原發(fā)性骨彌漫大B細胞淋巴瘤繼發(fā)中樞浸潤1例報告

楊曉燕， 賈榮飛

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科， 上海　200031

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原發(fā)性骨彌漫大B細胞淋巴瘤繼發(fā)中樞浸潤1例報告

楊曉燕， 賈榮飛

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科， 上海200031

[關鍵詞]原發(fā)性骨淋巴瘤; 彌漫性大B細胞淋巴瘤

原發(fā)性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一種罕見的結外淋巴瘤，僅占結外非霍奇金淋巴瘤的4%～5%，約占骨原發(fā)腫瘤的7%[1]。由于該病發(fā)病率低，臨床認識不足，導致該病的早期診斷、規(guī)范化治療及預后評估較為困難。現(xiàn)將我院收治的1例PBL患者的診治過程報告如下。

1病例資料

患者男性，44歲。患者于2010年初出現(xiàn)右側髖部疼痛，呈間歇性鈍痛，并向同側膝部放射，因不影響行走未就診。2010年6月患者自覺右側髖部疼痛加重，伴行走受限，于我院就診。MRI示右側髖臼及坐骨結節(jié)骨破壞并周圍軟組織腫塊形成(圖1A)，提示腫瘤性病變。PET示右側坐骨及恥骨及鄰近軟組織代謝增高[標準攝取值(SUV)31.2]，考慮轉移瘤可能大，少見原發(fā)腫瘤及肉芽腫病變不除外。患者于2010年6月28日行右髖臼病灶活組織檢查，病理檢查示：(右髖臼)惡性腫瘤(3.5 cm×3 cm×1 cm)；免疫組化示：CD45(+)、CD20(+)、CD3(+/-)、CD30(-)、EMA(-)、CD99(+/-)、CD68(+)、CK(-)、Vim(+)、S-100(+)、SMA(-)、Ki-67(+，80%)，見圖1B。活組織檢查提示彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)。遂入住復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院化療科。入院查體：僅發(fā)現(xiàn)右髖關節(jié)活動受限，未發(fā)現(xiàn)腫塊、淺表淋巴結腫大及肝脾腫大。入院后

查血常規(guī)：白細胞6.5×109/L、中性粒細胞4.3×109/L、血紅蛋白(Hb)143 g/L、血小板279×109/L，β2-微球蛋白(β2-MG)2 021.3 μg/L，乳酸脫氫酶(LDH) 236 U/L，血鈣2.23 mmol/L，骨髓檢查相關指標未見異常。診斷：DLBCL Ⅰ期A。2010年7月28日至12月30日行CHOP方案化療8個療程，具體為環(huán)磷酰胺(CTX)1 485 mg d1+多柔比星(ADM)99 mg d1+長春新堿(VCR)2 mg d1+潑尼松100 mg d1～d5(患者因經(jīng)濟原因未行利妥昔單抗治療)。治療后復查MRI，示右側髖臼周圍軟組織腫塊消退(圖1C)。2011年1月24日復查PET/CT，提示無腫瘤活性(圖1D)，療效評價為完全緩解(CR)。2011年3月行右側髖臼及坐骨結節(jié)放療(劑量為3 960 cGY/22Fx)。患者于2011年10月16日無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性失語，10月17日突然出現(xiàn)意識不清、咬破舌頭伴抽搐，意識表達障礙。10月19日腫瘤醫(yī)院腦MRI平掃+增強顯示左側顳葉異常強化灶，結合病史考慮淋巴瘤浸潤。行3程甲氨蝶呤(MTX) 6.0 g，2程甲氨蝶呤(MTX) 6.0 g d1+阿糖胞苷(Ara-C) 4.0 g d2～d3化療。化療后患者癥狀消失，復查評估為部分緩解(PR)，患者拒絕行自體干細胞鞏固治療。2012年2月20日開始給予全顱放療，劑量為40 Gy/20F。之后陸續(xù)出現(xiàn)右腎和左側鎖骨上淋巴結轉移，分別行3程ESHAP方案和1程GDP方案，腫瘤均有所消退。2013年9月患者因腫瘤晚期死亡。

