鉤突水平段影像學(xué)新分型對功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的指導(dǎo)價值

李　強， 葉　青， 俞正堯， 紀(jì)洋洋， 朱小平

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海　201508

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·短篇論著·

鉤突水平段影像學(xué)新分型對功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的指導(dǎo)價值

李強， 葉青， 俞正堯， 紀(jì)洋洋， 朱小平*

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海201508

[摘要]目的： 探討功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)中鉤突水平段影像學(xué)新分型的價值。方法： 選取慢性鼻-鼻竇炎患者135例，采用影像學(xué)鉤突水平段新分型進行術(shù)前評估，在FESS術(shù)中進行觀察和比較，評價其對手術(shù)指導(dǎo)的意義。結(jié)果： 135例(270側(cè))患者進行鉤突分型：內(nèi)下型157側(cè)(58.15%)、內(nèi)上型81側(cè)(30.0%)、外下型31側(cè)(11.48%)、外上型1側(cè)(0.37%)。所有患者均能在內(nèi)鏡下使用探針完成鉤突切除術(shù)及上頜竇自然開口的擴大開放，1例外上型患者出現(xiàn)眶紙樣板損傷并發(fā)癥。結(jié)論： 鉤突水平段影像學(xué)新分型方法對評估鉤突水平段切除和上頜竇口開放的難度以及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥有一定指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；鉤突；分型

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)在耳鼻咽喉科是一種常見疾病，可分為伴鼻息肉CRS和不伴鼻息肉CRS兩種，其中后者更為常見，是鼻竇黏膜的持續(xù)性炎性病變，約占CRS總量的80%或以上。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)與藥物治療是治療CRS的常見方法[1-2]。在FESS中，鉤突切除是手術(shù)重要的一步，若操作不當(dāng)，會引起嚴(yán)重的眶并發(fā)癥或出現(xiàn)上頜竇口的開放困難[3]。而鉤突水平段的辨認(rèn)與處理，是尋找并開放上頜竇的關(guān)鍵。本研究將通過分析鼻竇的CT影像學(xué)檢查結(jié)果，提出根據(jù)鼻竇影像學(xué)對鉤突水平段進行分型的方法，以期能預(yù)判鉤突切除的風(fēng)險與上頜竇開放的難易程度。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2012年2月至2015年2月本院收治的不伴鼻息肉CRS患者共135例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國CRS臨床診斷指南(2008年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者知情同意本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(3)病情嚴(yán)重程度評價為中、重度，視覺模擬量表(VAS)總癥狀評分>5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除有變應(yīng)性鼻炎癥狀或病史；(2)排除有嚴(yán)重肝、腎、心功能損害；(3)排除皮膚點刺試驗或特異性IgE陽性等病例。135例患者中男性81例，女性54例，年齡19～59歲，平均(34.5±6.5)歲；病程2～18年，平均(5.9±1.0)年。

1.2手術(shù)與分型方法行鼻竇CT冠狀掃描，在連續(xù)的層面上選擇鉤突垂直段與水平段，選擇首個鉤突水平段的層面為研究層，以下鼻道穹窿頂最高點作一條豎直線，以眼球中心與眶底連線的交點作一水平線，相交形成十字。以這兩條線為參考線，根據(jù)鉤突主體與十字參考線的關(guān)系，將其分為內(nèi)下型、內(nèi)上型，外下型、外上型共4種類型(圖1)。

圖1　鉤突水平段的影像學(xué)分型

FESS采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，依照由前向后入路術(shù)式，主要處理竇口鼻道復(fù)合體病變，采用FENTEX探針(德國FENTEX公司)切除鉤突，垂直段切除方法采用經(jīng)前囟鉤突切除方法，從前囟處切入，沿篩漏斗通道方向由下向上分離鉤突垂直段與上頜骨和淚骨的連接，并使之向內(nèi)側(cè)移位，咬切鉗剪斷鉤突垂直段上端和下端，將鉤突垂直段大部分予以切除，然后分別在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡下觀察鉤突水平段和上頜竇自然開口，使用探針剝離鉤突水平段骨質(zhì)，咬切鉗擴大上頜竇自然開口。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄術(shù)中上頜竇口開放的難易程度，術(shù)后觀察有無發(fā)生眶周并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1患者分型本研究中的135例患者均為雙側(cè)病變，合計共270側(cè)鉤突，均能在內(nèi)鏡下使用探針完成鉤突切除術(shù)及上頜竇自然開口的擴大開放。270側(cè)通過鉤突影像學(xué)進行新分型：內(nèi)下型157側(cè)(58.15%)、內(nèi)上型81側(cè)(30.0%)、外下型31側(cè)(11.48%)、外上型1側(cè)(0.37%)。

