加用通痹止痛湯內服的中西醫結合治療AGA 64例臨床觀察

傅 霞，柴克霞，蘇 娟，陸阿莉

(青海大學附屬醫院血液風濕科，青海西寧 810001)

·經驗交流·

加用通痹止痛湯內服的中西醫結合治療AGA 64例臨床觀察

傅 霞，柴克霞，蘇 娟△，陸阿莉

(青海大學附屬醫院血液風濕科，青海西寧 810001)

目的 觀察通痹止痛湯聯合秋水仙堿加塞來昔布的中西醫結合方案治療急性痛風性關節炎(AGA)的臨床療效。方法 將125例AGA患者分為對照組(n=61)和觀察組(n=64)。對照組采用秋水仙堿片加塞來昔布膠囊治療，觀察組在對照組基礎上加用通痹止痛湯內服，療程均為14 d。采用視覺模擬評分(VAS)法進行評價，記錄兩組患者疼痛緩解時間，檢測治療前、后血尿酸(UA)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結果 治療后觀察組關節疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙評分低于對照組(P<0.01)，醫生整體評價和患者整體評價高于對照組(P<0.05)，疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)；治療后觀察組ESR、UA、CRP、IL-1和TNF-α低于對照組(P<0.01)。結論 中西醫結合治療方案在減輕AGA疼痛，改善癥狀、減輕炎癥反應、降低UA等方面均具有更明顯的優勢，能更有效、更快控制AGA的發作。

急性痛風性關節炎；通痹止痛湯；秋水仙堿；塞來昔布；中西醫結合療法

高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)的患病率呈逐年上升趨勢，在經濟發達的城市和沿海地區患病率高達5%～23.5%[1]。HUA和尿酸鹽結晶沉積常導致急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis，AGA)的發生，AGA表現為疼痛性質呈刀割、咬噬樣，關節及周圍組織紅、腫、熱、痛，給患者帶來巨大的身心痛苦[2]。迅速有效地緩解和消除急性發作癥狀，糾正HUA是急性痛風的治療目的。藥物治療是痛風治療的核心，包括降低血尿酸(UA)和對急性疼痛的處理，但基于對痛風發病機制和各種藥物了解的局限性，目前對痛風治療方案均不夠理想，且化學藥物均有一定的毒副反應，大部分患者難以耐受和堅持用藥，因此根據臨床特點、并發癥及經濟狀況進行選擇，尋找多個環節、多靶點的藥物或方案成為臨床所需[2-3]。近年來中醫藥治療痛風取得了一定的效果[1]。作者在西醫常規療法的基礎上，加用通痹止痛湯內服治療AGA取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院風濕科2013年3月至2014年10月收治的AGA患者140例。診斷標準：AGA的診斷標準參照1977年美國風濕病學會(ACR)痛風性關節炎診斷標準，根據病史、臨床癥狀和實驗檢查進行確診。濕熱痹阻證辯證參照《中醫病證診斷療效標準》[4]:跖、趾、踝等多個下肢小關節單個或多個疼痛，痛處紅腫灼熱,疼痛劇烈,筋脈拘急,手不可近,難于行動,日輕夜重；伴有發熱、小便黃、口渴、心煩等癥狀,舌質紅,苔黃燥或黃膩,脈滑數。納入標準：(1)符合AGA中、西醫診斷標準；(2)UA≥420 μmol/L；(3)本次急性發作后24 h內就診；(4)疼痛視覺模擬評分(VAS)≥6分；(5)均取得患者知情同意。排除標準：(1)其他原因導致的關節疼痛，或各種繼發性痛風；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)已經并發關節炎重度畸形、殘廢、喪失勞動力者；(4)合并腦血管、心血管、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病和精神病患者；(5)體質過敏及對本藥過敏者；(6)不愿意采用中藥治療者。除去脫落、失訪、退出病例，最終資料完善125例，采用隨機數字表法分成西醫常規組(對照組)和中西醫結合組(觀察組)。其中對照組61例，男48例，女13例；年齡33～62歲，平均(40.17±13.28)歲；HUA病程：0.50～11.50年，平均(3.47±3.72)年。觀察組64例，其中男50例，女14例；年齡30～63歲，平均(40.92±12.85)歲；HUA病程：0.50～11.50年，平均(3.93±4.06)年。兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委會審查并同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)對照組：參照原發性痛風診治指南，包括非藥物和藥物治療措施。非藥物治療措施，包括臥床休息，去除誘因，堿化尿液；健康飲食、限制吸煙，禁止飲酒，多飲水等。藥物治療，降UA藥物在間歇期已經服用的繼續服用，若沒有服用的，暫不給予降尿酸，待非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等藥物控制癥狀后才使用。鎮痛抗炎采用秋水仙堿片(西雙版納版納藥業有限責任公司)，首次給予1.00 mg口服,以后每3 h給予0.50 mg，24 h總量不超過6.00 mg；疼痛緩解后，每次0.50 mg，每天3次。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)，每次0.20 g口服，每天1次，療程：14 d。(2)觀察組：在對照組干預的基礎上采用通痹止痛湯內服，基本藥物組成為防己15 g、虎杖15 g、萆薢20 g、忍冬藤30 g、防風10 g、生薏仁30 g、威靈仙15 g、土茯苓50 g、川牛膝20 g、川芎10 g、甘草6 g、山慈姑15 g、延胡索10 g、白芍15 g。每天1劑，加水2 000 mL，煎30 min，每劑藥煎煮2次，取藥液400 mL，分2次服用。

