并發癥的觀察指標主要為術中及術后兩個月內的近期并發癥，包括血腫、感染、血清腫、術口裂開、脂肪壞死或脂肪液化、腹壁疝、皮瓣壞死、假體外露、假體或擴張器破裂、早期嚴重的包膜攣縮(假體)、NAC壞死等，其他如手術區皮膚感覺障礙、腹壁運動功能障礙等遠期并發癥本研究未涉及。

1.2.3 病例分組 根據患者的年齡、BMI、是否合并糖尿病、手術方式、手術時機、是否保留NAC等因素將不同的手術分為不同亞組，比較各組間的差異是否有統計學意義，并對影響并發癥的因素進行多因素分析。其中自體重建59例(59只)，植入物重建76例(92只)；即刻重建107例(123只)，延遲重建22例(23只)，延遲性即刻重建16例(16只)；保留NAC 65例(77只)，未保留NAC 80例(85只)。

2 結 果

2.1 總體并發癥結果 162只乳房手術中42只出現了并發癥，并發癥發生率為25.93%，包括重建術中胸膜損傷1只，血腫3只，切口感染3只，血清腫16只，切口裂開15只，脂肪壞死所致皮下硬結1只，脂肪液化1只，皮瓣壞死2只(均為自體重建手術清除壞死組織而手術失敗)，假體外露3只(其中1只因合并感染被迫取出致手術失敗)，擴張器破裂滲漏3只(最終均手術取出而手術失敗)，NAC壞死1只，其中有5只乳房手術出現2個或以上并發癥。未發現腹壁疝、永久性假體破裂。并發癥種類分布情況，見表1。

表3 乳房重建術后并發癥發生率單因素分析

-：為無數據；*：采用Fish精確檢驗。

表4 乳房重建術后并發癥的多因素分析

2.2 各類手術相關指標比較 根據重建類型、自體重建供區來源、手術時機、保留NAC與否分組對比手術時間、出血量、術后引流量及術后拔管時間，結果顯示即刻重建與延遲重建的各手術相關指標比較接近，差異無統計學意義(P>0.05)，其余均存在一定差異，其中以自體重建組與異體植入物重建組之間的差距最為明顯，見表2。

2.3 影響并發癥的相關因素分析結果 與BMI<28 kg/m2、異體重建和延遲重建患者比較，BMI≥28 kg/m2、自體重建和即刻重建患者的并發癥發生率更高，且差異有統計學意義(P<0.05)；患者年齡、是否合并糖尿病、供區來源、是否保留NAC對并發癥發生率無明顯影響(P>0.05)，見表3。將上述影響因素及手術時間納入二元Logistic回歸模型行多因素分析，結果提示手術方式和手術時機是并發癥相對獨立的影響因素，以自體背闊肌重建為參照，假體(P=0.019，OR=0.195)及擴張器(P=0.008，OR=0.131)重建是保護因素，以即刻重建為參照，延遲重建(P=0.049，OR=0.174)是保護因素，見表4。

2.4 術后隨訪情況 145例患者隨訪4.80～68.40個月，平均(37.36±18.78)個月，中位38.40個月，9例出現局部復發或遠處轉移，其中2例死亡，另有1例未出現復發轉移，死于急性粒細胞白血病，總無病生存率93.10%。

2.5 手術方法的選擇與術后生存的關系 按重建類型、手術時機、保留NAC與否分組對比無病生存率，結果顯示差異均無統計學意義(P>0.05)：自體重建96.61%(57/59)對比植入物重建90.79%(69/76)，P=0.32；即刻重建94.39%(101/107)對比延遲重建81.82%(18/22)，P=0.12；保留NAC 93.85%(61/65)對比不保留NAC92.50%(74/80)，P=1.00。

3 討 論

以往文獻報道的各類乳房重建手術并發癥發生率為20%～30%[2-4]，本研究中總體手術并發癥發生率為25.93%，與以往的報道比較接近，與僅行乳腺癌根治性手術相比，重建手術并發癥還是較高的。但從構成比上看，主要為較小的或易于處理的并發癥，血清腫、術口裂開最為常見，分別占38.10%及35.71%，嚴重或對手術效果影響較大的并發癥相對較少，如感染7.14%、皮瓣壞死4.76%、假體外露7.14%,未觀察到術后近期假體所致的嚴重包膜攣縮。需要指出的是，擴張器所致的包膜攣縮可通過二階段手術松解，故本研究未納入統計。

本組病例不同手術方式的主要并發癥都有其各自的特點。背闊肌重建最主要的并發癥是血清腫，這在以背闊肌為自體皮瓣的聯合重建中也表現得很明顯。分析其原因：手術時為了追求更多的組織量，電刀分離皮瓣過薄而破壞了真皮下血管網所致，從表2可以看出，背闊肌重建組術后引流量明顯增多，拔管時間更晚，更容易并發血清腫。假體植入重建的主要并發癥是假體外露及術口裂開，這也與假體植入重建時常有的皮瓣張力過大的手術特點有關。擴張器重建的并發癥較低，突出的并發癥是擴張器破裂滲漏，這應當與擴張器本身的材質有關，相比之下，永久性假體質量較好，未發現有破裂的滲漏的現象。

