改良VSD在糖尿病足感染中的應(yīng)用研究*

劉 巖，盧思英， 耿艷俠△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，河北承德 067000；2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

·經(jīng)驗交流·

改良VSD在糖尿病足感染中的應(yīng)用研究*

劉 巖1，盧思英2， 耿艷俠1△

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，河北承德 067000；2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000)

目的 探討改良封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)對糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果。方法 將2013年1月至2014年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科住院的糖尿病足感染患者58例分為兩組，對照組28例，在常規(guī)清創(chuàng)后，實(shí)施VSD封閉負(fù)壓引流；觀察組30例，在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良VSD，對比兩組臨床療效。結(jié)果 58例糖尿病足感染創(chuàng)面均完全愈合，對照組與觀察組的引流管堵塞率分別為32.14%和3.33%；創(chuàng)面細(xì)菌感染率分別為21.43%和6.67%；負(fù)壓敷料更換平均次數(shù)分別為4.50次和2.10次，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用改良VSD治療糖尿病足，效果滿意，值得臨床借鑒和應(yīng)用。

封閉負(fù)壓引流；糖尿病足；灌洗；感染

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，由于常合并感染，造成創(chuàng)面難愈合，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù)[1]，近年來，被廣泛用于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療[2-3]，但在此技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用時出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥[4-5]，容易造成引流管堵塞，創(chuàng)面封閉形成的無氧環(huán)境，易造成厭氧菌感染，導(dǎo)致重新更換負(fù)壓敷料次數(shù)增加，影響了治療效果。作者自2013年1月開始嘗試應(yīng)用改良VSD技術(shù)治療糖尿病足，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科住院的糖尿病足感染患者58例，糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制訂的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，糖尿病足創(chuàng)面按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)分為6級：0級為有發(fā)生潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶；1級為表面有潰瘍，臨床上無感染；2級為有較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級為骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽；5級為足的大部或全部壞疽。本研究58例患者創(chuàng)面為Wagner 3～5級。將58例患者分為常規(guī)VSD治療28例(對照組)和改良VSD治療30例(觀察組)。對照組：男15例，女13例，年齡42～70歲，平均(54.20±12.92)歲；糖尿病足病程1.22～3.55年，平均(3.32±1.82)年；Wagner分級3級5例，4級15例，5級8例。觀察組：男18例，女12例；年齡38～69歲，平均(52.45±3.72)歲；糖尿病足病程1.30～4.30年，平均(3.90±2.15)年；Wagner分級；3級4例，4級20例，5級6例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 58例患者均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.60～9.75 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.01～11.91 mmol/L。對高血壓、高血脂積極藥物控制。空腹血漿清蛋白大于30 g/L，生化指標(biāo)基本正常，無酮癥酸中毒表現(xiàn)。常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，根據(jù)感染創(chuàng)面的深度、面積、滲出量決定用藥量和用藥時間。

1.2.2 常規(guī)VSD治療 選用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性VSD敷料套裝，內(nèi)含一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料、生物半透明膜、三通接頭、醫(yī)用硅膠管，附帶專用沖洗管，中心負(fù)壓引流裝置。在創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時，徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，開放所有腔隙。將VSD泡沫敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，面積要稍大于創(chuàng)面，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，清潔消毒創(chuàng)面及周圍，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個創(chuàng)面，半透膜邊緣超出敷料范圍5.00 cm左右，用帶三通的引流管連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小，壞死程度年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為0.02～0.06 Mpa(-150～-450 mm Hg)[7]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時，負(fù)壓值應(yīng)偏高。敷料在負(fù)壓作用下收縮緊密，觸之堅硬，管型凸現(xiàn)，無漏氣聲音，引流管內(nèi)有液體流動為有效，持續(xù)負(fù)壓并保持通暢。給予每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效、或負(fù)壓壓力不夠、消失，或引流管受壓，或三通未打開，需認(rèn)真檢查并立即予以處理。

