玻璃體腔注射曲安奈德及聯合激光治療BRVO黃斑水腫的臨床研究*

譙雁彬，易 虹，聶 昕

(重慶市第三人民醫院眼科 400014)

·經驗交流·

玻璃體腔注射曲安奈德及聯合激光治療BRVO黃斑水腫的臨床研究*

譙雁彬，易 虹，聶 昕△

(重慶市第三人民醫院眼科 400014)

目的 評估玻璃體腔內注射曲安奈德(IVTA)及聯合激光治療視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)黃斑水腫的臨床療效。方法 選擇最佳矯正視力(BCVA)低于0.3 LogMAR的BRVO斑水腫患者43例(43眼)，其中符合分支靜脈阻塞研究(BVOS)指南的患者先行黃斑格子樣光凝術，術后BCVA提高低于2行再行玻璃體腔內1 mg IVTA注入術；不符合BVOS指南的患者直接行玻璃體腔內1 mg IVTA注入術。隨訪時間1年，監測患者的視力和黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)變化，用于評估治療效果。結果 單純行玻璃體腔注藥者27例，視力均明顯提高(P<0.05)，第1月CMT明顯下降，且這種改變能持續到隨訪周期第6個月。而后行玻璃體腔注藥者16例，視力提高并不顯著，CMT在隨訪周期6個月內有明顯的下降(P<0.05)。隨訪期間8眼(18.60%)出現了眼壓高于25 mm Hg，在予以藥物治療后眼壓皆恢復正常。結論 玻璃體腔內注射IVTA及聯合激光治療能明顯減輕因BRVO所致的黃斑水腫，但玻璃體腔注射IVTA的作用并不持久。

視網膜分支靜脈阻塞；黃斑水腫；曲安奈德

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是一種僅次于糖尿病視網膜病變的第二常見視網膜血管病變[1]，其中80%的RVO為視網膜分支靜脈阻塞 (branch retinal vein occlusion,BRVO)。BRVO常因黃斑水腫、黃斑區視網膜內出血及黃斑區視網膜毛細血管無灌注等并發癥導致視力嚴重下降，而其中因黃斑水腫所導致的視力下降最為常見[2]。根據分支靜脈阻塞研究(branch retinal vein occlusion study，BVOS)建議，黃斑區格子樣或局部光凝是治療視網膜分支靜脈阻塞并發黃斑水腫最有效的手段。但部分患者黃斑部視網膜內出血較多或黃斑水腫較重，無法及時光凝，延遲治療最終會導致視力恢復效果不理想。近年來，玻璃體腔內注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide，IVTA) 已用于治療各種疾病引起的黃斑水腫，并能在短期內有效減輕黃斑水腫并顯著提高視力[3-5]。作者通過對2011年1月至2013年1月在本院眼科確診的43例43眼BRVO并發黃斑水腫患者予以IVTA及聯合黃斑激光治療1年的臨床效果進行回顧性分析研究，探討IVTA及聯合黃斑激光治療BRVO黃斑水腫的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月在本院眼科確診為BRVO黃斑水腫的患者。納入標準：(1) 患者自覺中心視力減退，病程至少2個月，不超過12個月；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)< 0.3 LogMAR；(3)眼底檢查示，除有BRVO特征(視網膜出血水腫、棉絨斑等)外，均可見黃斑區水腫反光強，中心凹反光消失；(4) 眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)顯示，黃斑區熒光素滲漏，呈不定型或囊樣強熒光，但無黃斑區視網膜毛細血管無灌注；(5) 光學相干斷層成像術(optical coherence tomography，OCT)(Cirrus?400 HD-OCT,Carl Zeiss Co.)均顯示明顯彌漫性黃斑水腫，黃斑中心凹視網膜厚度(central macular thickness，CMT)≥250 μm；(6)患者未接受過任何藥物玻璃體腔注射治療和激光治療，無青光眼和其他眼底疾病病史，治療前眼壓均在正常范圍內；(7)需同時行視網膜廣泛性光凝的患者排除在研究之外；(8)患者自愿接受激光治療和IVTA注入術治療。共入選患者43例(43眼)，其中男21例，女32例；年齡53～80歲，平均(65.70±6.20)歲；右眼20例，左眼23例。

