離心收縮訓練聯合體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效分析

陳建新， 劉光華， 林瑜瑋， 吳一鳴， 劉邦忠

復旦大學附屬中山醫院康復醫學科， 上海　200032

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·論著·

離心收縮訓練聯合體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效分析

陳建新， 劉光華， 林瑜瑋， 吳一鳴， 劉邦忠*

復旦大學附屬中山醫院康復醫學科， 上海200032

[摘要]目的： 比較離心收縮訓練(eccentric exercise, EE)、體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)及EE聯合ESWT對肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis, LE)的療效。方法： 選擇60例LE受試者，隨機分為EE治療組、ESWT治療組及EE聯合ESWT治療組，每組20例。分別在治療前、治療結束后2周運用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、握力測試評估各組治療效果并比較。結果： 3組治療結束后2周VAS評分較治療前均明顯降低(P<0.05)；3組治療后VAS評分組間兩兩比較，差異均無統計學意義。3組治療結束后2周握力值較治療前均明顯增加(P<0.05)；EE聯合ESWT治療組的治療后握力值較EE治療組(P<0.05)和ESWT治療組均明顯增加(P<0.05)；EE治療組的治療后握力值與ESWT治療組差異無統計學意義。EE聯合ESWT治療組總有效率(100%)明顯高于EE治療組(64.70%)和ESWT治療組(68.42%)，差異均有統計學意義(P<0.05)；EE治療組總有效率與ESWT治療組差異無統計學意義。結論： EE和ESWT兩種治療對LE的療效相當，兩者聯合應用的療效更優。

[關鍵詞]肱骨外上髁炎；離心收縮訓練；體外沖擊波療法

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis, LE)是由慢性積累性勞動損傷導致的肱骨外上髁腕伸肌腱附著處纖維組織變性、粘連所致，可出現肘外側疼痛、伸腕握物無力等主要癥狀，是最常見的運動損傷類型[1]。臨床常用的保守治療方法包括理療、藥物治療、封閉、針灸等，但這些方法療效不穩定，患者治療后易復發，無效者甚至需手術治療[2]。

隨著體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)在國內外的廣泛使用，其在治療LE方面已被證明有顯著的鎮痛效果[2-3]。然而，ESWT對握力的改善效果仍不明確。近年來，前臂伸腕肌群離心收縮訓練(eccentric exercise, EE)治療LE逐漸受到關注，其能一定程度緩解LE患者的疼痛及改善握力，但其有效性目前仍有爭議[4]。本研究旨在檢驗EE、ESWT治療LE的有效性，并觀察EE聯合ESWT治療LE的效果，為制定有效的LE保守治療方案提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料通過在醫院發布信息海報方式招募肘關節外側疼痛的受試者60例。所有受試者均符合LE診斷標準[5]：起病緩慢，有明顯損傷史；肘關節外側疼痛，在前臂旋前背伸、提、拉、推、握拳時疼痛更明顯，疼痛沿伸腕肌向下放射，嚴重時不能持物；局部皮膚無炎癥，肱骨外上髁、橈骨頸部及沿伸腕肌走向有局限而敏感的壓痛點，肘關節活動無影響；伸肌腱牽拉試驗(Mills征)陽性。

納入標準：年齡18～60歲；符合LE診斷標準；自愿接受6周的治療及隨訪；入組治療前2周內未接受任何藥物治療或物理治療；自愿簽署知情同意書。排除標準：合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等系統嚴重疾病或精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；患肢肘部有類風濕性關節炎或橈神經嵌壓等；頸部活動或頸部加壓后疼痛加劇者；肘部有手術史或入組治療前2周內接受治療者。本試驗通過本院倫理委員會同意，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2分組方法將符合入選條件的60例受試者隨機分為EE治療組、ESWT治療組及EE聯合ESWT治療組，每組20例。EE治療組：男性6例，女性14例；年齡36～58歲，平均(47.75±6.32)歲；病程1.5～24個月。ESWT治療組：男性4例，女性16例；年齡37～60歲，平均(50.05±6.16)歲；病程1～26個月。EE聯合ESWT治療組：男性6例，女性14例；年齡35～58歲，平均(47.80±7.40)歲；病程0.5～26個月。3組一般資料差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

1.3治療方法EE治療組使用美國Hygenic公司生產的Flexbar彈性橡膠棒進行治療，共5個步驟：第1步，患側手握住橡膠棒的一端，使腕關節處于最大伸展位；第2步，非患側手抓住橡膠棒的另一端；第3步，非患側手扭轉橡膠棒的同時患側腕關節保持最大伸展位；第4步，肘關節伸直將雙臂置于身體前方，同時非患側腕關節維持最大屈曲位，患側腕關節依然維持最大伸展位；第5步，緩慢釋放扭力允許患側腕關節屈曲運動。每日1次，每次訓練3組，組間間隔30 s，每組重復15下，每下用時4 s；當患者能輕松完成3組訓練時，選用阻力更大的Flexbar彈性橡膠棒按該步驟繼續訓練；共訓練6周。