1.2.3 改良VSD治療 在常規(guī)組VSD的基礎(chǔ)上，在創(chuàng)面低位處皮膚部位植入一根硅膠引流管后，縫合切口，將泡沫敷料與引流管周圍皮膚縫合固定，用生物半透性粘貼膜覆蓋，同時，引流管與外接沖洗管利用三通接頭連接中心負(fù)壓裝置，用生理鹽水注入沖洗管后觀察引流管是否通暢。術(shù)后從沖洗管用注射器給予0.3%的聚維酮碘溶液和過氧化氫溶液依次灌洗，每次灌洗量聚維酮碘溶液和過氧化氫溶液均為50～100 mL，每天1次。

1.2.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 自VSD敷料成功植入后開始觀察記錄，內(nèi)容包括引流管堵塞情況、敷料干癟情況、創(chuàng)面細(xì)菌感染情況及敷料更換次數(shù)。(1)引流管堵塞指標(biāo)：無引流液流出，肉眼可見引流管中有引流物堵塞其中，VSD敷料鼓起，薄膜或有積液，管型消失；患者不同程度的感覺創(chuàng)面脹痛，則說明引流管堵塞。(2)創(chuàng)面細(xì)菌感染指標(biāo)：創(chuàng)面顏色發(fā)暗、蒼白或暗綠、引流液有異味，患者體溫或升高，去除VSD刮取創(chuàng)面黏附物行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陽性，則說明創(chuàng)面細(xì)菌感染。(3)負(fù)壓敷料更換次數(shù)：從第1次使用VSD到療程結(jié)束，記錄更換次數(shù)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2 結(jié) 果

58例糖尿病足感染創(chuàng)面均完全愈合，對照組平均敷料更換次數(shù)為4.50次，觀察組2.10次，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組引流管堵塞、創(chuàng)面細(xì)菌感染率均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病足創(chuàng)面屬于“體表慢性難愈合創(chuàng)面”，所謂難愈合創(chuàng)面，指臨床上創(chuàng)面經(jīng)1個月以上治療未能愈合,也無愈合傾向者,糖尿病足難愈合創(chuàng)面病因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、治療難度大。表現(xiàn)為患者感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)受損，缺乏疼痛保護(hù)，造成肌肉萎縮，壓力失衡，潰瘍感染，由于周圍血管病變，組織灌流減少，造成組織缺血缺氧，壞死組織的持續(xù)存在，是細(xì)菌滋生的良好培養(yǎng)基，因此，控制血糖的前提下，保持有效清除壞死組織，改善缺血缺氧狀況，控制感染，是治療糖尿足感染的關(guān)鍵。

VSD封閉負(fù)壓引流最先由1993年德國外科醫(yī)師Fleischmann等[8]提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，具有控制并消除感染、加速創(chuàng)面愈合的作用，為創(chuàng)面修復(fù)和后期手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，在糖尿病足感染的治療上，取得了明顯效果。其優(yōu)勢在于：(1)VSD持續(xù)負(fù)壓引流能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，清除了影響氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[9-10]； (2)持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，有研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有明顯增加，能有效促進(jìn)肉芽組織生長；(3)VSD技術(shù)變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透明膜能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染；(4)VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，因真空狀態(tài)下敷料塌陷，壓力均勻作用于創(chuàng)面，故其壓力可對抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過多；(5)無需每天換藥，減少了換藥頻率，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持3～7 d有效，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

然而臨床應(yīng)用中，由于糖尿病足感染創(chuàng)面含有大量蛋白質(zhì)，膠體水平高[11]，黏度系數(shù)大，加之引流管管徑細(xì)，引流物不僅僅是液體，還可能是壞死組織，因此，單用VSD治療過程中容易發(fā)生引流管堵塞[12]。本研究結(jié)果顯示，對照組引流管堵塞率為33.14%，觀察組為3.33%。姚占川等[13]研究報道，單用VSD引流管堵塞率高達(dá)37.5%，從而降低了治療作用。同時由于VSD密閉的環(huán)境，加之糖尿病足本身血管病變，組織缺血缺氧[13]，會加重厭氧菌感染。

