某地區肺癌住院患者直接經濟負擔城鄉差異比較研究*

李亞運，錢東福△，周守君，毛正中，胡德偉，呂 軍

(1.南京醫科大學醫政學院，南京 210029；2.健康領域社會風險預測治理協同創新中心，上海 200032；3.江蘇省腫瘤醫院，南京 210009；4.四川大學華西公共衛生學院，成都 610041；5.美國加州大學伯克利分校公共衛生學院，美國伯克利 94720)

·調查報告·

某地區肺癌住院患者直接經濟負擔城鄉差異比較研究*

李亞運1,2，錢東福1,2△，周守君3，毛正中4，胡德偉5，呂 軍2

(1.南京醫科大學醫政學院，南京 210029；2.健康領域社會風險預測治理協同創新中心，上海 200032；3.江蘇省腫瘤醫院，南京 210009；4.四川大學華西公共衛生學院，成都 610041；5.美國加州大學伯克利分校公共衛生學院，美國伯克利 94720)

目的 探討城鄉肺癌患者的直接經濟負擔的差異。方法 采用自制問卷對某市三級醫院肺癌住院患者進行抽樣調查。以樣本醫院的住院患者的城鄉別為分組，考察門診、自購藥和住院費用及其中的城鄉差異。結果 城鄉患者人均門診和住院醫療費用比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是在自付費用上農村患者均高于城市，且自付比例比較差異有統計學意義(P<0.05)。新農合的保障水平并不能使農村患者免于疾病經濟風險，且農村患者就醫成本高昂。結論 降低就醫成本的關鍵在于引導患者合理利用衛生服務，需要提高新農合保障水平，制訂適宜大病診治的特殊補償方案。

肺腫瘤；直接經濟負擔；城市；農村

近些年來，惡性腫瘤已經成為威脅國民健康的頭號殺手，其中肺癌的發病率和病死率又位居惡性腫瘤首位。2009年，全國肺癌發病率為53.57/10萬，占所有惡性腫瘤中的18.74%；病死率為45.57/10萬，平均約每4位惡性腫瘤死亡病例就有1位是肺癌患者[1]。WHO預測，到2025年，中國每年將新增100萬肺癌死亡病例。在此背景下，肺癌患者的疾病經濟負擔特別值得關注。王梅等[2]研究顯示，1996～2005年，肺癌患者的住院費用年均增長速度為16.15%，顯著高于同期的國民生產總值、衛生總費用和醫療總費用的增長速率。目前關于肺癌患者醫療費用的研究，多數探討了肺癌住院費用的構成或者費用的影響因素[3-4]，鮮有文獻報道肺癌患者一段時間內的疾病經濟負擔及其中的城鄉差異。因此，本研究圍繞肺癌患者的直接經濟負擔，分析有關衛生服務利用、費用及城鄉差異，為降低患者疾病負擔提供相應實證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用自制問卷對某市三級醫院肺癌住院患者進行抽樣調查。運用簡單隨機抽樣，抽取一個三級醫院，以樣本醫院2014年8～11月的肺癌住院患者為調查對象，在獲得知情同意后進行問卷訪談調查。問卷主要內容包括：患者基本情況、衛生服務利用情況、過去12個月工作情況等。納入標準：(1)經病理學確診至今超過3個月并已經接受過治療；(2)年齡不超過80歲；(3)無較嚴重的伴隨疾病；(4)病情穩定，思路清晰，能夠獨立回答問題。最終，共調查231例，其中有效問卷218份，問卷有效率94.37%。城市與農村患者分別160例和58例。

