小劑量利妥昔單抗治療繼發于CTD的TP序貫維持的療效分析

王吉剛，周 凡，劉彥琴，劉景華，白 穎，徐憲平，董援利，孟廣晗，佟丹江

(沈陽軍區總醫院血液科，遼寧沈陽 110016)

論著·臨床研究

小劑量利妥昔單抗治療繼發于CTD的TP序貫維持的療效分析

王吉剛，周 凡，劉彥琴，劉景華，白 穎，徐憲平，董援利，孟廣晗，佟丹江

(沈陽軍區總醫院血液科，遼寧沈陽 110016)

目的 探討小劑量利妥昔單抗治療繼發于結締組織疾病(CTD)血小板減少癥(TP)序貫維持的臨床療效及安全性。方法 選擇16例繼發于CTD的重癥TP患者，給予利妥昔單抗100 mg靜脈滴注，每周1次，連用4周；動態觀察血常規變化，采用流式細胞術檢測治療前、后CD3+、CD19+CD20+淋巴細胞數，免疫比濁法定量檢測治療前、后血清免疫球蛋白(IgG、lgM、IgA)水平。治療有效患者序貫給予每6個月靜脈滴注利妥昔單抗100 mg行維持治療，通過長期隨訪評價維持治療有效性。結果 治療后7例(43.75%)達完全緩解(CR)，4例(25.00%)達有效(R)，總有效率為68.75%，5例(31.25%)無效(NR)。患者利妥昔單抗治療前、后血清免疫球蛋白及CD3+淋巴細胞數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但CD19+CD20+淋巴細胞數較治療前明顯下降(P<0.01)，并達到清除水平。11例治療有效患者接受了維持治療，CR的7例患者均未復發，4例R患者中有2例在維持治療期間獲得CR，1例維持R，1例復發。4例發生輕度輸液反應，1例發生肺炎，抗感染治療后治愈。結論 小劑量利妥昔單抗治療繼發于CTD的TP安全有效，而對治療有效的患者序貫維持治療能有效減少復發。

繼發性；免疫性血小板減少癥；結締組織疾病；利妥昔單抗

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous,SLE)等結締組織病(connective tissue disease,CTD)的常見并發癥，現將此類自身ITP歸入繼發性ITP(secondary ITP,sITP)的范疇[1]。相對于原發性ITP，sITP發病機制更為復雜，但二者的發病機制間存在一些共性，如B細胞在二者的發病機制中具有重要作用及均存在血小板糖蛋白抗體等[2]。因此，B細胞清除治療(B cell depletion therapy，BCDT)成為CTD的sITP新興的治療手段[3-5]。利妥昔單抗(rituximab，RTX)作為抗CD20單克隆抗體能特異性殺傷表達CD20的B細胞，標準治療方案為每周按375 mg/m2給予RTX 1次，連用4周。該方案是借鑒淋巴瘤的治療方案，但sITP患者的B細胞數量遠少于淋巴瘤患者，應用標準劑量RTX后外周血CD20細胞幾近消失，將增加感染機會[6-7]，鑒于小劑量RTX對原發性ITP的良好療效及安全性[8]，且中位療效持續時間長達6月以上[9]，因此，作者嘗試以小劑量RTX治療繼發于CTD的重癥血小板減少癥(TP)，有效后序貫小劑量RTX維持(每6個月給予RTX 100 mg)以期減少復發，現將長期隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2014年10月來本院診療的重癥繼發于CTD的TP患者16例，均為女性，年齡22～61歲，中位39.5歲。基礎疾病：SLE 6例、干燥綜合征(sjogren syndrome，SS) 4例、混合結締組織病(mixed connective tissue disease,MCTD) 3例、未分化結締組織病(undifferentiated connective tissue disease，UCTD) 3例。CTD依據文獻[10]確診，入組標準：(1)CTD診斷明確；(2)PLT<10×109/L或PLT<30×109/L合并出血傾向；(3)糖皮質激素治療無效或依賴。排除標準：(1)妊娠；(2)藥物相關血小板減少；(3)重要臟器病變；(4)腫瘤；(5)活動性感染(包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎)。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 RTX(美羅華，Rituximab，上海羅氏制藥有限公司產品) 初始治療每1次100 mg靜脈滴注，每周1次，連用4周。使用前30 min給予地塞米松注射液5 mg預防過敏反應。RTX 100 mg加入250 mL 0.9%的生理鹽水，滴注速度為50 mg/h。在RTX應用中使用心電監護監測患者生命體征，出現不良反應時減慢或停止給藥并對癥處理。所有入組患者同時進行對癥支持治療，血小板計數(PLT)<10×109/L伴有明顯出血傾向者，予輸注機采血小板，常規予卡絡磺鈉、氨甲環酸等止血治療，對于激素依賴且PLT<20×109/L或存在活動性出血的患者允許在RTX治療期間使用小量激素以維持PLT在安全范圍，而對于在RTX治療期間或治療后顯效的患者則激素逐漸減量并停用。經患者知情同意后選擇RTX治療有效的患者，每6個月給予RTX 100 mg靜脈滴注，通過長期隨訪觀察維持治療效果。對于RTX治療無效者，則參考相應指南給予其他治療措施。