1.2.2 觀察指標 (1)主要結局指標：疼痛、壓痛、腫脹、活動障礙、醫生整體評價和患者整體評價。其中疼痛、壓痛、患者和醫生整體評價采用視覺模擬評分(VAS)法，疼痛和壓痛得分越高表示越疼痛，患者和醫生整體評價得分越高表示效果越好；腫脹分級標準：0分為癥狀消除；1分為輕度關節紅腫脹；2分為中度關節紅腫脹；3分為明顯腫脹,癥狀無緩解。活動障礙分級標準：0分為功能正常無痛感；1分為可以負重；2分為可以活動，3分為活動完全受限。以上指標治療前、后各評價1次。(2)疼痛緩解時間：患者每天記錄疼痛VAS自評表，連續記錄14 d，研究結束后由研究者計算疼痛緩解時間，其定義為VAS≤2分。(3)次要結局指標：包括紅細胞沉降率(ESR)、UA、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等，治療前、后各檢測1次。ESR、UA、CRP采用全自動生化分析儀進行檢測，IL-1和TNF-α采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)檢測。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前、后主要結局指標比較 與治療前比較，治療后兩組患者關節疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙評分均顯著下降(P<0.01)，治療后觀察組上述指標評分低于對照組(P<0.01)；兩組醫生整體評價和患者整體評價評分均較治療前升高(P<0.01)，治療后觀察組醫生整體評價和患者整體評價高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者疼痛緩解時間比較 觀察組疼痛緩解時間短于對照組，對照組平均疼痛緩解時間為(4.51±0.85)d，觀察組為(3.83±0.76)d，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前、后次要結局指標比較 治療后兩組患者ESR、UA、CRP、IL-1和TNF-α水平均較治療前明顯下降(P<0.01)，且觀察組上述指標水平低于對照組(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者治療前、后主要結局指標比較±s，分)

△：P<0.01，與同組治療前比較；☆：P<0.05，★：P<0.01，與對照組治療后比較。

表2 兩組患者治療前、后次要結局指標比較±s)