圖1　患者影像及病理學資料

2討論

PBL定義為腫瘤發(fā)生在骨骼；輔助檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤存在于骨骼以外的部位；診斷確立后6個月未發(fā)現(xiàn)骨以外的淋巴瘤病灶；須有明確的病理組織學和免疫組織化學診斷結果。該病可見于各年齡段，其中30歲以上的患者占92%，60歲以上的患者占56%；男性發(fā)病略多，男女比例為(1.2～1.8)∶1[2-4]。

PBL中，DLBCL占大多數(shù)。Ramadan等[5]統(tǒng)計了131例PBL患者，其中79%為DLBCL。Beal等[6]統(tǒng)計了82例患者，其中DLBCL占80%。PBL中，濾泡淋巴瘤、B小淋巴細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤也有報道，霍奇金淋巴瘤、T細胞淋巴瘤則少見[7]。

PBL可累及全身骨骼，但以脊柱、骨盆及長骨最常見[7]。多以局部疼痛、捫及軟組織腫塊起病，少數(shù)可伴有病理性骨折。該病的特點為全身癥狀不明顯，僅1/5左右的患者伴有B癥狀(發(fā)熱、盜汗及體質量下降等)[8]；當以多發(fā)骨損害起病時，罕見以乏力、惡心、嘔吐等非特異性高鈣血癥為首發(fā)癥狀[9-10]。

影像學檢查可以輔助診斷PBL。X線檢查可見不同程度的骨質破壞。陳群林等[11]報道，PBL有浸潤型、溶骨型、囊狀膨脹型及骨膜反應型。CT可見溶骨性及軟組織腫塊。MRI表現(xiàn)不盡相同，有稍低、等或稍高信號。通常認為MRI能更清晰地顯示骨質破壞程度以及軟組織腫塊范圍，能更早發(fā)現(xiàn)骨髓早期改變。骨ECT敏感性較高，可發(fā)現(xiàn)多處病灶，但特異性差。PET/CT對區(qū)別腫瘤殘留和纖維化有明顯優(yōu)勢。PBL的確診仍須依靠病變部位活組織檢檢查的病理學診斷。

目前普遍認為，在化療的基礎上聯(lián)合放療是PBL的主要治療方式。Beal等[6]回顧分析了一組含80% DLBCLⅠ～Ⅱ期PBL患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)放化療聯(lián)合組與單用化療或放療組的總生存期(overall survival,OS)率分別為95%、17%(P=0.013)，認為聯(lián)合化放療的療效明顯優(yōu)于單化療或放療。PBL多為DLBCL，因此化療方案多以CHOP方案為主。利妥昔單抗(簡稱R)在DLBCL的治療中能明顯提高CD20陽性患者的療效和預后，R-CHOP方案被公認為是DLBCL的標準治療方法。Ramadan等[5]的研究中，71 例病理診斷為DLBCL的PBL患者應用CHOP方案，3年無進展生存期(progression-free survival，PFS)為52%；另29例病理診斷為DLBCL的PBL患者應用R-CHOP方案，3年PFS達88%(P=0.005)，說明病理診斷為DLBCL的PBL患者應首選R-CHOP方案化療。多數(shù)學者認為，PBL可化療4～8療程。本例患者起病時雖為Ⅰ期A，經(jīng)CHOP方案化療8個療程并結合放療，PFS僅20個月，較文獻報道略差，考慮可能與一線化療未使用利妥昔單抗有關。放療作為化療后的鞏固治療方案，可以提高腫瘤局部控制率，加強殘留病灶的治療，緩解神經(jīng)壓迫、疼痛等癥狀。放療劑量一般為40～50 Gy，若劑量>50 Gy則易導致放射性骨折并增加化療相關的血液學毒性。對于兒童PBL患者，由于放療影響兒童骨骼生長并可誘發(fā)其他腫瘤，故一般不考慮放療[12]。PBL一般不采用手術治療，手術只限于取病理標本及修復病理性骨折，對脊髓損傷患者可采用手術加化、放療。雙膦酸鹽可以緩解骨痛、減少病理性骨折及治療高鈣血癥。

