經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)與腎上腺切除術(shù)的療效分析*

呂文偉，霍慶祥△，魏澎濤，張 寒，孫建濤，韓興濤，馬魏魏，馬潞林

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，河南洛陽(yáng) 471000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 100191)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)與腎上腺切除術(shù)的療效分析*

呂文偉1，霍慶祥1△，魏澎濤1，張 寒1，孫建濤1，韓興濤1，馬魏魏1，馬潞林2

(1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科，河南洛陽(yáng) 471000；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 100191)

目的 探討經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)(ATLA)與經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(TLA)的安全性和療效。方法 選擇2008年1月至2014年2月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科收治的腎上腺疾病患者309例,根據(jù)手術(shù)方式不同分為ATLA組(n=163)和TLA組(n=146)。比較兩組患者術(shù)中確定腫瘤位置時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 309例患者中共301例(97.41%)手術(shù)成功，8例(ATLA組2例，TLA組6例)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。ATLA組與TLA組確定腫瘤位置時(shí)間分別為(21.63±6.35)、(31.36±7.81)min，手術(shù)時(shí)間分別為(31.93±8.23)、(50.60±10.33)min，術(shù)中出血量分別為(35.91±15.37)、(45.82±21.60)mL，術(shù)后平均住院日分別為(4.03±0.82)、(6.23±1.11)d，并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.23%(2/163)、4.11%(6/146)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)成功率分別為98.77%、95.89%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ATLA組腎靜脈損傷、膈肌損傷各1例(0.61%)；TLA組膈肌損傷4例(2.74%)，結(jié)腸和腎靜脈損傷各1例(0.68%)。結(jié)論 ATLA確定腫瘤位置及手術(shù)的時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，是一種安全有效的方法。

腎上腺腫瘤；腹腔鏡；解剖性；腎上腺切除術(shù)

1992年Gagner等[1]首次報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，與開(kāi)放手術(shù)相比，該手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為腎上腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。腎上腺解剖位置比較特殊，周圍毗鄰重要臟器及大血管，腹腔鏡手術(shù)時(shí)缺乏明顯的解剖標(biāo)志，增加了手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)，以及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的可能。經(jīng)過(guò)查找文獻(xiàn)并認(rèn)真研究，鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，強(qiáng)調(diào)解剖性理念和創(chuàng)造安全的手術(shù)空間在手術(shù)過(guò)程中的運(yùn)用。自2008年1月至2014年2月該院開(kāi)展經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)(anatomical transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，ATLA)163例，同期開(kāi)展常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)146例，并比較兩組的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者基本資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2014年2月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院泌尿外科收治的腎上腺疾病患者309例，其中行ATLA 163例(ATLA組)，行TLA 146例(TLA組)。所有患者根據(jù)影像學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)檢查，首先定性、定位診斷出外科腎上腺疾病，明確診斷。原發(fā)性醛固酮增多癥105例，皮質(zhì)醇癥89例，嗜鉻細(xì)胞瘤48例，無(wú)功能腺瘤39例，其他28例。既往有下腹部手術(shù)史72例，其中闌尾切除史35例，子宮切除史11例，輸卵管結(jié)扎史12例，其他14例。入院后常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)分泌檢查、CT、MRI等檢查，最終明確定性、定位診斷。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及腫瘤大小等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)用鈣離子拮抗劑聯(lián)合或替代ɑ-受體阻滯劑[2]，達(dá)到控制血壓和心率失常的目的。術(shù)前3 d補(bǔ)液補(bǔ)充血容量不足；原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前控制血壓，糾正低鉀。對(duì)于無(wú)明顯血壓升高的嗜鉻細(xì)胞瘤患者仍需術(shù)前兒茶酚胺阻斷處理[3]。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取70°～80°健側(cè)臥位，墊高腰部，建立氣腹。Trocar位置：臍上2 cm平面與腹直肌外緣交匯處穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，腹腔鏡監(jiān)視下肋緣下1 cm鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，肋緣下腋前線穿刺12 mm Trocar。其中右側(cè)手術(shù)時(shí)，在右肋緣下腋后線處再放置一個(gè)5 mm Trocar，便于操作器械掀起肝臟。