1.2 方法 疾病直接經濟負擔包括兩個部分。一部分為在衛生保健部門所消耗的經濟資源，主要是在醫院就診費用和在藥店購買藥品費用等。另外一部分是在非衛生保健部門所消耗的經濟資源，主要是患者額外的營養費、就醫的交通費用及在利用衛生服務時，患者及陪護人員所支付的其他費用[5]。按照此定義，本研究將直接經濟負擔劃分為直接醫療費用和直接非醫療費用。前者指門診、自購藥和住院的醫療費用，該筆費用發生在醫療機構。后者主要是就醫過程中產生的交通費用及食宿等其他費用，該筆費用主要發生在非醫療機構，可把直接非醫療費用作為患者的就醫成本[6]。本次調查對于自購藥的定義為在診療方案之外，患者自行購買的藥物。其費用的支付不通過醫院和其他醫療機構的財務系統。按相關文獻報道，自購藥的購買可以劃分為兩類，一類是患者購買的靶向藥物、減輕嘔吐等不適癥狀的藥物，以及增強身體免疫和抵抗能力的藥物，該類藥物的特點是可以對治療起到一定的輔助作用，患者根據經濟能力自行選擇購買。另一類是部分患者相信民間偏方或者一些機構的夸大宣傳而購買的“靈丹妙藥”[7]。

1.3 統計學處理 本研究調查數據運用Epidata3.1軟件建立數據庫，并進行雙錄入。運用SPSS19.0進行統計分析。對非正態分布的數據，如住院時間和費用等，取自然對數后再進行雙側t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺癌患者基本情況 218例肺癌患者的基本情況見表1。城、鄉患者在性別和年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。城市患者的平均年齡(61.29±10.78)歲，農村患者平均(59.26±10.39)歲。城、鄉患者在月收入、就業情況以及醫療保障方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。疾病確診前，農村患者平均月收入1 168.02元，家庭平均月收入為4 994.83元。城市患者的平均月收入達到3 197.87元，是農村患者2.74倍。城市家庭月收入為7 591.18元，是農村家庭的1.52倍。就業方面，城市患者以在業和離退休為主，農村患者多數為失業和無業。醫療保障方面，城市患者以職工醫療保險為主，農村患者主要是新型合作醫療。

表1 城、鄉肺癌患者基本情況比較[n(%)]

2.2 門診服務利用及費用 本次調查的218例患者中，過去6個月內共利用門診服務279次。其中，76例城市患者共計利用過門診服務214次，人均2.82次；26例農村患者共計利用過門診服務65次，人均2.50次，低于城市患者。從門診機構的層級來看，患者多數選擇腫瘤專科醫院和三甲醫院的門診服務，城、鄉患者在大醫院就診的比例分別達到74.86%、79.31%，與農村患者比較，城市患者更多地利用了二級綜合醫院和社區衛生服務中心提供的門診服務。患者過去6個月內人均門診醫療費比較差異無統計學意義(P>0.05)，但農村患者在人均自付醫療費用比城市患者多支出1 476.84元。其自付比例的均值為80.53%，城市為64.46%，二者比較差異有統計學意義(t=2.63，P=0.01)。農村患者的非直接醫療費用較高，人均門診交通費是城市患者的2.91倍，食宿等其他費用是城市患者的4.42倍。就次均費用而言，城、鄉患者的次均門診醫療費比較差異無統計學意義(P>0.05)，但農村患者次均門診自付費用高于城市患者(P<0.05)，且次均交通費和次均食宿等其他費用分別是城市患者的3.53和5.01倍。通過醫療保險的補償作用，患者在就醫過程中需要實際支付的費用為非直接醫療費用加上直接醫療費用中的自付部分。經計算，城市患者人均實際支付費用為3 813.61元，其中醫療費中的自付部分費用占91.66%。將實際支付額與收入比較，該筆費用為患者個人月收入的119.25%。農村患者人均門診實際支付6 144.96元，該筆費用為農村患者個人月收入的5.26倍，即幾乎相當于正常工作時5個月的總收入。同時，該支出達到家庭月收入的1.23倍。城、鄉肺癌患者門診直接經濟負擔情況見表2。

表2 城、鄉肺癌患者門診直接經濟負擔 (元)