從本研究的統計學分析結果看，并發癥也與手術方式相關，單因素分析提示自體組織重建并發癥發生率更高，多因素分析提示異體植入物重建是并發癥發生的保護因素。這與植入物重建操作相對簡單，手術醫師的學習周期更短有關。本研究中自體組織重建的手術時間、出血量、術后引流、拔管時間等指標均大幅度高于植入物重建，說明自體組織重建由于存在對供區的損傷，創傷更大，手術步驟更多，恢復時間更長，因而也帶來了更多的并發癥。Fischer等[5]研究提示，自體游離皮瓣重建的總體并發癥更高，但手術失敗率及再手術率均低于植入物重建，Tsoi等[6]報道也提示自體重建失敗率比植入物重建的低，皮瓣壞死的發生率則比植入物重建的要高。本研究中自體重建皮瓣壞死所致的手術失敗2例；植入物重建并發假體外露及擴張器破裂導致的再次手術各3只乳房，最終4只乳房植入物取出而重建失敗，與上述文獻報道相符。

雖然文獻報道中即刻重建與延遲重建的并發癥對比存在爭議[7]，但本研究中單因素及多因素分析均提示延遲手術可降低并發癥的發生。(1)本研究中延遲手術的例數較少，出現并發癥的例數也僅有2例，這可能造成數據上的偏倚；(2)這主要與延遲重建的手術步驟更少及延遲手術前準備更充分有關系。雖然延遲重建由于乳腺癌切除術后皮膚的回縮、皮瓣張力增大，且需要重新塑造乳房下皺襞，在一定程度上提高了手術的要求及難度，但延遲重建卻無需進行乳腺癌切除的手術步驟，創傷相對更小，這也解釋了本研究中即刻與延遲的手術時間、出血量等指標比較接近的原因。本研究對延遲重建病例的選擇更為謹慎，并且通過控制基礎疾病、體質量，提前戒煙等方式，實施了更為充分的術前準備，以降低并發癥的發生。另有研究報道提示，提前2～3周阻斷腹壁下血管的延遲程序可顯著降低帶蒂TRAM皮瓣缺血性并發癥的發生[8]。因此，本研究認為，在手術時機的選擇上，延遲重建在一定程度上能夠減少并發癥。

NAC的保留與并發癥無明顯關聯，本研究的分析結果顯示保留NAC并未增加總體并發癥，事實上其并發癥的發生率更低，但差異無統計學意義(P>0.05)。而從手術創傷相關的統計指標則可以看出，保留NAC重建的手術時間、出血量的確更少。本案中NAC壞死的并發癥也僅有1例。有研究報道，NAC壞死的顯著危險因素是吸煙、年齡小、切口類型和NAC厚度小于5 mm[9]，作者的經驗是，乳房切除時切口適當遠離乳暈并盡可能保留乳暈后方1 cm左右的組織以避免血供不足。本研究隨訪結果表明，手術方法的選擇與術后生存無關，NAC的保留并未對腫瘤的安全造成影響，Endara等[10]研究表明保留乳頭乳房切除術是恰當的腫瘤學安全選擇，有著較低的局部復發及遠處轉移率。因此，重建過程中把握指征保留NAC可以減少創傷，且簡單易行，在腫瘤學上安全可靠。

Qin等[11]報道糖尿病是乳房重建并發癥的危險因素，本研究中糖尿病患者僅有8例，且圍術期血糖控制都比較穩定，所以未得出相應的結論。年齡不是影響并發癥的主要因素，雖然國外有文獻報道年齡大于55歲會導致擴張器重建失敗增多[12-13]，本研究中以小于或等于40歲與大于40歲分組行并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肥胖與術后并發癥存在關聯。不管自體組織重建還是異體植入物重建，過高的BMI均被發現是并發癥發生的危險因素[12-15]。本研究中肥胖患者的并發癥明顯高于體質量正常患者，考慮肥胖患者多余的脂肪組織由于沒有相應足夠循環血供的支持，對于術后缺血的耐受性更低，在一定程度上會增加切口并發癥及感染的風險。本研究多因素分析未發現肥胖是并發癥的危險因素，應當與肥胖患者例數較少有關，增加樣本量可能會得出更有意義的結論。

通過對145例連續病例的回顧性分析，本研究認為，各類乳房重建的總體并發癥偏高，嚴重并發癥相對較低。自體組織重建的創傷更大，并發癥更多，延遲重建在一定程度上可減少并發癥的發生，重建方法的選擇與術后生存無關，把握指征保留NAC在腫瘤學上安全可靠。糖尿病、肥胖不是乳房重建的絕對禁忌，但對于這些患者，在重建的實施及術式、時機的選擇上應當更為謹慎，可能存在的相關風險應當給予告知。

[1]Denewer A,Farouk O,Kotb S,et al.Quality of life among Egyptian women with breast Cancer after sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction:a Comparative study[J].Breast Cancer Res Treat,2012,133(2):537-544.

