非哺乳期乳腺炎術后即刻假體植入乳房再造術的臨床應用

傅少梅， 殷初陽， 宋　暉

復旦大學附屬婦產科醫院乳腺科， 上海　200011

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·論著·

非哺乳期乳腺炎術后即刻假體植入乳房再造術的臨床應用

傅少梅， 殷初陽， 宋暉*

復旦大學附屬婦產科醫院乳腺科， 上海200011

[摘要]目的： 探討非哺乳期乳腺炎術后即刻假體植入乳房再造的臨床應用價值。方法： 我院2012年6月至2014年12月收治的22例非哺乳期乳腺炎患者行保留乳頭乳暈皮下腺體切除術后，同期于胸大肌后植入Mentor假體，即時再造乳房，對圍手術期及術后隨訪結果進行分析。結果： 22例患者手術時間為104～132 min(平均118 min)，術中出血量為87～119 mL(平均94 mL)，術后引流管拔除時間為10～21 d。住院天數10～14 d(平均12 d)，住院平均費用2萬元人民幣。術后所有患者均無積液、皮瓣壞死，無乳頭乳暈缺血壞死。術后乳房外觀評價中，9例為優，13例為良，優良率為100%。術后隨訪時間4～36個月(中位隨訪時間23個月)。隨訪期間無病灶復發、乳房變形及假體纖維包裹囊形成，患側上肢無水腫及功能障礙。結論： 保留乳頭乳暈的非哺乳期乳腺炎術后運用假體植入法行即刻乳房再造，創傷小、安全、快速，恢復期短，手術操作簡單易行，效果滿意。

[關鍵詞]非哺乳期乳腺炎；皮下乳腺切除；假體；乳房再造

非哺乳期乳腺炎是一類較少見的乳腺炎癥性疾病，主要以肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)和漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)較為常見[1-4]。國內對于此類疾病多采用切開引流的方法，或同時輔以中藥內服、外敷治療[5-6]。病變局限于單個象限時，多采用象限切除。病變反復發作，累及多個象限、甚至是全乳時，一般采用乳房單純切除才能根治[7-8]。但是這些手術極大地破壞了乳房的外觀，使患者的生活質量受到了嚴重的影響。我院前期已有較多乳腺癌同期假體再造的臨床經驗，在此基礎上開展了非哺乳期乳腺炎術后即刻假體植入再造的工作，取得了良好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院乳腺外科2012年6月至2014年12月，共行非哺乳期乳腺炎皮下腺體切除+即刻假體植入再造乳房22例?；颊吣挲g28～42歲(中位年齡35.3歲)。所有患者病史均符合以下條件：(1)經病理證實為GM或PCM，排除乳腺癌；(2)排除哺乳期乳腺炎；(3)患者本人有再造乳房要求；(4)病變范圍累及2個及2個以上象限，多次復發，完全切除病灶后外觀受損嚴重；(5)無活動期肝炎、高熱、出凝血障礙等手術禁忌證；(6)對側乳房無下垂或下垂Ⅰ度。術前除常規檢查，例如心電圖、胸片、血常規、出凝血時間、肝腎功能外，特別強調需行雙乳高頻超聲檢查及雙乳磁共振平掃及強化掃描，這對評估病變的范圍和性質幫助很大。為了達到良好的美觀效果，手術時保留乳頭乳暈復合體。

1.2手術方法

1.2.1術前準備術前進行立位拍照存檔，包括正位、側位及45°斜位。用標記筆對正中線、乳腺下皺襞、病變位置、切口、乳腺等欲剝離范圍做標記。麻醉方式為全麻。

1.2.2病變組織及皮下腺體的完全切除分離乳腺皮瓣，上至鎖骨下，外至腋中線，內至胸骨旁，下至乳房下皺襞，將乳腺組織完整從皮下和胸大肌表面切除。

1.2.3假體植入乳房重建及放置引流根據術前乳房大小，選取合適體積的Mentor假體，一般為150～250 mL。充分游離胸大肌深面，徹底止血，將假體植入后，間斷縫合胸大肌和前鋸肌，以防假體移位。胸大肌前后分別放置引流管負壓吸引。