2.3 自購藥費用 在過去6個月內中，218例患者中共有41例患者自行購買過藥物。其中，城市患者30例，占全部自購藥物人數的73.17%，占城市患者的比例為18.75%。30例城市患者共自購藥120次，人均4.00次，最少花費100.00元，最多花費96 000.00元，人均花費9 253.33元，是城市患者人均月收入的2.89倍。11例農村患者有過自購藥行為，占農村患者的18.97%。11例患者共自購藥39次，人均3.55次，最少花費650.00元，最多花費9 000.00元，人均花費4 204.55元，是農村患者平均月收入的3.60倍，人均花費約為城市患者的45.44%。

2.4 住院服務利用及費用 過去1年內，160例城市患者共住院685次，人均4.28次；58例農村患者共住院245次，人均4.22次。次均住院時間，城市患者8.57 d，農村患者7.66 d，二者比較差異無統計學意義(t=1.12，P=0.27)。從住院機構的層級來看，專科醫院是城、鄉患者的主要選擇，其次是三級甲等綜合醫院。大醫院在城、鄉患者住院選擇中的占比分別為98.02%、98.60%，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。住院費用是肺癌患者一項龐大的開支。人均住院醫療費上，城市患者比農村患者高出20 633.11元，但人均自付費用比農村患者少支出13 929.40元。自付比例城市患者均值為33.23%，農村患者則為54.33%，二者比較差異有統計學意義(t=7.39，P=0.00)。在非直接醫療費用上，農村患者住院時人均交通費用是城市患者的2.27倍。在食宿等其他費用方面，城市患者花費高于農村。次均住院醫療費城、鄉比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是在次均醫療費用的自付部分，農村患者需比城市患者多支付3 594.83元。同時，次均住院交通成本上，農村患者也高于城市患者。次均住院其他費用方面，城市患者則比農村患者多支出了323.38元。此外，由于陪同人數從1.24增長到1.33，農村患者的住院非直接醫療費用比門診時高出404元。通過醫保補償后，城市患者年人均住院實際支付額為44 404.32元，占城市家庭年平均收入的48.75%。農村患者年住院實際支付額為57 446.44元，占農村家庭年平均收入的95.84%。城、鄉肺癌患者住院直接經濟負擔情況，見表3。

表3 城、鄉肺癌患者住院直接經濟負擔 (元)

3 討 論

3.1 城、鄉肺癌患者醫療費用情況 本研究城市患者的平均年齡為(61.29±10.78)歲，農村患者平均(59.26±10.39)歲。收入來源主要為退休金和養老金，與其他的研究較為相符[8-9]。本研究中人均門診醫療費用為6 659.22元，與彭紅等[10]的研究類似。人均住院醫療費用為114 510.88元，次均醫療住院費用為29 214.48元，與顧曉芳等[11]的研究類似。通過城、鄉患者的比較研究，可以發現：(1)門診方面，醫療費用上城、鄉比較差異無統計學意義(P>0.05)，但是農村患者直接非醫療費用，即就醫成本偏高。考慮到城、鄉收入水平，城市患者個人基本能夠承擔門診經濟負擔。但對于無固定收入的農村患者而言，則需要家庭網絡的支持。(2)城市患者人均自購藥費用約是農村2.20倍，說明城市患者有更多的能力尋求其他醫療手段。(3)住院方面，人均住院醫療費比較差異無統計學意義(P>0.05)，但農村患者醫療費的自付部分高于城市。經計算，城市患者的住院費用中人均自付比例為33.23%，而農村則高達54.33%，如果考慮患者家庭收入水平，農村患者年住院實際支付額約占家庭年收入的95.84%。另外，值得注意的是住院服務中的直接非醫療費用部分，城市患者主要花費在改善治療環境，提供優質的后勤服務等方面，而農村患者則以交通和食宿費用為主。