[2]Zhong T,Hofer SO,McCready DR,et al.A comparison of surgical complications between immediate breast reconstruction and mastectomy:the impact on delivery of chemotherapy——an analysis of 391 procedures[J].Ann Surg Oncol,2012,19(2):560-566.

[3]Mortenson MM,Schneider PD,Khatri VP,et al.Immediate breast reconstruction after mastectomy increases wound complications:however,initiation of adjuvant chemotherapy is not delayed[J].Arch Surg,2004,139(9):988-991.

[4]Saha D,Davila AA,Ver Halen JP,et al.Post-mastectomy reconstruction:a risk-stratified comparative analysis of outcomes[J].Breast,2013,22(6):1072-1080.

[5]Fischer JP,Wes AM,Nelson JA,et al.Propensity-matched,longitudinal outcomes analysis of complications and cost:comparing abdominal free flaps and implant-based breast reconstruction[J].J Am Coll Surg,2014,219(2):303-312.

[6]Tsoi B,Ziolkowski NI,Thoma A,et al.Safety of tissue expander/implant versus autologous abdominal tissue breast reconstruction in postmastectomy breast cancer patients:a systematic review and meta-analysis[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(2):234-249.

[7]D′Souza N,Darmanin G,Fedorowicz Z.Immediate versus delayed reconstruction Following surgery for breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,6(7):CD008674.

[8]Atisha D,Alderman AK,Janiga T,et al.The efficacy of the surgical delay procedure in Pedicle TRAM breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,2009,63(4):383-388.

[9]Algaithy ZK,Petit JY,Lohsiriwat V,et al.Nipple sparing mastectomy:can we predict the factors predisposing to necrosis[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(2):125-129.

[10]Endara M,Chen D,Verma K,et al.Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy:a systematic review of the literature with pooled analysis[J].Plast Reconstr Surg,2013,132(5):1043-1054.

[11]Qin C,Vaca E,Lovecchio F,et al.Differential impact of non-insulin-dependent diabetes mellitus and insulin-dependent diabetes mellitus on breast reconstruction outcomes[J].Breast Cancer Res Treat,2014,146(2):429-438.

[12]Fischer JP,Wes AM,Tuggle CT,et al.Risk analysis of early implant loss after immediate breast reconstruction:a review of 14,585 patients[J].J Am Coll Surg,2013,217(6):983-990.

[13]Fischer JP,Nelson JA,Serletti JM,et al.Peri-operative risk factors associated with early tissue expander(TE) loss following immediate breast reconstruction(IBR):a review of 9305 patients from the 2005-2010 ACS-NSQIP datasets[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(11):1504-1512.

[14]Mehrara BJ,Santoro TD,Arcilla E,et al.Complications after microvascular breast reconstruction:experience with 1195 flaps[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(5):1100-1109.

[15]Hanwright PJ,Davila AA,Mioton LM,et al.A predictive model of risk and outcomes in tissue expander reconstruction:a multivariate analysis of 9786 patients[J].J Plast Surg Hand Surg,2013,47(6):513-518.

Analysis on influencing factors of complications after breast reconstruction operation*

CaoYiming1,WeiChangyuan2△,MoJunyang1,ZhuangYaqiang1

(1.DepartmentofBreastSurgery,LiuzhouMunicipalPeople′sHospital,Liuzhou,Guangxi545006,China;2.DepartmentofBreastSurgery,AffiliatedTumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To study the influencing factors of short term complications occurrence after breast reconstruction operation in the patients with breast cancer.Methods The data of 145 consecutive patients with breast cancer(162 breasts) were reviewed retrospectively and all cases

the whole mastectomy and various types of breast reconstruction operation.The relation between the various influencing factors including the operation timing,operation mode,body mass index(BMI),nipple-areolar complex reservation,etc.with the short term complications was analyzed.Results The overall occurrence rate of postoperative complications was 25.93%(42/162).Autologous tissue reconstruction and immediate reconstruction were the significant risk factors for postoperative complications occurrence.The operation mode,operation timing and obesity were found to be associated with the occurrence of postoperative complications,while the nipple-areolar complex reservation had no obvious relation with complications(P>0.05).145 cases were followed up for mean (37.36±18.78) months,9 cases were recurred,3 cases died,and the disease free survival rate was 93.10%.Conclusion Mastering the proper indications for reserving the nipple-areolar complex during the reconstruction process is safe and reliable in oncology,and the selection of operation mode has no obvious influence on postoperative survival in the patients with breast reconstruction.

breast neoplasms；breast reconstruction；surgical methods；postoperative complications

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.016

廣西衛生廳重點科研課題資助項目(廣西衛生廳重2010079)。 作者簡介：曹一鳴(1981-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事乳腺疾病的臨床及研究工作。△

，Tel：13877181216；E-mail：weicy63@aliyun.com。

R655.8

A

1671-8348(2016)05-0628-04

2015-07-14

2015-10-13)