△：P<0.01，與同組治療前比較；★：P<0.01，與對照組治療后比較。

3 討 論

AGA發病的主要原因是由于關節液內尿酸鹽濃度的急劇變化，導致尿酸鈉晶體在關節及其周圍組織沉積。尿酸鈉晶體的形成導致滑膜內皮細胞的活化，使單核巨噬細胞的黏附和滲出，吞噬尿酸鹽微晶體后分泌炎性因子誘發免疫反應，導致痛風性關節炎的急性發作[5]。IL-1β是作為非常重要的前炎癥細胞因子能誘導軟骨細胞外基質的降解，在關節炎疾病的軟骨破壞中具有重要作用[6]；并能促進巨噬細胞、粒細胞的活性，刺激單核-巨噬細胞等合成IL-6、TNF-α、IL-8等因子表達，增強炎癥反應，在AGA發生、發展過程中發揮關鍵作用[7]。有學者認為，尿酸鈉晶體也可直接刺激單核細胞產生TNF-α，后者是炎癥細胞因子網鏈中的第1個細胞因子，也可誘導IL-1β表達，IL-1β又增強TNF-α的活性，加重炎癥反應[8]。

對于AGA要求發病24 h內盡快采用糖皮質激素、秋水仙堿和NSAIDs等一線藥物以早期控制癥狀。同時中國指南強調了對HUA的綜合管理，但急性期不宜采用降UA藥物，因為可能血UA的過度波動會導致疼痛加重。主張在疼痛控制后將UA降到360 μmol/L以下，這是防止痛風再次急性發作的基礎[2,9]。秋水仙堿是治療AGA特效藥物，能快速緩解疼痛，但其重大的缺點是治療劑量與中毒劑量相接近，并且可出現胃腸道反應、血液系統的抑制、肝、腎功能損害等，患者常常難以堅持全療程使用[2]。糖皮質激素同樣也會導致嚴重的胃腸道反應。NSAIDs藥物治療AGA療效頗為肯定，聯合秋水仙堿的能增強止痛效應[10]，但同時增強了胃腸不良反應。

中醫學將AGA歸為“痹證”“歷節病”等，認為本病多因先天稟賦不足，并與飲食、勞倦、外感、環境等誘因密切相關，導致脾腎虧虛，清濁不分，痰、濕、瘀、熱交相經絡而為病[11]；在急性發作期以濕熱蘊結證為主，炎性指標如UA、ESR和CRP水平均顯著升高，濕濁、熱毒、痰瘀既是痛風性關節炎急性發作的致病因素，又是疾病的代謝產物[12]。因此，治療以清熱利濕，解毒止痛為主。通痹止痛湯中以防己、萆薢、生薏仁、土茯苓清熱利濕、消腫止痛；虎杖清熱解毒、散瘀止痛，川牛膝、川芎、延胡索行氣活血止痛，防風外散表邪，威靈仙祛風除濕、通經止痛，忍冬藤清熱解毒、疏風通絡，山慈姑清熱解毒、消癰散結，白芍柔肝舒筋止痛，甘草調和諸藥。藥理研究顯示，防己主要成分為漢防己甲素、漢防己乙素、輪環藤酚等，具有止痛、抗炎作用[13]。土茯苓水提物具有抗炎、止痛和免疫調節作用，對大鼠痛風性關節炎有較好的治療作用，其活性成分主要是落新婦苷[14]。萆薢總皂苷能降低HUA小鼠UA水平，萆薢總皂苷和牛膝總皂苷具有抗炎作用,合用抗炎作用增強[15]。虎杖提取物還有良好的解熱鎮痛作用，可用于各類關節炎,其所含黃酮醇苷能具有利尿作用[16]。威靈仙主要成分皂甙類、黃酮類、齊墩果酸均具有抗炎作用，原白頭翁素和白頭翁素具有較強的鎮痛作用，臨床用于各類關節炎的治療[17]。白芍總苷具有止痛、抗炎、鎮靜、抗驚厥作用[18]。可見通痹止痛湯多種組分具有一定的止痛、抗炎作用，這可能是其作用的物質基礎。