1.2.2 觀察指標和實驗室檢查 臨床觀察：觀察患者出血癥狀、體征有無改善及藥物不良反應。實驗室檢查：RTX初始治療期間每周檢測血常規2次，維持治療期間每周檢測血常規1次，一旦有出血傾向立即復查血常規，RTX治療前及治療后6個月檢測血清免疫球蛋白(包括有IgG、IgM及IgA)及淋巴細胞亞群。

1.2.3 療效判定 每次隨訪進行療效評價，療效評價基于主要療效終點，無次要終點。療效判定標準參考中華醫學會血液學分會血栓與止血學組關于成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(修訂版)[11]，(1)完全緩解(complete response,CR)：治療后PLT>100×109/L，且無出血癥狀；(2)部分緩解(partialresponse,PR)：治療后PLT>30×109/L，至少比基礎PLT增加2倍，且無出血癥狀；(3)無效(no response,NR)：治療后PLT<30×109/L，或PLT增加不到基礎值的2倍或者有出血癥狀。定義CR或PR時，至少檢測2次，其間至少間隔7 d。總有效率=(CR+PR)/總例數×100%。復發標準參照ITP國際工作組專家共識[1]。有下列情況之一者為復發：(1)CR后，PLT<100×109/L或有出血；(2)PR后，PLT<50×109/L或血小板計數增加不到基礎值的2倍或有出血癥狀。

2 結 果

2.1 臨床特征 患者治療前PLT為(1～27)×109/L，中位數5×109/L，16例患者均有不同程度的出血表現，RTX治療前均曾給予糖皮質激素治療，16例患者基本臨床特征，見表1。

2.2 臨床療效評價 16例患者中7例(43.75%)達CR，4例(25.00%)達PR，總有效率為68.75%，而5例(31.25%)NR。治療后有效患者均已止血且無再出血。有效患者PLT≥30×109/L的中位時間為21(7～26)d；PLT≥100×109/L的中位時間為42(14～125)d。11例有效患者中有9例為快速起效模式，2例為遲發起效模式。

2.3 免疫學檢查結果 RTX治療前、后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，結果見表2。流式細胞術檢測外周血中CD3+、CD19+CD20+細胞數，結果提示，治療后6個月CD19+CD20+淋巴細胞數治療后較治療前明顯下降(P<0.01)，而CD3+淋巴細胞數與治療前比較差異無統學意義(P>0.05)，見表3。

表1 16例患者的基本臨床特征

G:糖皮質激素治療；P:血小板輸注；D:達那唑；IVIG:靜脈丙種球蛋白輸注;CsA:環孢素；CTX:環磷酰胺；IL-11：白細胞介素11；AP:抗磷脂抗體；AH：抗組蛋白；ANA：抗核抗體；SSA：抗SAA抗體；SSB：抗SSB抗體；dsDNA：抗雙鏈DNA抗體；Ro-52：抗Ro-52抗體；AnuA:抗核小體抗體。

