七氟醚聯合丙泊酚麻醉維持在全麻復合硬膜外麻醉中的臨床應用

梁　超， 丁　明， 杜　芳， 倉　靜， 薛張綱

復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海　200032

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·論著·

七氟醚聯合丙泊酚麻醉維持在全麻復合硬膜外麻醉中的臨床應用

梁超， 丁明， 杜芳， 倉靜*， 薛張綱

復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海200032

[摘要]目的： 比較丙泊酚聯合七氟醚用于全身麻醉維持與七氟醚單獨用于麻醉維持對于患者蘇醒的影響。方法： 隨機將160例擇期在硬膜外阻滯復合全身麻醉下行胃腸手術的患者分為七氟醚組 (S組, n=80) 和七氟醚/丙泊酚組(SP組, n=80)。麻醉誘導后，S組采用七氟醚維持麻醉，SP組采用七氟醚聯合丙泊酚(1.2 μg/mL)維持麻醉。麻醉維持期間維持腦電雙頻指數(BIS) 在40～60。記錄拔管時間、蘇醒期間嚴重嗆咳和躁動以及其他相關事件的發生率。結果： SP組蘇醒和拔管時間分別為(7.2±2.0) min和(8.0±1.8) min，S組蘇醒和拔管時間分別為(12.3±1.5) min和(12.8±1.6) min，差異有統計學意義(P<0.05)。SP組嚴重嗆咳和躁動的發生率分別為30%和25%，S組嚴重嗆咳和躁動的發生率分別為68%和53%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者拔管時BIS值、麻醉期間芬太尼和肌松藥用量差異無統計學意義。結論： 與七氟醚維持相比，七氟醚聯合丙泊酚用于麻醉維持，患者麻醉蘇醒更快，且蘇醒期嗆咳和躁動的發生率較低。

[關鍵詞]七氟醚；丙泊酚；全身麻醉

經典的全身麻醉通常是靜脈麻醉誘導后采用吸入麻醉維持，術中間斷或持續給予阿片類藥物和肌肉松弛劑。最近有研究推薦聯合使用七氟醚和丙泊酚進行麻醉維持[1-2]，因為七氟醚有心肌保護作用，而丙泊酚有止吐作用，兩者聯合應用可使患者蘇醒平穩。有研究[3]報道，在小兒麻醉中，丙泊酚可顯著降低七氟醚維持所引起的蘇醒期躁動發生率；然而目前關于七氟醚聯合丙泊酚用于成人麻醉維持的報道較少。七氟醚與丙泊酚聯合應用是相互疊加的效應[4]，且在不同的臨床節點(意識消失、喉鏡暴露等)[1]，七氟醚與丙泊酚半數有效濃度之比為0.43%/(μg ·mL-1), 這可作為兩者聯合應用時進行劑量換算的參考依據。本研究旨在探討丙泊酚聯合七氟醚用于全麻維持對麻醉蘇醒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本臨床研究在http://www.chictr.org/cn/ (ChiCTR-TRC-13003577) 注冊，并且經過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會評審通過。選擇2014年9月—12月在我院擇期于全麻復合硬膜外麻醉下行胃腸手術的患者160例，美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：認知功能障礙、未控制的高血壓、近期呼吸道感史、呼吸系統疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病、Ⅰ度以上房室傳導阻滯、肝腎疾病、長期使用抗精神病藥及體質量指數≥30 kg/m2。

1.2方法將160例患者隨機分為兩組：七氟醚組 (S組,n=80) 和七氟醚/丙泊酚組(SP組,n=80)。麻醉誘導后，S組采用七氟醚維持麻醉，SP組采用七氟醚聯合丙泊酚 (靶血漿藥物為1.2 μg/mL)維持麻醉。所有患者入手術室后行硬膜外穿刺置管，常規心電監護。硬膜外穿刺置管失敗的患者予以剔除。

麻醉誘導采用丙泊酚靶控靜脈滴注(靶血漿藥物濃度設置為4.0 μg/mL)、瑞芬太尼持續靜脈滴注[0.15 μg/(kg·min)]、芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導后，兩組患者均停止靜脈滴注瑞芬太尼，S組同時停止丙泊酚靜脈滴注。依據文獻[1]，將SP組丙泊酚的靶血漿濃度降低到1.2 μg/mL [0.3 最低肺泡有效濃度(MAC)]。 術中根據BIS值來調節兩組患者七氟醚的呼氣末濃度，將BIS值維持在40～60。根據需要，間斷追加芬太尼(50 μg)和羅庫溴銨(10 mg)，兩組患者均不使用非甾體類抗炎藥和止吐藥。用阿托品處理心動過緩 (心率<40 次/min)，用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和(或)大量補液來糾正低血壓(平均動脈壓<60 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)。