1.3術后處理術后胸部采用棉墊和胸帶進行固定塑形，保證假體位置確切以及雙側乳房的平衡，使用廣譜抗生素或根據術前膿液細菌培養藥敏結果選擇抗生素進行抗感染治療，引流量≤10 mL/d時予以拔除引流管。術后l個月后拆除胸帶，改用彈力繃帶繼續包扎塑型。

1.4術后乳房外觀評價方法依據放射治療聯合中心(Joint Center for Radiation Therapy，JCRT)標準[9]可分為，(1)優：術后患側乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；(2)良：術后患側乳房與健側乳房大小基本相等，位置較對側稍高，著裝后雙側無明顯區別，患者比較滿意；(3)一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；(4)差：術后患側乳房嚴重變形。

2結果

2.1一般情況22例患者中9例為GM，13例為PCM。20例為單側，2例為雙側。3例伴有乳腺纖維腺瘤，5例伴有導管內乳頭狀瘤，3例伴有多發囊腫，7例伴有大汗腺化生。假體均采用Mentor硅膠假體，其中高型圓形假體15例，自然型假體9例。假體體積：3例為150 mL，11例為200 mL，6例為225 mL，4例為250 mL。手術時間為104～132 min(平均118 min)，術中出血量為87～119 mL(平均94 mL)，術后兩根引流管全部拔除時間為10～21 d。22例患者住院天數10～14 d，平均12 d。住院費用平均2萬元人民幣，其中乳腺假體費用0.8～1萬元。

2.2隨訪結果22例患者均進行隨訪，隨訪時間4～36個月，中位隨訪時間23個月。術后所有患者均無皮下積液、皮瓣壞死，無乳頭乳暈缺血壞死等短期并發癥。術后乳房外觀評價結果：9例為優，13例為良，優良率為100%。隨訪期間，患者無病灶復發、乳房變形及假體纖維包囊形成?；紓壬现\動正常，無上肢水腫及功能障礙?；紓热榉科つw感覺與健側無異常。

2.3典型病例女性患者，34歲，于2013年8月無誘因突然出現左乳內上象限腫塊伴紅腫、疼痛。在當地醫院就診，予以抗生素靜滴、穿刺抽膿等對癥治療，病癥無明顯好轉。于2013年11月26日全麻下行左乳膿腫切開引流術，病理提示“左乳PCM”。術后傷口一直不能愈合，2013年12月26日轉至我院，當時查體發現左乳內上象限共3枚竇口，竇口周圍表皮組織發紅、水腫，擠壓時有稀薄膿液流出。雙乳磁共振檢查提示，左乳炎性改變伴竇道形成。乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)3級。在完善術前準備后于2014年1月9日全麻下行左乳皮下腺體切除術+假體植入術(圖1)。手術切除竇道及其周圍的受累皮膚，并將切口相連，長約8 cm。使用電刀沿皮下脂肪解剖切除病變腺體組織。術中發現炎癥廣泛累積整個右側乳腺組織，可見大量擴張的乳管，包括乳頭后方的大乳管及腺泡組織均充滿膿液。手術切除所有受累腺體組織，取膿液做細菌培養及藥敏試驗。生理鹽水及含有銀離子的醫用生物膠體分散劑反復清洗創腔并妥善止血。重新消毒鋪單，根據切除組織體積，選擇250 mL毛面假體。分離胸大、小肌間隙，使之可容納假體。植入假體后，前胸及腋下各置負壓引流管1根，分別縫合皮下及皮內組織，加壓包扎。術后5、12 d分別拔除2根引流管，持續加壓包扎1個月，后改為彈力文胸塑形。術后1個月、3個月、6個月、1年及2年隨訪。外觀效果滿意，疾病未復發(圖2)。