表1　3組受試者一般資料的比較　N=20

ESWT治療組使用瑞士EMS公司生產的DolorClast Master放散狀體外沖擊波治療機進行治療。在非麻醉下，對患者進行疼痛定位，標記疼痛位置，在疼痛位置涂抹耦合劑并貼置沖擊探頭。治療壓力為1～3 bar(1 bar=100 kPa)，并根據每位受試者的耐受力進行調節，沖擊波頻率固定為6 Hz，沖擊次數為2 000次。治療探頭15 mm，手持壓力由低到高。治療6次，治療間隔為7 d。

EE聯合ESWT治療組受試者同一天接受兩種治療，先進行ESWT治療，間隔6 h后再進行EE治療，方法同上。

1.4療效評估

1.4.1疼痛評估治療前、治療結束后2周，采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估受試者肘部的疼痛情況。使用標有100 mm長直線的評分尺，直線左端表示“無痛”，右端表示“極痛無法忍受”。受試者依據自己的疼痛感受在直線上標記出一點，表示自己的疼痛程度，該點的刻度即為受試者的疼痛評分，從0分到100分，分數越低，疼痛越輕。

1.4.2握力測試治療前、治療結束后2周，使用上海萬慶電子有限公司生產的WCS-10000型電子握力計評估受試者的握力大小。受試者患側上肢肩關節前屈90°，肘關節伸直，腕關節輕度背伸，持握力計握把，盡最大努力握拳，此時液晶顯示器上的數據開始刷新，至不再有新的測量峰值出現，即可讀取測量數據。每間隔5 min測量1次，共測量3次，取平均值。

1.4.3綜合療效治療結束后2周，參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]擬定療效標準。痊愈：疼痛、壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如；有效：疼痛、壓痛減輕，持物稍感疼痛，肘部活動改善；無效：治療前后癥狀無明顯改善。

2結果

2.1一般資料共有55例(92%)受試者完成6周的治療及隨訪。EE治療組有3例退出本試驗，其中1例為治療4周后疼痛無緩解，另2例失去聯系；ESWT治療組有1例退出，因治療3周后疼痛加重；EE聯合ESWT治療組有1例退出，因治療3周后疼痛無緩解接受局部封閉治療。EE治療組、ESWT組和EE聯合ESWT治療組分別有17例、19例、19例納入統計學分析。

2.23組受試者VAS評分比較EE治療組、ESWT治療組及EE聯合ESWT治療組的治療前VAS評分差異無統計學意義。3組治療結束后2周VAS評分較治療前均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。3組治療后VAS評分組間兩兩比較，差異均無統計學意義。3組治療前后VAS評分差值(改善程度)兩兩比較，差異均無統計學意義，具體見表2。

2.33組受試者握力比較EE治療組、ESWT治療組及EE聯合ESWT治療組的治療前握力值差異無統計學意義。3組治療結束后2周握力值較治療前均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。EE治療組的治療后握力值、治療前后握力差值(改善程度)與ESWT治療組差異無統計學意義；EE聯合ESWT治療組的治療后握力值、治療前后握力差值較EE治療組和ESWT治療組均明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表3。

2.43組受試者綜合療效比較EE治療組總有效率(64.70%)與ESWT治療組(68.42%)差異無統計學意義；EE聯合ESWT治療組總有效率為100%，明顯高于EE治療組和ESWT治療組，差異均有統計學意義(P<0.05)，具體見表4。

組 別N治療前治療結束后2周治療前后差值EE治療組1747.81±15.0832.75±16.75*15.06±9.80ESWT治療組1947.18±18.2823.83±19.72*23.35±14.73EE聯合ESWT治療組1947.08±16.9222.48±13.09*24.59±14.32

*P<0.05與組內治療前比較

表3　3組受試者治療前后握力值的比較　F/kgf,

*P<0.05與治療前比較；△P<0.05與EE治療組比較；▲P<0.05與ESWT治療組比較. 1 kgf=9.8 N

表4　3組受試者綜合療效的比較　n(%)

*P<0.05與EE治療組比較；△P<0.05與ESWT治療組比較

3討論

LE為發生于肱骨外上髁伸肌總腱附著處的慢性無菌性炎癥，其發病機制尚未闡明[7]。一般認為，LE的發生因素[8-9]為：(1)肌腱重復過度超負荷活動導致組織發生微小撕裂，并超出自身修復能力，使肌腱的生物力學性能降低；(2)局部血供不足，損傷的肌腱細胞得不到充足營養，使肌腱的合成、修復和重建變得困難。