表2 RTX治療前、后免疫球蛋白比較

表3 RTX治療前、后外周血中淋巴細胞數 比較

2.4 不良反應 16例患者中4例靜脈滴注RTX過程中出現輕度輸液反應，減慢輸液滴速后自行緩解。1例隨訪第13個月發生細菌性肺炎，經抗感染治療后治愈。

2.5 長期療效隨訪 中位隨訪時間為12(6～66)個月，11例治療有效患者實施了維持治療，其中7例系CR患者，4例系PR患者，接受維持治療的7例CR患者均未復發，4例PR患者中有2例在維持治療期間獲得CR，1例維持PR，1例復發。

3 討 論

CTD常累積血液系統，可表現為貧血、白細胞減少、血小板減少。有研究顯示，20%～25%的SLE患者有不同程度的血小板減少，甚至血小板減少引起的出血癥狀成為SLE患者的首發癥狀，且血小板減少是SLE預后不良的一個獨立危險因素[12]。目前繼發于CTD的ITP主要治療手段有激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白輸注或達那唑等治療，但部分難治性、重癥SLE患者對以上治療反應不佳或激素依賴。鑒于B細胞耐受的喪失及功能異常是SLE發生的主要機制之一[2]，因此，BCDT成為近年新興的CTD治療手段[3-4]。RTX作為一種抗CD20的嵌合型單克隆抗體，通過誘導補體介導的細胞毒作用及抗體依賴的細胞毒作用而清除B淋巴細胞，Zheng等[6]采用上述劑量及方案治療6例繼發于CTD的重型ITP，3例獲得CR，2例患者分別死于卡氏肺囊蟲肺炎及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌合并曲霉菌的混合感染，提示嚴重感染成為標準劑量RTX的主要安全性問題。鑒于標準劑量RTX治療方案起源于B細胞淋巴瘤的治療，而CTD患者的B細胞數量遠少于淋巴瘤患者，且小劑量RTX治療原發性ITP的療效與標準劑量方案相近[8]，因此，本研究嘗試采用小劑量RTX治療糖皮質激素療效不佳的sITP。

RTX治療后患者PLT升高有速發起效模式及遲發起效兩種方式，速發起效模式在給藥1～2次后PLT即逐漸升高，在第6～10周達到峰值，一般認為該模式系因補體依賴的細胞毒作用(complement-dependent cytotoxicity，CDC)；另外一種模式為治療后第6～8周PLT開始升高，此后迅速達到峰值，即遲發型模式，該模式可能與清除B細胞克隆有關[13]。本研究中16例患者中有7例(43.75%)達CR，4例(25.00%)達PR,總有效率為68.75%，治療有效的11例患者中有9例系快速起效模式，提示RTX治療起效多為速發起效模式。

因RTX治療的核心機制在于靶向性清除B細胞，為此，作者觀察了RTX初始治療前及治療后6個月外周血中CD19+CD20+的細胞數變化，所有患者在治療后外周血CD19+CD20+的細胞數均顯著降低，并達到B細胞清除的標準(<10×106/L)，但不影響T細胞的數量。盡管RTX對所有患者均成功實施了B細胞清除，但仍有5例患者無效，提示部分患者除B細胞耐受喪失及功能異常外還有其他重要機制參與sITP的發生。鑒于RTX并不清除漿細胞，所以，本研究未觀察到RTX治療前后血清IgG、IgM及IgA水平的變化。