圖1　左乳皮下腺體切除術+假體植入術

圖2　非哺乳期乳腺炎假體植入術前后對照

A：術前左乳炎性改變伴竇口、竇道形成；B：術前磁共振T1WI顯示左乳內側病灶呈大面積不規則強化，伴皮膚凹陷(白色箭頭所示)；C：術后1個月；D：術后2年

3討論

與哺乳期乳腺炎不同的是，非哺乳期乳腺炎病原微生物并非是常見的化膿性細菌[1]。據文獻[10]報道，非哺乳期乳腺炎常見的細菌包括非結核分枝桿菌、厭氧菌等，但膿液培養可無細菌生長。這類疾病臨床表現為乳腺腫塊、膿腫、竇道或潰瘍，一般抗生素治療無效或效果很差，常于穿刺術后或引流術后反復發作。影像學檢查，如超聲檢查、鉬靶檢查可以評估病變范圍，但對疾病性質的診斷幫助不大，病理診斷是確診的必要手段[1,11]。非哺乳期乳腺炎的治療方法有穿刺抽膿、切開引流、病灶切除、象限切除、甚至全乳切除。使用這些方法治療的患者，存在病程長、愈后瘢痕明顯、美觀度差的缺點，而且疾病復發率非常高。

非哺乳期乳腺炎術后即刻乳房再造國內外鮮有報道，即使在西方發達國家也多采用Ⅱ期重建的方法[12]。究其原因，主要是擔心乳腺炎癥性疾病同期再造會導致炎癥播散、手術失敗。本研究突破了炎癥性疾病不宜同期假體植入的傳統理論禁區，給患者帶來了明顯的獲益。即刻假體植入的優勢包括：(1)手術過程簡單易行，手術時無需另做切口，不給患者增加額外的損傷。和自體組織乳腺再造相比，假體植入再造的手術時間短、操作相對簡單方便，并發癥少。本研究患者平均手術時間約為2 h，術后均無皮下積液、皮瓣壞死，無乳頭乳暈缺血壞死；無病灶復發、乳房變形及假體纖維包囊形成?；紓壬现珶o明顯水腫及功能障礙。(2)即時效果滿意。行即刻乳房重建患者沒有乳房缺失的經歷，減少了心理障礙的發生率，更易被患者接受，提高了生活質量。再造的乳房完全可以滿足日常生活需要。經過長期隨訪，患者均對外觀表示滿意。

手術過程需注意下列要點，以提高手術成功率。(1)最大限度保留乳頭乳暈復合體：首先要確定炎癥病變及竇道與乳頭乳暈復合體的相互關系。對于炎癥邊緣已經累及乳暈的病例，可以切除受累的部分乳暈，其他健康的乳暈盡可能予以保留。乳頭有內陷的病例或乳頭后方已經受到炎癥累及，應將乳頭后方的腺體組織使用手術刀銳性完全切除，僅留存表皮組織。(2)盡量保留健康組織：皮下腺體切除時，在保證不殘留腺體和炎癥灶的前提下，盡量保留較多的皮下脂肪組織，以利于術后外形的美觀。(3)乳房假體的選擇：根據切除乳房的體積選擇容量相當的假體。如健側乳房體積較小，沒有下垂，可以選用中高型圓形硅膠假體；如果健側乳房體積≥250 mL，伴有輕度下垂，可以選用自然型硅膠假體。(4)手術切口的選擇：因患者而異，因病灶大小、數量、部位而異。切口選擇以術后瘢痕隱蔽、盡可能地保留皮膚、減小張力、以便行皮下腺體切除術為原則。特別要強調盡量保留皮膚，即使已經形成多個竇道，也可以僅切除受累皮膚。(5)手術術野盡量保證無菌狀態：1)手術野消毒鋪單按照外科清創縫合常規順序進行。因目前手術區消毒普遍采用有機絡合碘，而該種消毒液使用后消毒區不易粘貼貼膜。我們的經驗是使用醫用乙醇將術野擦拭干凈，即可將貼膜粘貼緊密，以防止術中操作時膿液外溢污染術野。2)手術先切除包括受累皮膚、病變腺體的整塊組織，并將其移出術野。術中勿擠壓，保證膿液不外漏。之后再完整切除剩余的腺體組織。3)切除手術完成后，無菌生理鹽水反復沖洗術野。我們還采用含有銀離子的醫用生物膠體分散劑沖洗、浸泡術野5 min，以殺滅病原微生物。(6)假體植入腔的游離：分離胸大、小肌間腔隙要充分，特別是胸大肌下緣及內側，前鋸肌也需要適當游離，以保證假體植入后能完全展開，不可有皺褶的情況出現。假體植入包埋滿意是術后外形美觀的重要一環。(7)調整假體的位置：手術床頭抬高至80°～90°，將患者上身豎起，調整假體位置，確保雙側乳房對稱。(8)引流管的放置：與單純腺體切除不同的是，同期假體植入增加了一個胸大肌后的腔隙，而硅膠假體正是位于此腔隙內。這就要求引流務必完善而可靠。本研究采用三管引流的辦法，3根引流管分別放置于前胸壁皮下、外側胸壁皮下、胸大肌后腔隙最下緣。