2.2患者手術(shù)效果所有患者均完成手術(shù)，1例外上型鉤突患者出現(xiàn)眶紙樣板損傷，術(shù)后出現(xiàn)眶周青紫，但未出現(xiàn)眼球凹陷、內(nèi)直肌損傷和視神經(jīng)損傷。對于內(nèi)下型與內(nèi)上型的鉤突分型可在0°鏡下實現(xiàn)鉤突水平段的切除，并實現(xiàn)上頜竇的自然開口與顯露。對于外下型與外上型的鉤突分型，在30°或70°的鏡下完成上頜竇的自然開口與顯露。

3討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎于1972年由Messerklinger開始啟用，1995年被Kennedy命名為功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)，目前FESS依然是慢性鼻竇炎重要的治療手段[4]。FESS的主要手術(shù)方法是糾正鼻腔、鼻竇解剖學(xué)異常，改善鼻腔與鼻竇的通氣與引流，從而促進黏膜的炎性病變向良性轉(zhuǎn)歸。FESS在規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上能達(dá)到恢復(fù)CRS患者鼻腔鼻竇功能的目的。

雖然FESS具有療效好與損傷小的優(yōu)點，是治療CRS的主要方法之一，但它并不是所有鼻腔、鼻竇疾病的治療方法。對于CRS，充分藥物治療依然可作為主要手段，只有在藥物治療無效后，才考慮FESS，并以盡可能保護或保留鼻腔、鼻竇黏膜為基本要求，盡量減少對鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)的自然解剖造成創(chuàng)傷[5]。因此對于CRS患者，在充分藥物治療的前提下，實施FESS術(shù)中應(yīng)做到對病變組織徹底切除，如炎性病變嚴(yán)重的黏膜或存在有嚴(yán)重炎癥的中鼻甲骨、有嚴(yán)重增生的篩竇骨質(zhì)與鉤突等，尤其是對于鉤突的切除。術(shù)前了解鉤突水平段與眶壁空間結(jié)構(gòu)關(guān)系有助于防止術(shù)后出現(xiàn)眶壁損傷等并發(fā)癥，這也是對手術(shù)安全性評估的客觀方法。

鉤突切除是FESS重要的一步，也是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的第一步。若操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)眶紙樣板損傷、內(nèi)鏡下鼻竇開放不完全或上頜竇自然開口的迷失，甚至可能引起更嚴(yán)重的鼻淚管損傷等。因此，正確理解鉤突的解剖結(jié)構(gòu)對于操作異常重要。目前研究鉤突解剖結(jié)構(gòu)的文獻較多[6]，其影像學(xué)分型的方法與標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)者理解額竇引流通道，指導(dǎo)FESS開放額竇發(fā)揮重要作用。而鉤突水平段的附著亦復(fù)雜多變，附著于下鼻甲的位置、角度及與眶壁之間的距離等，都將影響上頜竇的自然開口辨認(rèn)與開放。在FESS中，若鉤突水平段存在殘留或異常，則容易導(dǎo)致手術(shù)的療效不佳，而需要進行修正性手術(shù)。對于鉤突水平段的研究目前報道較少，臨床也缺乏一種在FESS術(shù)前可以預(yù)判鉤突切除與上頜竇開放難度較好的分型方法。