3.2 引導患者合理就醫，降低就醫成本 從本調查結果來看，患者利用基層醫療機構的服務明顯不足。肺癌的治療雖然復雜，但定期的門診復查并不需要前往大型專科醫院，盲目涌向大醫院只會加重就醫成本負擔，這對于農村患者顯得尤為明顯。對于就醫流向趨高的現象，患者也有其苦衷。在調查中，有一部分患者反映基層醫療機構在疾病初期存在誤診現象，這必然降低了患者日后利用基層醫院的門診服務熱情，而寧可舍近求遠涌向大醫院。而面對“談癌色變”的患者群體及其家屬，基層醫療機構往往缺乏有效的宣傳，患者并不了解其門診定期檢查可在基層醫療機構完成。因此，改觀大醫院的“戰時狀態”，降低患者就醫成本的主要途徑應為加強衛生服務體系能力建設，增強衛生機構間服務協作網絡，同時加大宣傳教育工作，引導患者合理、有序地利用衛生服務。

3.3 提高醫療保險保障能力，降低患者疾病經濟風險 肺癌的嚴重性不僅在于其治療效果往往不容樂觀，更嚴重的是容易發生因病致貧現象，特別是對于收入較低的農村患者而言。醫療保障網絡理應在使患者免于疾病經濟風險方面發揮重要作用，但是目前缺乏對于腫瘤等重大疾病的特殊補償方案。據了解，目前對于城市患者，醫療保障水平較高，且住院費用超過一定限額可進行二次報銷，并申請大病救助基金。但是對于農村患者而言，新農合保障水平較低，加之異地就醫等因素，實際補償比與名義補償比存在較大差距。2013年，新農合提出將保險重點向大病轉移，并納入了肺癌、胃癌等20種重大疾病。但本次調查中，農村患者普遍反映，實際操作過程時，其屬地新農合基金需要對醫院的用藥和治療等進行嚴格的審核，往往使得農村居民對于補償費用“可望而不可即”，繁瑣的報銷手續和流程也使得患者及其家屬心力交瘁。此外，目前肺癌的診治一般需要在省級大型醫院進行，新農合對于患者在不同層級醫療機構的報銷比例進行了嚴格設置，這進一步降低了新農合的補償作用。考慮肺癌治療的現時需要，可嘗試在重大疾病治療中適當提高在高層次醫療機構就醫時的報銷水平。

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Study on rural-urban differences of direct economic burdens of lung cancer inpatients in a area*

LiYayun1,2,QianDongfu1,2△,ZhouShoujun3,MaoZhengzhong4,HuDewei5,LvJun2

(1.SchoolofHealthPolicyandManagementofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210029,China;2.InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Shanghai200032,China;3.JiangsuProvincialTumorHospital,Nanjing,Jiangsu210009,China;4.WestChinaSchoolofPublicHealthofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China;5.SchoolofPublicHealth,UniversityofCalifornia,Berkeley,CA94720,U.S.A)

Objective To investigate the differences of the direct economic burden in the rural-urban inpatients with lung cancer.Methods A sampling survey was carried out among the lung cancer inpatients in tertiary hospitals by using self-designed questionnaires.The inpatients in the sample hospital were divided into two groups according to the census registration of rural and urban area.The differences in the direct economic cost in outpatient services,self-medication purchases and inpatient services between the groups were analyzed.Results There was no statistical difference in the outpatients′ and inpatients′ medical cost between the two groups.However,the rural patients paid more than the urban patients after getting compensation from the medical insurance.There was statistically significant difference in the proportion of self-pay between the rural and urban patients(P<0.05).The New Rural Co-operative Medical System (NRCMS) did not keep the disease economic risk away from the rural patients.Morover they had a high cost in outpatient visit.Conclusion The key for reducing the cost of outpatient visit is to improve the prevention and treatment of lung cancer,we need to strengthen the special examination,guide the rational use of health services,as well as to improve the NRCMS security level by making a suitable compensation scheme for the lung neoplasms.

lung neoplasms;direct economic burden;urban;rural

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.027

美國NIH資助項目(RO1 TW009295)；國家自然科學基金面上資助項目(71173118)。 作者簡介：李亞運(1990-)，在讀碩士研究生，主要從事衛生服務與政策評估研究。△

，Tel：15996273378；E-mail：dongfu016@126.com。

R195.4

A

1671-8348(2016)05-0661-03

2015-07-08

2015-10-16)