表1 兩組患者IVTA前、后BCVA比較

a：P<0.05，與注藥前比較；-：此項無數據。

表2 兩組患者IVTA前、后CMT比較

a：P<0.05，與IVTA前比較。

1.2 方法

1.2.1 患者分組 根據國際BVOS，目前的BRVO治療指南為：BRVO患者，當BCVA 3個月后無好轉且低于20/40或更差時，若視力下降非因黃斑區視網膜下大量出血和無灌注所導致，激光治療是BRVO并發黃斑水腫最有效的手段。據此原則將患者分為A、B兩組。A組：不符合BVOS建議的黃斑水腫患者27例(27眼)，均符合下列其中任一項指標或以上，(1)BCVA≤1.00 LogMAR；(2)黃斑區視網膜下大量出血；(3)黃斑區無灌注；(4)CMT≥300 μm。治療前平均視力(1.22±0.52)LogMAR，該組患者即行IVTA注入術。B組：符合BVOS建議的黃斑水腫患者16例(16眼)，治療前平均視力(0.82±0.15)LogMAR，該組患者先行黃斑激光光凝術，術后1個月BCVA提高低于2行，再行IVTA注入術，高于2行者，不行IVTA注入術。

1.2.2 玻璃體腔注藥術 患眼術前3 d予0.50%左氧氟沙星沙星眼液滴眼，每天4次。術眼術前復方托品卡胺眼液擴瞳，利多卡因眼液表面麻醉，常規消毒鋪巾。本院玻璃體腔注藥前皆常規于顳上方角膜緣內1 mm用1 mL注射器作前房穿刺放液0.10 mL，然后用1 mL 30 G針頭從角膜緣后3.50 mm穿刺進入玻璃體腔，確認針頭進入玻璃體腔后，緩慢推注曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)0.10 mL(1 mg)，拔針后用濕棉棒輕壓穿刺孔防止藥液外溢。術后繼續0.50%左氧氟沙星沙星眼液滴眼，每天4次，持續時間1周。另外，重復IVTA應與上次注藥時間至少相隔4個月。

1.2.3 黃斑激光光凝 復方托品卡胺眼液充分散瞳及表面麻醉后，借助專用激光眼底鏡，用法國光太公司產的半導體倍頻激光機進行治療，激光波長532 nm。根據FFA影像學結果，對由BRVO引起的黃斑區水腫采用格柵樣或局部光凝，光凝點距黃斑中心小凹500 μm以上，功率50～100 mW，光斑直徑100 μm，曝光時間0.1 s，光凝100～150點，光斑反應為Ⅰ級。

1.2.4 隨訪指標 觀察玻璃體腔注藥術和激光術前、后患者BCVA、眼壓、眼底表現、FFA，以及OCT的改變和TA重復注藥次數。同時觀察有無晶狀體變化，眼內炎，玻璃體腔積血及視網膜脫離等嚴重并發癥的發生。BCVA、眼壓和眼底表現隨訪時間為1、7 d及1、3、6、12個月；黃斑水腫程度通過OCT進行定量測定，隨訪時間為1、3、6、12個月；FFA隨訪時間為3、6個月。

2 結 果

2.1 兩組患者IVTA前BCVA相比較 A組患者視力明顯好于B組，且差異有統計學意義(P<0.01)。與IVTA前比較，A組患者IVTA后第1、3、6、12個月隨訪時，BCVA有明顯改變，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者IVTA后，BCVA與治療前相比較有一定程度的提高，但僅在隨訪第3個月BCVA的提高差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者CMT比較 兩組患者CMT在IVTA前比較差異無統計學意義(P>0.05)。與IVTA前比較，A、B組患者IVTA后1、3、6、12個月隨訪時，CMT均有降低；其中1、3、6個月CMT與注藥前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 CMT與視力的關系 IVTA前，兩組患者CMT與BCVA之間差異均無統計學意義(P>0.05)；此外，IVTA后，兩組患者CMT與BCVA之間仍差異均無統計學意義(P>0.50)。

2.4 眼底檢查 兩組患者常規90D前置鏡眼底鏡檢查可見黃斑區水腫相對改善，而且FFA可見黃斑區滲漏明顯減輕，部分完全消失。

2.5 重復注藥次數 43例患者中有9眼(20.93%)出現了黃斑水腫的復發，其中A組7例7眼，B組2例2眼，皆予再一次IVTA后癥狀和體征緩解。

2.6 并發癥 43例患者無1眼發生眼內炎、玻璃體腔出血、視網膜脫離，顯著進展的白內障等嚴重并發癥。在1年隨訪期間，8眼(18.60%)出現了眼壓較治療前明顯升高，眼壓大于25 mm Hg，其中3眼最高眼壓接近30 mm Hg。玻璃體內注藥后眼壓升高多發生在玻璃體腔注藥后30 d內，但予以1～2種抗青光眼藥物治療后，眼壓均能恢復正常，無需另行青光眼濾過手術。