本研究采用做水平和豎直兩條參考線的方法來確定FESS術(shù)中鼻內(nèi)鏡的視角下是否可以完成鉤突水平段的切除，若位于豎直參考線的外側(cè)則應(yīng)借助角度鏡完成，較位于豎直參考線內(nèi)側(cè)的手術(shù)難度較大。而眶底的水平線則用以評估鉤突水平段與眶壁的關(guān)系，如位于水平線上方則與眶壁的距離小，眶壁損傷風(fēng)險增大，上頜竇口相對狹窄，術(shù)中應(yīng)避免損傷患者眶壁。本研究的影像學(xué)方法總體較為簡便，容易實施。本研究及前期研究[7]發(fā)現(xiàn)：(1)內(nèi)下型最為常見，此種類型鉤突水平段切除較為容易，鉤突距離眶紙樣板較遠(yuǎn)，眶并發(fā)癥發(fā)生可能性不大，0°鼻內(nèi)鏡下可以完成。(2)內(nèi)上型占比次之，該種類型鉤突更貼近于眶紙樣板，術(shù)者應(yīng)小心出現(xiàn)眶內(nèi)側(cè)壁損傷。(3)外下型鉤突在本研究中更少，該類型出現(xiàn)鉤突水平段的外移，會導(dǎo)致鉤突水平段切除困難，需借助30°或70°內(nèi)鏡下完成，方能開放擴大上頜竇自然口。不過距離眶壁有一定的距離，眶壁損傷風(fēng)險較小。(4)本研究中外上型占比最少，這類患者由于鉤突水平段外移并貼近眶壁，二者縫隙狹窄，極易導(dǎo)致眶紙樣板損傷，術(shù)中應(yīng)借助30°或70°鼻內(nèi)鏡下操作，術(shù)中若不仔細(xì)操作極易引起眶并發(fā)癥。本研究中1例患者出現(xiàn)眶紙樣板損傷，即為外上型患者。并且，外上型患者的鉤突水平段切除非常困難，上頜竇自然口的開放有較高的難度。

綜上所述，本研究的分型方法對評估鉤突水平段切除和上頜竇自然口開放的難度以及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥有一定指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

參考文獻

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[本文編輯]葉婷， 曉璐

[收稿日期]2015-11-25[接受日期]2016-05-17

[基金項目]金山區(qū)衛(wèi)生計生系統(tǒng)第四周期學(xué)科建設(shè)項目，金山區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)重點專科(2012-26). Supported by the Key Specialty Construction Project of Medical Health System in the Fourth Cycle, Jinshan, Shanghai (2012-26).

[作者簡介]李強，主治醫(yī)師. E-mail: stronglee2000@foxmail.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-34189990-5342, E-mail:yggan65@hotmail.com

[中圖分類號]R 765.9

[文獻標(biāo)志碼]A

Value of the new imaging typing of the uncinate horizontal segment in functional endoscopic sinus surgery

LI Qiang, YE Qing, YU Zheng-yao, JI Yang-yang, ZHU Xiao-ping*

Department of ENT, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai201508, China

[Abstract]Objective： To explore the value of the new imaging typing of the uncinate horizontal segment in functional endoscopic sinus surgery. Methods： A total of 135 cases of chronic rhino-sinusitis(CRS) were selected, and the new genotyping method of imaging uncinate horizontal segment was adopted before surgery. It was observed and compared during the functional endoscopic sinus surgery, and its significance in guiding the surgery was evaluated. Results： Uncinate typing was performed in 135 patients (270 sides): 157 sides were the internal lower type (58.15%), 81 the internal upper type (30.0%), 31 the external lower type (19.75%) and 1 the external upper type (0.37%). We were able to complete resection of uncinate by using the probe under the endoscope and expansion of the natural opening of the maxillary sinus in all patients. The patient of the external upper type had orbital complications of paperacea injury. Conclusions： This study typing method to assess the level of uncinate resection and open maxillary sinus difficulty and prevent complications have a certain significance, which is worthy of promotion. The new imaging typing method of the uncinate horizontal segment has a certain guiding significance in assessing the difficulty of uncinate horizontal segment resection, opening the maxillary sinus and preventing of complications. It is worth popularizing clinically.

[Key Words]functional endoscopic sinus surgery; uncinate; typing