假體植入乳房重建具有創傷較小、操作簡單等優點。因此在本組研究中采取硅凝膠假體植入乳房重建的方式。結果根據JCRT標準進行評價，優良率達100%，未出現嚴重并發癥。而且本研究發現在隨訪1年以上的部分患者中出現乳頭感覺的恢復，包括性生活中的乳頭勃起反應。

綜上所述，非哺乳期乳腺炎有其獨特的病變演化特點，不能參照化膿性細菌感染進行處治。這類疾病手術去除炎癥病灶后，不會出現炎癥播散，以往認為炎癥性疾病不適合Ⅰ期假體再造的觀點可能較保守。非哺乳期乳腺炎患者皮下腺體切除術后即刻假體植入再造乳房，突破了既往手術禁區，既可以根治非哺乳期乳腺炎，又具有良好的美容效果，技術難度較小，并發癥少，值得進一步臨床推廣。

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[本文編輯]李子卓，賈澤軍

[收稿日期]2016-03-15[接受日期]2016-05-10

[作者簡介]傅少梅，碩士，主治醫師. E-mail: fushaomei@hotmail.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-33189900-8205, E-mail: vipsonghui@139.com

[中圖分類號]R 625.2

[文獻標志碼]A

Application of immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy for nonpuerperal mastitis

FU Shao-mei, YIN Chu-yang, SONG Hui*

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai200011, China

[Abstract]Objective： To explore the clinical application value of immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy for nonpuerperal mastitis. Methods： This study observed 22 women with nonpuerperal mastitis undergoing immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy from June 2012 to September 2014. The perioperative results and follow-up records were analyzed. Results： The operation time was 104-132 min (mean 118 min), blood loss was 87-119 mL (mean 94 mL), and the time of drainage tube removal was 10-21 d after operation. The length of hospitalization was 10-14 d (mean 12 d), and the average expenditure was about 20 000 RMB. There was no wound subcutaneous effusion, no skin flap necrosis and no ischemia or necrosis in nipple-areola complex. In the evaluation of postoperative breast appearance, 9 cases were excellent, 13 cases were good, and the excellent and good rate was 100%. All patients were followed up for 4-36 months (median 23 months) after operation. During the follow-up period, no local recurrence, breast deformation or fiber cystis contracture were formed. No upper extremity edema or dysfunction were found. Conclusions： Immediate breast reconstruction with implants after nipple-areola complex-sparing subcutaneous mastectomy possesses the advantage of minimal invasion, safety, quick postoperative recovery and simple operation for patients with nonpuerperal mastitis and the appearance of reconstructed breast is optimal.

[Key Words]nonpuerperal mastitis; subcutaneous mastectomy; implants; breast reconstruction