術畢完成吸痰和肌松拮抗后，兩組患者均停止使用七氟醚和(或)丙泊酚。將停藥時間點定義為蘇醒期0點，將氣體流量增加為8 L/min。將蘇醒期定義為0點到拔管后2 min。當患者自主呼吸和對指令性語言的反應恢復且BIS值大于70后，拔出氣管導管。所有試驗觀察者和患者均不知曉分組情況。在蘇醒期間，由不知曉試驗方案的同一名麻醉醫師在不同的時間點進行觀察。

1.3觀察指標采用Ricker鎮靜-躁動評分[5]來評估患者的躁動水平，將評分≥5定義為蘇醒期躁動。采用四點法評估患者蘇醒期嗆咳[6]：0級為無嗆咳， 1級為輕度嗆咳(單次)，2級為中度嗆咳(超過1次的非持續性嗆咳)，3級為持續或伴有抬頭的連續嗆咳。將3級定義為嚴重嗆咳。記錄所有患者對指令性語言的反應恢復時間、拔管時間、拔管時的BIS值、術中血流動力學事件。記錄評估患者在麻醉恢復室惡心、嘔吐的發生率。

2結果

兩組患者的基本情況差異無統計學意義(表1)。SP組對指令性語言的反應恢復時間[(7.2±2.0) min]顯著短于S組[(12.3± 1.5)min,P<0.05]；SP組的拔管時間[(8.0±1.8) min]顯著短于S組[(12.8±1.6) min,P<0.05，表2]。

表1　兩組患者的一般資料　n=80,

表2　兩組患者蘇醒期指標及芬太尼和羅庫溴銨的用量　n=80,

*P<0.05與S組比較

SP組躁動和嚴重嗆咳的發生率(25%、30%)均低于S組(53%、68%，P<0.05，圖1)。兩組患者BIS值及麻醉期間芬太尼、羅庫溴銨用量差異無統計學意義(表2)。S組和SP組需要處理的術中低血壓患者分別為28和31人次。SP組和S組分別有4例和6例患者在麻醉恢復室出現惡心和嘔吐癥狀。兩組患者均未觀察到其他不良事件發生。

圖1　兩組蘇醒期嚴重嗆咳和躁動的發生率

3討論

在腹部手術中采用硬膜外阻滯復合全身麻醉時，由于硬膜外阻滯良好的鎮痛和肌松作用，在麻醉維持期僅需要給予少量的鎮痛和肌松藥[7]。除了鎮靜作用外，麻醉維持藥物的主要作用是抑制氣管導管所帶來的口咽部和氣管應激反應。因此，觀察七氟醚聯合丙泊酚維持對患者蘇醒的影響具有一定的臨床意義。本研究表明，在硬膜外阻滯復合全身麻醉時，七氟醚聯合丙泊酚組患者的蘇醒時間和拔管時間均明顯短于七氟醚組。此外，持續靜脈滴注丙泊酚能減少蘇醒期躁動和嗆咳反應，且不會增加其他不良事件的發生。

丙泊酚與七氟醚聯合應用時有疊加效應[1-2]。Schumacher等[1]報告，七氟醚與丙泊酚在不同臨床節點半數有效濃度的比率，效應室靶濃度[6]1.2 μg/mL的丙泊酚與濃度為0.52%[7](0.3 MAC)的七氟醚等效。由于血氣分配系數較低，七氟醚停藥后，患者可迅速蘇醒；由于代謝迅速，丙泊酚麻醉后，患者同樣會迅速蘇醒[8]。本研究中，七氟醚聯合丙泊酚組患者蘇醒和拔管時間顯著短于七氟醚組，這可能是由于兩種藥物聯合應用時，各自的用量較少，從而加速了兩種藥物的清除。

丙泊酚有一定的氣道保護作用[9]。在本研究中，七氟醚聯合丙泊酚組患者嚴重嗆咳發生率顯著低于七氟醚組，這表明丙泊酚抑制嗆咳反應的作用優于七氟醚。由于丙泊酚抑制嗆咳反應與其高濃度相關，因此，拔管時較高濃度的丙泊酚殘留可能是七氟醚聯合丙泊酚組嗆咳發生率較低的原因。本研究采用Ricker鎮靜評分證實丙泊酚可顯著降低七氟醚所引起的躁動，與在兒科患者中的研究結果[4]一致。患者的吸煙習慣是蘇醒期嗆咳的一個重要因素，研究[10]表明吸煙者蘇醒期嗆咳的發生率顯著高于不吸煙者，而本研究兩組患者中吸煙者與不吸煙者的比例相似，可能與病例數較少有關。為了觀察聯合七氟醚與丙泊酚麻醉維持對患者蘇醒的影響，本研究未用利多卡因、短效阿片類藥物及右美托咪啶。這些藥物能抑制蘇醒期嗆咳，但會使患者蘇醒延遲。