ESWT是非侵入性技術，應用于LE時，通過直接作用于伸肌總腱的附著處，起到直接鎮痛作用[2-3]。其機制為：體外沖擊波可破壞產生疼痛的感受器，抑制疼痛信號的傳遞；也可引起自由基改變，釋放抑制疼痛的介質，進而緩解疼痛[10]。本研究中，ESWT治療組治療后VAS評分比治療前顯著降低，說明ESWT有明顯的鎮痛作用；但是，EE治療組治療后VAS評分及治療前后差值與EE聯合ESWT治療組比較無明顯差異，說明ESWT不能在EE治療的基礎上增強鎮痛效果。本研究中，ESWT治療組治療后握力值比治療前明顯增加，說明ESWT能明顯改善握力；EE聯合ESWT治療組治療后握力值及治療前后差值大于EE治療組，說明ESWT能在EE治療的基礎上進一步提高握力，這可能與沖擊波導致受侵襲組織發生微創傷進而刺激機體發生愈合反應有關。愈合反應使血管生成和局部營養供應增加，加速肌腱修復，促進組織的生物力學性能恢復。因此，肌腱能承受的拉應力增加。

EE治療慢性肌腱病最早于1986年由Stanish等[11]提出，他們認為EE可以有效地拉長肌肉-肌腱復合體，進而導致肌腱結構重塑，這種重塑伴隨著肌腱肥大和拉伸程度的增加。本研究中，EE治療組VAS評分治療后明顯低于治療前，表明EE對LE肌腱緩解疼痛有效。但是，EE治療組與ESWT治療組治療后VAS評分及治療前后差值差異無統計學意義，表明兩者的鎮痛效果相當。本研究中，EE治療組握力值治療后明顯高于治療前，說明EE能明顯提高LE受試者的握力。總之，本研究證明EE對LE的治療有效，這與Tyler等[12]的隨機對照試驗結果一致。

本研究中，EE治療組與ESWT治療組的總有效率差異無統計學意義，說明兩種治療方法療效相當；但EE聯合ESWT治療組的總有效率明顯高于EE治療組和ESWT治療組，說明兩種方法聯合治療的療效優于單一治療。

綜上所述，本研究以LE受試者為研究對象，針對其肘外側疼痛及握力下降進行治療，探討EE、ESWT及兩種方法聯合應用對LE的療效差異，結果發現，EE聯合ESWT對LE的療效更好，值得臨床推廣應用。

本研究的不足之處在于：對癥狀改善不明顯或反復發作的受試者未進行長期隨訪。在今后的研究中，將加大樣本量并延長隨訪期，觀察EE聯合ESWT對LE療效的持續時間及LE的復發情況。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-03-03[接受日期]2016-05-31

[基金項目]復旦大學附屬中山醫院青年基金資助項目(2014ZSQN23). Supported by Youth Fund of Zhongshan Hospital, Fudan University(2014ZSQN23).

[作者簡介]陳建新，碩士，技師. E-mail：cjx_007@126.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: liu.bangzhong@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 681.7

[文獻標志碼]A

Efficacy of eccentric exercise combined with extracorporeal shock wave therapy on lateral epicondylitis

CHEN Jian-xin, LIU Guang-hua, LIN Yu-wei, WU Yi-ming, LIU Bang-zhong*

Department of Rehabilitation Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To compare clinical efficacy of three different treatments, eccentric exercise (EE), extracorporeal shock wave therapy (ESWT), and EE combined with ESWT on lateral epicondylitis (LE). Methods： Sixty subjects with LE were selected and randomly assigned to EE group (n=20), ESWT group (n=20) and EE combined with ESWT group (n=20). All of the subjects were evaluated through the visual analogue scale (VAS) and hand-grip strength test at baseline and 2 weeks after the end of treatment respectively. All data were analyzed by SPSS 17.0. Results： The VAS scores dramatically decreased from baseline to 2 weeks after the end of treatment in all three groups (P<0.05); however, there were no significant differences in VAS scores between any two groups 2 weeks after the end of treatment. As to hand-grip strength, there was significant increase from baseline to 2 weeks after the end of treatment in all three groups (P<0.05); moreover, the hand-grip strength of EE combined with ESWT group was significantly higher than that of EE group (P<0.05) and ESWT group (P<0.05) at 2 weeks after the end of treatment; however, no significant difference of the hand-grip strength emerged between EE group and ESWT group at the same time point. The overall response rate of EE combined with ESWT group was 100%, which was significantly higher than that of EE group (64.70%, P<0.05) and ESWT group (68.42%, P<0.05); no statistically significant difference of overall response rate was found between EE group and ESWT group. Conclusions： EE and ESWT were both effective and showed similar efficacy in the treatment of LE. In addition, the combination therapy of EE and ESWT was better than either single therapy.

[Key Words]lateral epicondylitis; eccentric exercise; extracorporeal shock wave therapy