1.2.3 TLA組手術(shù)過(guò)程 (1)左側(cè)手術(shù)：沿Toldt線切開(kāi)后腹膜，切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，并將脾與腎上極完全分開(kāi)，游離胰尾部與腎周筋膜間隙，此處可見(jiàn)腎上腺腺體或瘤體，先游離腎上腺上內(nèi)緣，再游離下外緣，此時(shí)常可顯露腎上腺中央靜脈及左腎靜脈，Hem-o-lok夾切斷或保留中央靜脈，游離腎上極與腎上腺之間無(wú)血管間隙，沿腎上腺周圍脂肪一起分離，即可切除腫瘤或者保留部分腎上腺正常組織。(2)右側(cè)手術(shù)：先切斷肝右三角韌帶，置入推肝器向上抬起肝臟，沿肝下緣1 cm橫行切開(kāi)肝結(jié)腸韌帶，內(nèi)至下腔靜脈旁，沿肝右葉下緣游離即可暴露右腎上腺，先游離腎上腺下部，再切開(kāi)部分結(jié)腸融合筋膜，推開(kāi)十二指腸，沿下腔靜脈外側(cè)向上分離，可見(jiàn)右腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok夾切斷或保留，其余步驟類同左側(cè)。

1.2.4 ATLA組手術(shù)過(guò)程 (1)左側(cè)手術(shù)：先沿結(jié)腸脾曲Toldt線切開(kāi)后腹膜及脾結(jié)腸韌帶，于腎臟前上方切開(kāi)腎前筋膜至腎門附近，沿左生殖靜脈找到左腎靜脈，在左腎靜脈上方左生殖靜脈對(duì)應(yīng)處內(nèi)側(cè)可找到左腎上腺中央靜脈，用直角鉗游離中央靜脈后用Hem-o-lock夾切斷或保留中央靜脈，沿左腎上腺中央靜脈走向就很容易找到腎上腺及腫瘤。然后分離胰腎韌帶，外推胰尾，游離腎上腺內(nèi)上面，切斷膈下靜脈，游離脾腎韌帶使脾臟向上翻，如此創(chuàng)造就出一個(gè)安全的手術(shù)空間。在此空間即可切除腫瘤或者保留部分腎上腺正常組織。(2)右側(cè)手術(shù)：首先沿結(jié)腸肝曲切開(kāi)Toldt線將結(jié)腸向內(nèi)下方推移，切開(kāi)腎前筋膜后向內(nèi)側(cè)推開(kāi)十二指腸后可見(jiàn)下腔靜脈及右腎靜脈。首先在右腎靜脈與下腔靜脈夾角處游離，向外上方游離即可抬起右腎上腺及腫瘤，此處血管網(wǎng)豐富，尤其嗜鉻細(xì)胞瘤患者。于右腎靜脈與下腔靜脈交匯處沿下腔靜脈向上約4～6 cm處的后外側(cè)多可見(jiàn)右腎上腺中央靜脈，右腎上腺中央靜脈多數(shù)從下腔靜脈的后外側(cè)或外側(cè)匯入下腔靜脈。用直角分離鉗游離出中央靜脈后，Hem-o-lok夾切斷或保留，再將腎上腺?gòu)南虑混o脈邊緣游離下來(lái)，然后分離腎上腺肝臟面及腎上極平面。如此在下腔靜脈、右腎靜脈、腎上極、肝臟下就創(chuàng)造出一個(gè)安全手術(shù)空間。在此空間即可切除腎上腺腫瘤或者保留部分腎上腺正常組織。

1.2.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)中確定腫瘤位置的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較 309例患者中有301例(97.41%)手術(shù)成功，8例(ATLA組2例，TLA組6例)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。ATLA組與TLA組手術(shù)成功率分別為98.77%、95.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ATLA組腎靜脈損傷、膈肌損傷各1例(0.61%)，并發(fā)癥發(fā)生率1.23%(2/163)；TLA組膈肌損傷4例(2.74%)，結(jié)腸和腎靜脈損傷各1例(0.68%)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.11%(6/146)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ATLA組與TLA組確定腫瘤位置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較、兩組患者術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較±s)