本研究結果顯示，治療后觀察組疼痛、壓痛、紅腫、活動障礙評分低于對照組(P<0.01)，疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)，同時醫生整體評價和患者整體評價高于對照組(P<0.05)，提示了在西醫常規處理的基礎上加用通痹止痛湯能進一步地減輕了AGA患者疼痛等臨床癥狀，縮短了病程，提高了醫患雙方的滿意度。研究還顯示，治療后觀察組ESR、UA、CRP、IL-1和TNF-α水平明顯下降，并低于對照組(P<0.01)，提示了通痹止痛湯的使用降低了UA水平，減輕了AGA炎癥反應，控制了炎癥活動，從而有利于臨床癥狀和、體征的改善。

綜上所述，采用通痹止痛湯聯合秋水仙堿及塞來昔布的中西醫結合方案較單純西醫療法在控制臨床癥狀，減輕炎癥反應、降低UA等方面均有較好的優勢，起到了快速有效緩解疼痛等癥狀，并降低UA的目的。

[1]中華醫學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識[J].中華內分泌代謝雜志,2013,29(11):913-920．

[2]袁艷平.急性痛風性關節炎的規范化治療[J].醫學綜述,2014,20(21):3902-3905．

[3]李鑫浩，趙樹森．中醫藥治療痛風性關節炎的研究進展[J]．黑龍江醫學,2014,38(11):1235-1236．

[4] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:19-20.

[5]王仁崇,蔣電明,黃偉,等.痛風性關節炎的研究進展[J].中華風濕病學雜志,2011,15(9):647-650．

[6]黃金剛,童海駿,劉宏強,等.IL-1β和TNF-α對軟骨細胞基質降解的影響及相關機制研究[J].上海交通大學學報:醫學版,2010,30(9):1084-1089．

[7]Alexandre D,Alexander S.Interleukin-1 as a therapeutic target in gout[J].Curr Opin Rheumatol,2015,27(2):156-163.

[8]徐軼爾,孫貴才,鄭春雨,等．豨薟草對尿酸鈉引起痛風性關節炎IL-1β、TNF-α、NF-κB表達的影響[J].風濕病與關節炎,2015,4(1):9-13．

[9]中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南[J].柳州醫學,2012,15(3):184-188．

[10]曾學軍.《2010年中國痛風臨床診治指南》解讀[J]．中國實用內科雜志,2012,32(6):438-441．

[11]袁曉靜,沈丕安,戴琪萍,等.痛風性關節炎的中醫治療進展[J].現代生物醫學進展,2014,14(28)：5582-5585．

[12]朱婉華,張愛紅,顧冬梅,等.痛風性關節炎中醫證候分布規律探討[J].中醫雜志,2012,53(19):1667-1670．

[13]邢志博,王鳳梅,王翠平,等.粉防己有效成分的藥理活性研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(9):241-246．

[14]沙飛,禹志領,王一濤.土茯苓品質與藥理研究進展[J].中藥材,2006,29(5):516-519．

[15]陳光亮,劉海鵬,韓茹,等.萆薢總皂苷合用牛膝總皂苷降血尿酸和抗炎作用的組方合理性研究[J].中國藥理學通報,2007,23(11):1467-1471．

[16]廖文,李明.虎杖的本草考證及藥理作用[J].中華中醫藥學刊,2011,29(11):2511-2513．

[17]趙燕強,楊立新,張憲民,等.威靈仙的成分、藥理活性和臨床應用的研究進展[J].中藥材,2008,31(3):465-470．

[18]韓珍,賀弋.白芍總苷的藥理作用及其毒性研究進展[J].寧夏醫學院學報,2008,30(4):538-541.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.034

傅霞(1969-)，主治醫師，大學本科，主要從事血液病、風濕病的診治研究。△

，Tel：15897082633；E-mail：sujuanqh@163.com。

R259

B

1671-8348(2016)05-0678-03

2015-07-08

2015-10-16)