應(yīng)用改良的VSD，配合聚維酮碘、過氧化氫溶液灌洗明顯降低了堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。聚維酮碘、過氧化氫溶液為晶體溶液，黏度系數(shù)小，通過灌洗可使分泌物處于濕潤狀態(tài)，且能把黏在引流管壁上的滲出物沖洗出來，保證了引流的通暢。聚維酮碘、過氧化氫溶液均為殺菌溶液，過氧化氫溶液對厭氧菌有明顯的殺菌作用。兩種溶液通過灌洗后，在組織表面形成一層有效地殺菌膜，對細(xì)菌、真菌都有良好的殺菌作用，從而降低了厭氧菌感染的概率。研究表明，聚維酮碘抗金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等醫(yī)院常見感染菌的最低有效抑菌濃度為有效碘1 500～2 500 mg/L較為合適。本研究所用聚維酮碘溶液為1 500 mg/L，是最理想的濃度。過氧化氫溶液對于引流管堵塞的血痂有良好的溶解作用，但是對于引流液干燥、脂肪組織效果不佳。觀察組出現(xiàn)1例反復(fù)灌洗仍然引流管堵塞的患者，是1例肥胖2型糖尿病患者，由于VSD引流管內(nèi)油脂物質(zhì)較多，過氧化氫溶液沖洗效果欠佳，導(dǎo)致引流管堵塞。

綜上所述，應(yīng)用改良的VSD治療糖尿病足感染，能有效地降低引流管堵塞率和細(xì)菌感染率，減少更換VSD敷料次數(shù)，同時降低患者的費(fèi)用，并提高了治療效果，且聚維酮碘、過氧化氫溶液灌洗簡單易操作，值得在臨床推廣。

[1]王葉武,陳南,金玉梅,等．VSD負(fù)壓密封引流技術(shù)在四肢難治性感染創(chuàng)面治療中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(3):1-4．

[2]付小兵.糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面的處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:9-11.

[3]Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al．2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diab etic foot infections[J].Clin Infect Dis,2012,54(12):1679-1684．

[4]喻自峰,方志輝.封閉式負(fù)壓引流在糖尿病足治療中應(yīng)用效果觀察[J].中國臨床保健雜志,2013,16(3):309-310.

[5]Orgill DP,Manders EK,Sumpio BE,et al.The mechanisms of action of vacuum assisted closuer:moer to learn[J].Surgery,2009,146(1):40-51.

[6]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:797-798．

[7]楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):910-911.

[8] Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M．Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J]．Unfallchirurg，1993,96(9):488-492.

[9]任鵬,陳剛,阿不來提·阿不拉,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在下肢毀損傷中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(8):1021-1022.

[10]Lebrun E,Tomie-Canie M,Kirsner RS.The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers[J].Skinmed,2012,10(1):433,438．

[11]周維俊，賈靜．應(yīng)用沖洗防止VSD負(fù)壓引流管堵管的觀察及護(hù)理[J]．四川醫(yī)學(xué),2011,32(12)：2025-2026．

[12]王金艷,李俊,朱文婧.應(yīng)用導(dǎo)管沖洗防止封閉式負(fù)壓引流管堵塞的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(4):80．

[13]姚占川,凌坤,馬克,等.VSD復(fù)合對流沖洗治療大面積軟組織缺損的臨床實(shí)驗研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,33(6):554-557.

[14]陶宗飛,陶圣祥,余國榮,等.封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面組織氧含量的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2011,32(4):538-540.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.032

河北省承德市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(20123133)。 作者簡介：劉巖(1964-)，副主任護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理研究。△

，Tel：15633142709；E-mail:765504470@qq.com。

R632.1

B

1671-8348(2016)05-0674-03

2015-07-02

2015-11-27)