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪平均38個(gè)月(5～77個(gè)月)，原發(fā)性醛固酮增多癥105例中63例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，余42例僅用小劑量降壓藥物即可控制血壓至正常。皮質(zhì)醇癥89例中68例血壓恢復(fù)正常，余21例繼續(xù)用少量藥物控制血壓。48例嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后血壓均恢復(fù)正常。無(wú)功能腺瘤39例無(wú)復(fù)發(fā)。1例肝癌右腎上腺轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療后3個(gè)月死亡，另1例肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后1年死亡。2例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后已經(jīng)生存12個(gè)月和18個(gè)月。1例腎癌術(shù)后對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后15個(gè)月仍無(wú)瘤生存。

3 討 論

腎上腺為機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官，其疾病多為內(nèi)分泌疾病，包括增生、良性腫瘤、癌變、自身免疫性疾病等。診斷包括功能學(xué)定性診斷和解剖學(xué)定位診斷。腎上腺疾病大多病因不明，部分疾病可深入探查病因，有遺傳傾向者尚需基因篩查[4]。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤約30%有家族遺傳背景，可能與遺傳有關(guān)[5]。家族性醛固酮增多癥是一種遺傳疾病[6]。

腎上腺外科治療主要目的是最大限度切除腫瘤兼顧保留器官內(nèi)分泌功能，避免術(shù)后內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。腎上腺位置較深，毗鄰臟器較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)因?yàn)樾g(shù)野顯露困難，切口大，并發(fā)癥多，目前大的醫(yī)療中心已經(jīng)很少采用。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)成為腎上腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7-8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用經(jīng)腹膜后途徑，Zhang等[9]對(duì)后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)進(jìn)行了臨床研究和系統(tǒng)闡述：切開(kāi)Gerota筋膜后，有序地在3個(gè)相對(duì)無(wú)血管解剖層面進(jìn)行分離，此術(shù)式有兩個(gè)要點(diǎn)：(1)快速定位找到腎上腺腫瘤；(2)減少術(shù)中出血及分離引起的不必要的組織損傷，此即為解剖性切除。

經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)暴露困難、操作空間小、解剖標(biāo)志不易辨析，不太適用于雙側(cè)病變或病灶大、操作復(fù)雜、肥胖的病例及初學(xué)者。歐美學(xué)者大多采用TLA[10]。Papalia等[11]認(rèn)為TLA具有視野開(kāi)闊，暴露充分，可以同時(shí)處理雙側(cè)病變等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于肥胖、腫瘤體積較大或雙側(cè)腎上腺病變時(shí)采用經(jīng)腹腔徑路優(yōu)勢(shì)更為明顯。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，有學(xué)者研究，二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等方面無(wú)明顯區(qū)別[12-13]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)具有解剖標(biāo)志更明顯，操作空間大、視野清晰，工作通道間距較大、相互干擾少，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，所以到目前本單位全部行經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)。經(jīng)過(guò)查找文獻(xiàn)并認(rèn)真研究，本中心對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，采用ATLA，使手術(shù)具體步驟程序化，有序沿著解剖層面進(jìn)行分離，手術(shù)的過(guò)程就是尋找解剖標(biāo)志的過(guò)程，創(chuàng)造一個(gè)“安全手術(shù)空間”，目的就是快速定位找到腎上腺腫瘤、減少術(shù)中出血及分離引起的不必要的組織損傷。