由于RTX只針對成熟的淋巴細胞進行清除及調理，而原B細胞不表達CD20得以保留，并在RTX治療后逐漸發育為成熟B細胞，所以存在復發的可能[14]。Jt等[15]使用RTX治療中至重度腎外受累SLE 的大型隨機雙盲對照研究結果顯示，RTX和安慰劑在預防或延緩中至重度SLE 復發上差異無統計學意義(P>0.05)；該研究中在14 個月內復查的25 例患者，11 例B 細胞重建，且7 例復發，可見RTX治療SLE 的疾病復發仍是一個主要問題。鑒于小劑量RTX治療原發性ITP的中位療效持續時間長達6月以上[9]，為此，本研究對初始治療有效的患者每隔6個月給予RTX 100 mg行維持治療，通過長期隨訪評價維持治療療效。結果提示，接受維持治療的7例CR患者均未復發，4例PR患者中除1例維持PR及1例復發外，可喜的是有2例初始治療PR的患者在維持治療期間獲得CR，上述結果提示小劑量RTX維持治療能有效降低復發率，特別是對CR患者維持治療效果更佳；對于初始治療獲得PR的部分患者序貫維持治療期間可獲得CR，提示小劑量RTX維持治療可進一步提高CR率，但維持治療期間較CR患者易復發，或許對于PR患者有必要適當縮短維持治療用藥間隔。

本研究中除4例患者出現輕度輸液反應外，減慢輸液滴速后自行緩解，維持治療隨訪期間1例發生細菌性肺炎，經抗感染治療后治愈。樊貞瑜等[7]以標準劑量RTX(375 mg/m2每周1次，連用4次)治療15例難治性重癥SLE，結果4例患者發生嚴重感染，其中3例系肺部感染并導致2例死亡；另1例發生革蘭陰性桿菌敗血癥。此外，2例患者隨訪期間發生帶狀皰疹。因此，相對于標準劑量RTX，小劑量RTX在安全性上具有優越性。

綜上所述，本研究初步證實小劑量RTX對于經典藥物治療無效或依賴的繼發于CTD的重癥TP患者具有較好的療效，且安全性及耐受性良好；對于小劑量RTX初始治療有效的患者序貫維持治療不僅能有效減少復發，而且能進一步提高緩解率。鑒于本研究例數較少，還需要擴大樣本量及進行多中心臨床研究加以驗證。

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Analysis on effect of low-dose rituximab sequential maintenance for treating thrombocytopenia secondary to connective tissue disease

WangJigang,ZhouFan,LiuYanqin,LiuJinghua,BaiYing,XuXianping,DongYuanli,MengGuanghan,TongDanjiang

(DepartmentofHematology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang,Liaoning110016,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of low-dose rituximab therapy and sequential maintenance for treating thrombocytopenia(TP) secondary to connective tissue disease(CTD).Methods 16 patients with severe TP secondary to CTD were selected and given the intravenous drip of rituximab 100mg,once weekly for 4 consecutive weeks.The changes of blood routine were dynamically observed.The serum concentrations of immunoglobulin(IgG,IgM and IgA) were quantitatively detected by using the immunoturbidimetric method.The counts of CD3+and CD19+CD20+lymphocyte cells were assayed by the flow cytometry before and after therapy.The patients acquiring effect were sequentially given the 6-month intravenous drip of rituximab 100 mg for conducting the sequential maintenance therapy.The effectiveness of maintenance therapy was evaluated through long-term follow-up.Results After treatment,7 cases(43.75%) reached the complete remission(CR),4 cases(25.00%) reached the response(R),the total effective rate was 68.75%,but 5 cases(31.25%) were non-response(NR).The serum immunoglobulin and CD3+lymphocyte counts had no significant changes between before and after treatment(P>0.05).However,the CD19+CD20+cells counts were decreased compared with before treatment(P<0.01),moreover which reached the clearing level.11 cases acquiring effect

the maintenance therapy,7 cases of CR had no recurrence.Among 4 cases acquiring R,2 cases achieved CR during the maintenance therapeutic period,1 case maintained R and 1 case relapsed.4 cases developed the mild infusion reaction,1 case happened pneumonia and cured after anti-infection therapy.Conclusion The low dose rituximab is effective and safe in treating TP secondary to CTD,the sequential maintenance therapy in the patients acquiring effect could effectively reduce recurrence.

secondary;immune thrombocytopenia;connective tissue disease;rituximab

王吉剛(1974-)，副主任醫師，博士研究生，主要從事血液病診斷治療及造血干細胞移植相關研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.020

R558.2

A

1671-8348(2016)05-0639-03

2015-06-18

2015-10-12)