多數(shù)學者認為PBL患者的預后較好。Jawad等[2]報道，1 500例成人PLB患者的5年OS為58%、10年OS為45%。Beal等[6]報道，101例PBL患者(包括81% Ⅰ、Ⅱ期)的5年OS達88%，其中年齡小(<40歲)、國際預后指數(shù)(IPI)評分低(0～2分)、分期早(Ⅰ～Ⅱ期)及化放療聯(lián)合治療與患者的預后有關[4]。趙靜等[7]認為，無B癥狀、LDH<240 U/L、β2-MG正常者生存期長。Beal等[6]也認為，無B癥狀及LDH正常與良好預后有關。Cai等[4]認為，有無放療和利妥昔單抗的使用與PBL患者的預后有關；DLBCL中，GCB型預后明顯優(yōu)于non-GCB型。但Bhagavathi等[13]未發(fā)現(xiàn)DLBCL中GCB型及non-GCB型與患者預后的關系，可能與樣本量少有關。

本例患者起病時無高危因素，如高齡、IPI評分高、B癥狀、結外病變多、骨髓侵犯等，但接受CHOP方案足療程及局部放療后仍出現(xiàn)腦部轉移。除一線化療未用利妥昔單抗外，存在腫瘤耐藥株以及完全緩解后未進行外周血自體干細胞移植以鞏固療效也可導致治療失敗。

PBL雖然少見，但年齡小、分期早、IPI評分低的患者通過有效治療，常預后較好。因此，有必要進行大樣本的病例分析，確定有效的治療方案，以期達到延長患者生存期的目的。

參考文獻

[1]沈志祥,朱雄增.惡性淋巴瘤[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:875.

[2]Jawad MU, Schneiderbauer MM, Min ES, et al. Primary lymphoma of bone in adult patients[J]. Cancer,2010, 116(4):871-879.

[3]Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone[J]. AJR Am Roentgenol, 1999,173(6):1691-1697.

[4]Cai L, Stauder MC, Zhang YJ, et al. Early-stage primary bone lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network (RCN) Study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(1):284-891.

[5]Ramadan KM,Shenkier T,Sehn LH,et al.A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma:a population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency[J]. Ann Oncol,2007,18(1):129-135.

[6]Beal K,Allen L,Yahalom J,et al.Primary bone lymphoma :treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients[J].Cancer,2006,106(12):2652-2656.

[7]趙靜, 王華慶, 錢正子, 等. 37例原發(fā)骨惡性淋巴瘤的臨床特點及預后因素分析[J]. 中國腫瘤臨床, 2011, 38(18): 1118-1120.

[8]徐韜, 張玉晶, 胡偉漢, 等.原發(fā)骨非霍奇金淋巴瘤26例的特點與治療[J]白血病·淋巴瘤,2009,18(7): 399-406.

[9]Takasaki H,Kanamori H,Takabayashi M,et al. Non-Hodgkin’s lymphoma presenting as multiple bone lesions and hypercalcemia[J].Am J Hematol,2006,81(6):439-442.

[10]陳萍,李炳宗,傅晉翔.以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的彌漫大B細胞淋巴瘤一例報告附文獻復習[J]. 中華血液學雜志,2009,30(12):843-845.

[11]陳群林,林征宇,孫輝紅.原發(fā)性骨淋巴瘤綜合影像學分析[J]. 中國醫(yī)學影像學雜志,2010,18(4):373-376.

[12]Glotzhecker MP,Kersun LS,Choi JK,et al.Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone in children[J].J bone Joint Surg Am,2006,88(3):583-594.

[13]Bhagavathi S,Micale MA,Les K,et al.Primary bone diffuse large B-cell lymphoma:clinicopathologic study of 21 cases and review of literature[J].An J Surg Pathol,2009,33(10):1463-1469.

[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2015-12-11[接受日期]2016-04-18

[作者簡介]楊曉燕，副主任醫(yī)師. E-mail: yang_xiaoyan73@163.com

[中圖分類號]R 733.4

[文獻標志碼]B

Primary diffuse large B cell lymphoma of bone with secondary central infiltration: a case report

YANG Xiao-yan, JIA Rong-fei

Department of Oncology, Central Hospital of Xuhui District, Shanghai200031, China

[Key Words]primary bone lymphoma; diffuse large B-cell lymphoma