經(jīng)腹入路手術(shù)過(guò)程中，需要游離的臟器多，如果術(shù)中不能進(jìn)入正確的解剖層面，就會(huì)增加手術(shù)難度或誤傷周圍臟器。通過(guò)多年TLA的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作者對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了改良，強(qiáng)調(diào)解剖性理念在手術(shù)中的應(yīng)用，以創(chuàng)造安全的手術(shù)空間為核心。根據(jù)對(duì)比研究，術(shù)者發(fā)現(xiàn)在脂肪囊內(nèi)尋找腎上腺往往比較困難，尤其是小的腺瘤。原因是術(shù)野出血模糊、定位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，對(duì)患者不利。ATLA組腎靜脈、膈肌損傷各1例(0.61%)；TLA組膈肌損傷4例(2.74%)，結(jié)腸和腎靜脈損傷各1例(0.68%)。ATLA術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的發(fā)生。

TLA術(shù)式首先游離、去除覆蓋在腎上極和腎上腺周圍的脂肪組織，在脂肪堆里尋找腎上腺，最后處理中央靜脈[14]。ATLA術(shù)式在去除腎蒂周圍的脂肪組織后，找到腎靜脈，沿此標(biāo)志，分離出腎上腺中央靜脈。然后由此標(biāo)志，分離尋找腎上腺，最終切除病灶，此方法可以首先處理中央靜脈[15]。尤其在右側(cè)可使腎上腺盡快“脫離”下腔靜脈，創(chuàng)造出“安全手術(shù)空間”。本研究認(rèn)為，明確腎上腺中央靜脈的解剖走向，快速定位并控制腎上腺中央靜脈是ATLA手術(shù)成功的重點(diǎn)。妥善處理腎上腺及腎上腺中央靜脈周圍的解剖關(guān)系、創(chuàng)造出“安全手術(shù)空間”是TLA的關(guān)鍵。了解腎上腺中央靜脈的正常解剖及變異有助于減少出血的危險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上采用解剖性、規(guī)范化腹腔鏡腎上腺及腫瘤切除術(shù)顯得更為重要。ATLA組163例患者中僅2例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，161例均在控制腎上腺中央靜脈下完成手術(shù)，無(wú)1例發(fā)生大出血意外。通過(guò)對(duì)比研究，術(shù)者發(fā)現(xiàn)首先處理中央靜脈優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者可以防止兒茶酚胺釋放入血引起的血壓驟然升高，對(duì)惡性腫瘤患者則降低了經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。在腹腔鏡切除腎上腺腫瘤的基礎(chǔ)上運(yùn)用“解剖性手術(shù)”的概念，具有手術(shù)視野清晰、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[16]。

本文回顧性分析采用ATLA術(shù)式的163例患者的臨床資料，體會(huì)采用ATLA術(shù)式，有兩個(gè)要點(diǎn)：(1)明確左右側(cè)腎上腺中央靜脈正常解剖及變異尤為重要。了解并能在術(shù)中正確辨別腎上腺的血管解剖變異，有助于安全地進(jìn)行ATLA，此方面已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行可科學(xué)、系統(tǒng)的研究[17]。(2)ATLA的手術(shù)具體步驟程序化，對(duì)左側(cè)病變本研究采用左生殖靜脈及左腎靜脈標(biāo)記法，對(duì)右側(cè)病變采用首先顯露右腎靜脈及下腔靜脈夾角的方法，手術(shù)的過(guò)程就是尋找解剖標(biāo)志的過(guò)程，目的是創(chuàng)造出一個(gè)“安全手術(shù)空間”，在此空間即可切除腫瘤或者保留部分腎上腺正常組織。對(duì)于直徑大于6.00 cm的巨大腎上腺腫瘤，是否可以不需首先游離中央靜脈，直接找到腫瘤并切除及采用何種術(shù)式，有待于進(jìn)一步地深入研究。

綜上所述，妥善的處理腎上腺中央靜脈周圍的解剖關(guān)系、創(chuàng)造安全手術(shù)空間是腹腔鏡腎上腺手術(shù)的關(guān)鍵，了解腎上腺中央靜脈的正常解剖及變異有助于減少出血的危險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上采用ATLA,更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.030

河南省洛陽(yáng)市科技項(xiàng)目資金支持(1301070A-3)。 作者簡(jiǎn)介：呂文偉(1972-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事泌尿系腫瘤的診治研究。△

，Tel：(0379)63892081；E-mail：huoqingxiang@126.com。

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