3 討 論

BRVO是一種常見視網膜血管疾病，其并發癥黃斑水腫是導致視力下降的最常見原因。近來研究表明，炎癥在BRVO及相應黃斑水腫的發展過程中起著重要作用，多種細胞因子如血管內皮生長因子(vascularendothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)等的大量釋放導致血管通透性增加，以及對視網膜血管內屏障的破壞從而導致黃斑水腫[6]，而且玻璃體腔內VEGF、IL-6、MCP-1水平的增加與黃斑水腫程度呈正相關，其中VEGF是最重要的炎癥因子[6-7]。

除激光治療外，目前用于治療BRVO黃斑水腫方法有：抗VEGF藥物和糖皮質激素。雖然抗VEGF藥物具有高效和安全性高的特點[8]，但由于抗VEGF藥物價格昂貴且需多次注射尚無法在中國普遍推廣。TA是一種長效的糖皮質激素，價格低廉，其即能通過下調VEGF表達[9]，還能降低IL-6 和 MCP-1的水平[10-11]，從而穩定降低血管通透性，視網膜血管內屏障，減輕黃斑水腫。但IVTA具有眼壓升高，白內障以及眼內炎等潛在并發癥的缺點[12]。

本研究發現，6個月內單純行IVTA后患者BCVA比治療前有顯著提高 (P<0.05)，而黃斑光凝術后再行IVTA的患者，BCVA僅在第3月有一定程度的提高(P<0.05)，兩組患者在IVTA治療術后，視力提高的程度并不一樣。究其原因，(1)認為先行黃斑激光光凝的患者，具有較好的基礎視力，因而治療后視力提高程度相對不顯著；而需先行IVTA的患者，因其治療前基礎視力明顯較差，所以IVTA治療后視力常能獲得較大程度的提高。(2)激光光凝的熱效應會導致視網膜外層細胞和光感受層細胞的損傷，因而后行IVTA治療不能得到顯著的視力提高。此外，B組患者黃斑水腫持續時間明顯長于A組患者，更易發生光感受器細胞的持續性損傷，這也是這部分患者IVTA治療后視力提高不明顯的原因。本研究發現黃斑水腫持續時間越長，視力恢復相對較差。因此，本研究認為對于BRVO黃斑水腫明顯且視力低于0.50的患者應提前治療，不需要觀察3個月以上。

本研究還發現，兩組患者IVTA治療后CMT比治療前皆有顯著的緩解(P<0.05)。同時，90D前置鏡眼底檢查可見黃斑區視網膜水腫明顯改善，FFA檢查也可見黃斑區滲漏明顯減輕，部分完全消失。這些均表明IVTA能有效緩解BRVO黃斑水腫。然而，研究也表明TA的作用具有暫時性的特點，隨著TA藥效的消退，黃斑水腫會出現復發[13]。本組研究中有9眼(20.93%)出現了黃斑水腫的復發，予再次IVTA后癥狀和體征緩解。這說明由于TA作用的暫時性，部分BRVO黃斑水腫IVTA后仍然需要持續的隨訪和治療；另一方面發現TA聯合黃斑激光治療能相應減少TA注射的次數，這也與國外近來相關研究相符合[14]。此外，本研究還發現治療前后患者視力好壞與CMT并無相關性，因此本研究認為黃斑水腫僅是造成患者視力下降的原因之一，IVTA治療BRVO黃斑水腫也有其相應局限性。

本研究中無1眼發生眼內炎、視網膜脫離及白內障等嚴重并發癥，然而隨訪期間8例8眼(18.60%)眼壓比治療前明顯升高，在予以藥物治療后眼壓皆恢復正常，不需行青光眼濾過手術。

綜上所述，本研究認為IVTA早期治療BRVO黃斑水腫能有效緩解黃斑水腫和提高患者視力。雖然IVTA治療具有暫時性，部分患者需要重復注射及眼壓升高，白內障等潛在并發癥，但仍然不失為適合中國國情的BRVO黃斑水腫臨床治療值得推廣的方法。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.031

重慶市衛生局科研課題資助項目 (2011-2-326)。 作者簡介：譙雁彬(1972-)，副主任醫師，博士研究生，主要從事玻璃體視網膜疾病的研究。△

，Tel：(023)63513940；Email：ybqiao530@163.com。

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