綜上所述，本研究結果表明，在硬膜外阻滯復合全身麻醉下行腹部手術的患者，用七氟醚聯合丙泊酚維持麻醉比單用七氟醚維持可使患者更快蘇醒，且蘇醒期嗆咳和躁動發生率降低。因此，建議在硬膜外阻滯復合全身麻醉時采用七氟醚聯合丙泊酚維持麻醉。

參考文獻

[1]Schumacher PM, Dossche J, Mortier EP, et al. Response surface modeling of the interaction between propofol and sevoflurane[J]. Anesthesiology, 2009,111 (4): 790-804.

[2]Diz JC, Del Río R, Lamas A, et al. Analysis of pharmacodynamic interaction of sevoflurane and propofol on Bispectral Index during general anaesthesia using a response surface model[J]. Br J Anaesth, 2010,104(6):733-739.

[3]Kim MS, Moon BE, Kim H, et al. Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J]. Br J Anaesth, 2013, 110(2):274-280.

[4]Sebel LE, Richardson JE, Singh SP, et al. Additive effects of sevoflurane and propofol on gamma-aminobutyric acid receptor function[J]. Anesthesiology, 2006,104(6):1176-1183.

[5]Kim SY, Kim JM, Lee JH, et al. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surgery[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(2):222-228.

[6]Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg, 2004, 99(4):1253-1257.

[7]Gauthier A, Girard F, Boudreault D, et al. Sevoflurane provides faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases[J]. Anesth Analg, 2002, 95(5):1384-1388.

[8]H?cker J, Tonner PH, B?llert P, et al. Propofol/remifentanilvssevoflurane/remifentanil for long lasting surgical procedures: a randomised controlled trial[J]. Anaesthesia, 2006, 61(8):752-757.

[9]Batra YK, Ivanova M, Ali SS, et al. The efficacy of a subhypnotic dose of propofol in preventing laryngospasm following tonsillectomy and adenoidectomy in children[J]. Paediatr Anaesth, 2005, 15(12):1094-1097.

[10]Nathanson MH, Fredman B, Smith I, et al. Sevoflurane versus desflurane for outpatient anesthesia: a comparison of maintenance and recovery profiles[J]. Anesth Analg, 1995, 81(6):1186-1190.

[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-02-16[接受日期]2016-06-22

[作者簡介]梁超, 博士, 主治醫師. E-mail: superwm226@aliyun.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2331, E-mail: cangjing1998@126.com

[中圖分類號]R 614.2

[文獻標志碼]A

Application of sevoflurane combined with propofol anesthesia maintenance in general anesthesia combined with epidural anesthesia

LIANG Chao, DING Ming, DU Fang, CANG Jing*, XUE Zhang-gang

Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To compare the effects of propofol combined with sevoflurane on maintenance of general anesthesia with sevoflurane alone for maintenance of anesthesia for patients’ recovery. Methods： 160 patients scheduled for gastrointestinal surgery under epidural block combined with general anesthesia were randomly divided into sevoflurane group (group S, n=80) and sevoflurane/propofol group (group SP, n=80). After induction, anesthesia was maintained with sevoflurane in group S and sevoflurane combined with propofol (1.2 μg/mL) in group SP. Bispectral Index (BIS) values were maintained at 40-60 during the maintenance of anesthesia. The time to extubation, the incidence of serious cough and agitation during emergence, and other related events were recorded. Results： The recovery time and the time to extubation in the SP group were (7.2±2.0) min and (8.0±1.8) min, respectively, the recovery time and the time to extubation of the S group were (12.3±1.5) min and (12.8±1.6) min, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of serious coughing and agitation in SP group (30% and 25%) were significantly lower than that of group S (68% and 53%, P<0.05). There was no significant difference in BIS value, the dosage of fentanyl and muscle relaxants during anesthesia between the two groups. Conclusions： Compared with sevoflurane maintenance, sevoflurane combined with propofol for anesthesia maintenance shortens the recovery time and leads to lower incidence of emergence coughing and agitation.

[Key Words]propofol; sevoflurane; general anesthesia